Zbog vezikoureteralnog refluksa inficirane mokraće dolazi do ožiljavanja bubrega. Dijagnoza se postavlja u djece s IMS ili obiteljskom povijesti refluksne nefropatije, ili ako prenatalni ultrazvuk pokazuje hidronefroza. Dijagnoza se postavlja mikcijskom cistoureterografijom. Djeca s umjerenim ili ozbiljnim refluksom se liječe s profilaktički antibioticima ili kirurškom korekcijom.
Pregled Tubulointersticijske bolesti
Refluksna nefropatija je vrsta kroničnog tubulointersticijskog nefritisa. Mehanizam ožiljčenja podrazumijeva da je riječ o kroničnom pijelonefritisu. Međutim, refluks je vjerojatno najvažniji faktor, a faktori koji nisu vezani uz povrat urina ili pijelonefritisa (npr prirođene anomalije) mogu doprinijeti razvoju bolesti .
Vezikoureteralni refluks (VUR) ima oko 1% novorođenčadi i 30 do 45% male djece s infekcijama urinarnog trakta praćenim febrilitetom; čest je među djecom s bubrežnim ožiljavanjem i, iz nepoznatih razloga, je manje učestalo među crnom djecom nego bijelcima. Porodična predispozicija je uobičajena. Djeca s masivnim refluksom (do nakapnica uz proširenje uretera) izložena su najvišem riziku ožiljavanja. Za nastanak VUR–a odgovorni su insuficijentni ureterovezikalni zalisci ili mehaničko začepljenje u donjim dijelovima urotrakta.
Refluks podrazumijeva insuficijentne ureterovesikalne valvule ili mehaničku opstrukciju u donjem urinarnom traktu. Mala djeca s kraćim intravezikalnim dijelom uretera su najosjetljivija; normalan rast obično rezultira spontanim prestankom intrarenalnog i vesikoureteralnog refluksa do 5- te godine života. Novonastali ožiljci u djece >5 god. su rijetki, ali mogu nastati nakon akutnog pijelonefritisa.
Simptomi i znaci
Mala djeca imaju malo simptoma pa se dijagnoza često previdi sve do adolescencije, kad se javlja proteinurija, hipertenzija i bubrežna insuficijencija. Dijagnoza
Dijagnoza
Na refluksnu nefropatiju, može se sumnjati prenatalno ili postnatalno. Početno ispitivanje je učinjeno ultrazvukom, a to je vrlo osjetljiva metoda.
Dijagnoza i stadij refluksne nefropatije (prenatalna ili postnatalni prezentacije) definitivno se postavlja mikcijskom cistoureterografijom (MCUG), koja se može pokazati stupanj dilatacije uretera. Radionuklidna cistografija (RNC) također se možu koristiti,ona pruža manje anatomskih detalja nego MCUG ali uključuje manje izlaganje zračenju. Ožiljavanje bubrega se može dokazati radionuklidnom scintigrafijom pomoću tehnecij–99m dimerkaptojantarne kiseline (DMSA) ili IVU, koja ima nešto nižu osjetljivost.
Prenatalna dijagnostika:
Dijagnoza Sumnja se postavlja prenatalno ako se ultrazvuk radi zbog obiteljske anamneze ili drugih razloga, Pokazuje hidronefroza; 10 do 40% takvih bolesnika dijagnosticira se nakon rođenja s VUR.
Postnatalna dijagnostika
Kirurški zahvat također je opcija u slučajevima kada:
-
IMS u dobi ≤ 3 god
-
Febrilna IMS u dobi ≤ 5 god
-
Ponavljanje IMS u djece
-
IMS u muškaraca
-
Snažana obiteljska anamneza, kao što je brat s VUR (sporno)
-
Odraslima (ili djeci > 5 god) s rekurentnim IMS kod kojih ultrazvuk pokazuje ožiljke bubrega ili anatomske abnormalnosti urinarnog trakta.
Laboratorijske abnormalnosti mogu uključivati proteinuriju, gubitak Na, hiperkalemiju, metaboličku acidozu, insuficijenciju bubrega, ili kombinaciju.
Dijagnostika uključuje radionuklidnu cistografiju ili mikcijsku cistoureterografiju. Budući da ti testovi uključuju kateterizaciju (i rizik od infekcija mokraćnog sustava), kao i izlaganje zračenju, indikacija za njihovo uključivanje u obradu može biti sporna. Neki stručnjaci preporučuju MCUG ili RNC samo ako je obiteljska anamneza jaka ili ako postnatalni ultrazvuk pokazuje znatne ili trajne abnormalnosti; Međutim, ultrazvuk bubrega nije dovoljno osjetljiv za detekciju VUR. DMSA skeniranje može biti učinjeno za dojenčad i djecu s IMS kao što je gore navedeno.
U starije djece kod kojih refluks više nije aktivan, MCUG možda neće prikazivati refluks, iako DMSA skeniranje pokazuje ožiljke; cistoskopija može pružiti dokaze o prethodnom refluksu na uretralnom ušću. Dakle, DMSA skeniranje i cistoskopija mogu se učiniti ako se prethodno sumnjalo na refluks, ali nije potvrđeno.
Biopsija bubrega u toj, kasnoj fazi pokazuje KTIN i fokalnu glomerulosklerozu, uzrok blage (1– 1,5 g/dan) do nefrotske proteinurije.
Liječenje
Liječenje refluksne nefropatije temelji se na pretpostavci da smanjenje refluksa i IMS sprječava bubrežno ožiljkavanje. Djeca s vrlo blagim VUR ne zahtijevaju liječenje, ali treba ih pomno pratiti zbog simptoma IMS.
Djeci s umjerenim refluksom obično se daju antibiotici. Međutim, terapija lijekovima predisponira nove epizode akutnog pijelonefritisa, a nije jasno da li su profilaktički antibiotici učinkovitiji od čestih praćenja.
Bolesnicima s teškim refluksom na raspolaganju je antimikrobna profilaksa ili kirurški zahvat, uključujući reimplantiranje uretera ili endoskopsko injiciranje materijala iza uretera kako bi se spriječio refluks (kontrakcija mjehura pri mokrenju komprimira ureter između zida mjehura i primijenjenog materijala). Učestalost novih ožiljaka podjednaka je u djece liječene kirurški ili konzervativno.
Refluks prolazi spontano u oko 80% male djece unutar 5 god.
Ključne poruke
-
Posumnjati na refluksnu nefropatiju kod djece <5 god s IMS ili obiteljskom anamnezom, posebno među dječacima, ili ako pacijenti imaju povišenu temperaturu ili recidiv IMS.
-
Ako se sumnja na refluksnu nefropatiju, učiniti ultrazvuk; ako je abnormalan, razmisliti o MCUG ili, kako bi se smanjila izloženost zračenju, radionuklidnoj cistografiji.
-
Razmotriti profilaktičku primjenu antibiotika i, ako je refluks jako zražen,kirurško liječenje.
-
Konsenzus nedostaje za neke preporuke, kao što je, kada i kako se snima pacijenata za dijagnostiku i kad propisati profilaktičke antibiotike.
-
Refluks prolazi spontano u oko 80% male djece unutar 5 god.