Pemphigus vulgaris je rijetka, potencijalno smrtonosna autoimuna bolest, obilježena intraepidermalnim bulama i opsežnim erozijama na naizgled zdravoj koži i sluznicama. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože uz pretragu direktnom imunofluorescencijom. Liječi se kortikosteroidima i ponekad drugim imunosupresivima.
Bule su mjehuri ispunjeni bistrom tekućinom, čiji je promjer >10 mm.
Pemphigus vulgaris obično pogađa osobe srednje životne dobi, muškarce i žene u jednakom omjeru. Nekoliko je slučajeva opisano i u djece. Jedna varijanta pemfigusa, paraneoplastični pemfigus, može se pojaviti u bolesnika koji imaju maligne ili benigne tumore, najčešće non-Hodgkin limfom.
Pemphigus vulgaris karakteriziran je IgG autoprotutijelima usmjerenima protiv kadherina ovisnih o kalciju- dezmogleina 3 i ponekad dezmogleina 1 (1). Paraneoplastični pemfigus ima autoprotutijela usmjerena protiv ovih dezmogleinskih antigena kao i drugih (npr. envoplakin, peiplakin, desmoplakin 1 i 2, BP-Ag 1). Ovi transmembranski glikoproteini utječu na međusobnu adheziju stanica i signalizaciju među epidermalnim stanicama. Akantoliza (gubitak međustanične adhezije s posljedičnim stvaranjem epidermalnog mjehura) rezultira izravnom inhibicijom funkcije dezmoglina vezanjem autoprotutijela ili autoprotutijelima induciranom staničnom signalizacijom koja rezultira narušavanjem adhezije među stanicama. Ova se protutijela tijekom aktivne bolesti nalaze i u serumu i u koži bolesnika. Bilo koji dio stratificiranog rožnatog epitela može biti zahvaćen, uključujući sluznice (vidi sliku Razine cijepanja kože kod pemfigusa i buloznog pemfigoida).
Razine cijepanja kože kod pemfigusa i buloznog pemfigoida
|
Mjehuri kod pemfigusa foliaceusa nastaju u površinskim slojevima epidermisa. Mjehuri kod vulgarnog pemfigusa mogu se formirati na bilo kojoj epidermalnoj razini, ali obično nastaju u donjim dijelovima epidermisa. Mjehuri kod buloznog pemfigoida nastaju subepidermalno (lamina lucida zone bazalne membrane). Na ovoj je slici zona bazalne membrane neproporcionalno uvećana kako bi se prikazali njeni slojevi.
|
Pemfigus (vulgaris, foliaceus ili oboje) može koegzistirati s određenim poremećajima središnjeg živčanog sustava (SŽS), osobito demencijom, epilepsijom i Parkinsonovom bolešću. Dezmoglein 1 je prisutan u neuronima SŽS (i u svim epitelnim stanicama), te upućuje na imunološku križnu reakciju između izoformi SŽS i epitela.
Literatura
-
1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission. Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi vulgarnog pemfigusa
Mlohavi mjehuri, koji su primarne lezije pemfigusa vulgarisa, uzrokuju rasprostranjene i bolne erozije kože, oralne sluznice i drugih sluznica. Oko polovice bolesnika ima samo oralne erozije, koje uglavnom pucaju i zaostaju kronične, bolne lezije kroz određeno vremensko razdoblje. Često se oralne lezije javljaju prije kožnih manifestacija. Disfagija i slabi unos hrane su česti zbog lezija koje mogu zahvatiti gornji dio jednjaka. Kožne bule tipično nastaju na naizgled normalnoj koži, pucaju i ostavljaju erozije s krustama. Svrbež kože obično izostaje. Erozije se često inficiraju. Ako su zahvaćeni veliki dijelovi tijela, gubitak tekućine i elektrolita može biti velik.
Rijetka varijanta nazvana pemphigus vegetans javlja se primarno u intertriginoznim područjima i oralnoj sluznici s vegetirajućim plakovima nalik na cvjetaču.
Kliničke manifestacije vulgarnog pemfigusaPemphigus vulgaris
Ova slika prikazuje generalizirane mlohave, rupturirane bule s okolnim eritemom karakterističnim za pemfigus vulgaris.
Image courtesy of Daniel M. Peraza, MD.
Pemphigus vulgaris (mlohave bule)
Primarne lezije kod vulgarnog pemfigusa su mlohave bule.
Sliku ustupio Thomas Habif, MD.
Pemphigus vulgaris (ljuštenje i erozije)
U vulgarnom pemfigusu su česte bolne erozije na koži i sluznicama.
Sliku ustupio Thomas Habif, MD.
Pemphigus vulgaris (oralna sluznica)
Lezije pemfigusa tipično se prvo pojavljuju u ustima, gdje rupturiraju te zaostaju kronične bolne erozije varijabolnog trajanja. Oralne lezije mogu prethoditi promjenama na koži.
Sliku ustupio Thomas Habif, MD.
Pemphigus vulgaris
Ova slika prikazuje erozije i vegetirajuće plakove u aksili koji su posljedica pemphigusa vegetansa.
Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.
Dijagnoza
Dijagnoza vulgarnog pemfigusa
Na pemfigus vulgaris treba posumnjati u bolesnika s neobjašnjivim kroničnim ulceracijama sluznice, osobito ako imaju i bulozne kožne lezije. Ovu bolest treba razlikovati od drugih bolesti koje uzrokuju kronične ulceracije u usnoj šupljini te od drugih buloznih dermatoza (npr. pemphigus foliaceus, bulozni pemfigoid, pemfigoid sluznica, medikamentozni egzantemi, toksična epidermalna nekroliza, erythema multiforme, dermatitis herpetiformis, bulozni kontaktni dermatitis).
Dva klinička nalaza, od kojih oba odražavaju manjak kohezije među epidermalnim stanicama, i koji su oba specifični za vulgarni pemphigus, jesu:
Nikolsky znak: gornjii slojevi epidermisa pomiču se prema lateralno uz blagi pritisak ili trljanje okolne nezahvaćene kože u blizini bula.
Asboe-Hansen znak: blagi pritisak na netaknutu bulu uzrokuje širenje tekućine dalje od mjesta pritiska i ispod okolne kože.
Dijagnoza vulgarnog pemfigusa potvrđuje se biopsijom lezija i okolne (perilezionalne) normalne kože. Imunofluorescencija pokazuje IgG autoprotutijela protiv stanične površine keratinocita. Serumska autoprotutijela na transmembranske glikoproteine dezmoglein 1 i dezmoglein 3 mogu se identificirati putem direktne imunofluorescencije, indirektne imunofluorescencije i imunoenzimskom analizom (ELISA).
Prognoza
Prognoza vulgarnog pemfigusa
Bez sustavnog liječenja kortikosteroidima, pemfigus vulgaris je često letalan, obično u roku od 5 godina od početka bolesti. Sustavna kortikosteroidna i imunosupresivna terapija poboljšala je prognozu, ali smrt još uvijek može biti posljedica komplikacija liječenja.
Liječenje
Liječenje vulgarnog pemfigusa
Preporučuje se pregled i mišljenje dermatologa koji ima iskustva s liječenjem ove bolesti. U početku je hospitalizacija potrebna svima, osim u najdiskretnijim kliničkim slikama. Čišćenje i zamatanje otvorenih kožnih promjena je slično onome kod opeklina koje nisu zahvatile cijelu debljinu kože (npr. izolacija, prekrivanje hidrokoloidnim oblozima ili oblozima sa srebrovim sulfadiazinom).
Liječenje pemfigus vulgarisa je usmjereno na smanjivanje stvaranja patogenih autoprotutijela. Temelj terapije su sistemski kortikostroidi. Neki bolesnici s malobrojnim promjenama mogu odgovoriti na oralno primijenjen prednizon u dozi od 20–30 mg 1×/dan, no većini je potrebna inicijalna doza od 1 mg/kg/ jednom na dan. Neki kliničari započinju s još većim dozama, što može malo ubrzati početni odgovor, no čini se kako ne utječe na ishod. Ako se nove lezije i dalje pojavljuje nakon 5 do 7 dana, može se razmotriti IV pulsna terapija metilprednizolonom 1 g 1x / dnevno.
Kad se tijekom 7–10 dana ne pojavi ni jedna nova promjena, dozu kortikosteroida treba smanjivati svaki mjesec za ~10 mg/dan (smanjivati sporije kad se dođe do 20 mg/dan). Ako dođe do recidiva, potrebno je vratiti se na početnu dozu. Ako je stanje bolesnika stabilno nakon godinu dana, može se pokušati prekinuti liječenje, ali se bolesnik mora pažljivo nadzirati.
Imunosupresivi kao što su rituksimab (1), metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, zlato, mikofenolat mofetil i ciklosporin mogu smanjiti potrebu za kortikosteroidima i time umanjiti neželjene učinke dugotrajne primjene kortikosteroida. Rituksimab u kombinaciji sa sistemskim kortikosteroidima je alternativni lijek prve linije (2). Plazmafereza i visoke doze intravenskih imunoglobulina s ciljem smanjivanja titra protutijela pokazali su se učinkovitima.
Literatura
1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65 (5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
2. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
Ključne točke
Oko polovice bolesnika s vulgarnim pemfigusom imaju samo zahvaćenost oralne sluznice.
Koristite Nikolsky i Asboe-Hansen znakove kako bi klinički razlikovati pemfigus vulgaris od drugih buloznih dermatoza.
Potvrdite dijagnozu imunofluorescencencijom.
Liječite bolest sistemskim kortikosteroidima, sa ili bez drugih imunosupresiva (lijekovi, IV imunoglobulin ili plazmafereza).