Pemphigus vulgaris je rijetka, potencijalno smrtonosna autoimuna bolest, obilježena intraepidermalnim bulama i opsežnim erozijama na naizgled zdravoj koži i sluznicama. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože uz pretragu direktnom imunofluorescencijom. Liječi se kortikosteroidima i ponekad, imunosupresivima.
Bule su mjehuri ispunjeni bistrom tekućinom, čiji je promjer >10 mm.
Pemphigus vulgaris obično pogađa osobe srednje životne dobi, muškarce i žene u jednakom omjeru. Nekoliko je slučajeva opisano i u djece. Jedna varijanta pemphigusa, paraneoplastični pemfigus, može se pojaviti kod pacijenata koji imaju maligne ili benigne tumore, najčešće non-Hodgkin limfom.
Pemfigus vulgaris karakteriziraju depoziti IgG antitijela usmjerenih protiv kalcij ovisnih kadherina dezmogleina 1 i dezmogleina 3. Ovi transmembranski glikoproteini utječu na adheziju stanice prema stanici i signalizaciju među epidermalnim stanicama. Akantoliza (gubitak međustanične adhezije s posljedičnim stvaranjem epidermalnog mjehura) rezultira ili izravnom inhibicijom funkcije dezmoglina vezanjem autoantitijela ili autoantijelima induciranom staničnom signalizacijom koja rezultira narušavanjem adhezije među stanicama. Ova se protutijela tijekom aktivne bolesti nalaze i u serumu i u koži bolesnika. Može biti zahvaćen svaki dio tijela prekriven mnogoslojnim pločastim epitelom, uključujući i sluznice.
Simptomi i znakovi
Mjehuri fluktuirajuće slobodne površine, koji su primarne lezije pemfigus vulgarisa, uzrokuju širenje i bolnost kože, oralne i druge sluzničke erozije. Oko polovice pacijenata ima samo oralne erozije, koje uglavnom pucaju i zaostaju kao kronične, bolne lezije kroz određeno vremensko razdoblje. Često se oralne lezije javljaju prije kožnih manifestacija. Disfagija i slabi oralni unos hrane su česti zbog lezija koje mogu zahvatiti gornji dio jednjaka. Kožne bule tipično nastaju iz kože normalnog izgleda, pucaju i ostavljaju oštećenu površinu kože i kruste. Svrbež kože obično izostaje. Otvorene kožne promjene se često inficiraju. Ako su zahvaćeni veliki dijelovi tijela, gubitak tekućine i elektrolita može biti velik.
Kliničke manifestacije Pemphigus vulgarisa
Dijagnoza
Na pemfigus vulgaris treba posumnjati u bolesnika s neobjašnjivim kroničnim ulceracijama sluznice, osobito ako imaju i bulozne kožne lezije. Treba ga razlikovati od drugih kroničnih poremećaja koji izazivaju ulceracije u usnoj šupljini i od drugih buloznih dermatoza (npr. pemphigus foliaceusa, buloznog pemfigoida, mukoznog membranoznog [ožiljkavajućeg] pemfigoida, osipa izazvanog lijekovima, toksične epidermalne nekrolize, erythema multiforme, herpetiformnog dermatitisa, buloznog kontaktnog dermatitisa).
Dva klinička nalaza, od kojih oba odražavaju manjak kohezije među epidermalnim stanicama, i koji su oba specifični za vulgarni pemphigus, jesu:
Nikolsky znak: gornjih slojeva epidermisa pomiču se prema lateralno uz blagi pritisak ili trljanje okolne nezahvaćene kože u blizini bula.
Asboe-Hansen znak: Blagi pritisak na netaknutu bulu uzrokuje širenje tekućine dalje od mjesta pritiska i ispod okolne kože.
Dijagnoza pemfigus vulgarisa potvrđuje se biopsijom lezija i okolne (perilezionalne) normalne kože. Imunofluorescencija pokazuje IgG antitijela protiv stanične površine keratinocita. Serumska autoantitijela na dezmogleine 1 i dezmogleine 3 transmembranskih glikoproteina se mogu identificirati putem izravne imunofluorescencije, indirektne imunofluorescencije i imunoenzimskom analizom (ELISA).
Prognoza
Bez sustavnog liječenja kortikosteroidima, pemfigus vulgaris je često letalan, obično u roku od 5 godina od početka bolesti. Sustavna kortikosteroidna i imunosupresivna terapija poboljšala je prognozu, ali smrt još uvijek može biti posljedica komplikacija liječenja.
Liječenje
Preporučuje se pregled i mišljenje dermatologa koji ima iskustva s liječenjem ove bolesti. U početku je hospitalizacija potrebna svima, osim u najdiskretnijim kliničkim slikama. Čišćenje i zamatanje otvorenih kožnih promjena je slično onome kod opeklina koje nisu zahvatile cijelu debljinu kože (npr. izolacija, prekrivanje hidrokoloidnim zavojima ili zavojima srebrovog sulfadiazina).
Liječenje pemfigus vulgarisa je usmjereno na smanjivanje proizvodnje patogenih autoantitijela. Temelj terapije su sistemski kortikostroidi. Neki bolesnici s malobrojnim promjenama mogu odgovoriti na oralno primijenjen prednizon u dozi od 20–30 mg 1×/dan, no većini je na početku potrebna IV primjena prednizolona u dozi od 1 mg/kg/ jednom/dan. Neki kliničari započinju s puno većim dozama, što može malo ubrzati početni odgovor, no čini se kako ne utječe na ishod. Ako nove lezije i dalje pojavljuje nakon 5 do 7 dana, IV pulsna terapija metilprednizolonom 1 g 1x / dnevno mogu se uzeti u obzir.
Imunosupresivi poput rituksimaba, metotreksata, ciklofosfamida, azatioprina, soli zlata, mikofenolat mofetila ili ciklosporina mogu smanjiti potrebu za kortikosteroidima i tako umanjiti učinke dugotrajnog liječenja kortikosteroidima. Učinkovitom se također pokazala plazmafereza jer snižava titar protutijela.
Kad se tijekom 7–10 dana ne pojavi ni jedna nova promjena, dozu kortikosteroida treba smanjivati svaki mjesec za ~10 mg/dan (smanjivati sporije kad se dođe do 20 mg/dan). Ako dođe do recidiva, potrebno je vratiti se na početnu dozu. Ako se stanje bolesnika ustalilo nakon godinu dana, može se pokušati prekinuti liječenje, ali ga se mora pažljivo nadzirati.
Literatura
1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65 (5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033.
Ključne točke
Oko polovice pacijenata s pemfigus vulgarisom pokazuju samo zahvaćenost oralne sluznice.
Koristite Nikolsky i Asboe-Hansen znakove kako bi klinički razlikovati pemfigus vulgaris od drugih buloznih dermatoza.
Potvrdite dijagnozu imunofluorescencencijom.
Liječite bolest sistemskim kortikosteroidima, s ili bez drugih vrsta imunosupresivne terapije (lijekovi, IV imunoglobulin ili plazmafereza).