Dekubitalni vrijedovi su područja nekroze i ulceracije na kojima je tkivo pritisnuto između koštanih izbočenja i tvrdih površina. Oni su uzrokovani mehaničkim pritiskom u kombinaciji s trenjem, silama smicanja i vlagom. Čimbenici rizika su starost, oslabljena cirkulacija i prokrvljenost tkiva, imobilizacija, pothranjenost, smanjena osjetljivost i inkontinencija. Izraženost je u rasponu od eritema kože do gubitka cijele debljine kože s opsežnom nekrozom mekog tkiva. Dijagnoza se postavlja klinički. Prognoza je izvrsna u ranom stadiju vrijedova; zapušteni i kasniji stupnjevi vrijedova predstavljaju rizik od ozbiljne infekcije i teško cijele. Liječenje uključuje smanjenje pritiska, izbjegavanje trenja i prianjajućih sila i lokalnu njegu. Ponekad je potrebno presađivanje kože ili miokutanih režnjeva radi poticanja cijeljenja.
Između 1993. i 2006. godine, broj hospitaliziranih pacijenata s dekubitusom povećan je za > 75%, porast hospitalizacije od 5 puta u ukupnom poretku. Stopa porasta najviša je bila u bolesnika koji su razvili dekubitus tijekom boravka u bolnici. Danas se procjenjuje 1,3 do 3 milijuna pacijenata u SAD-u imaju DV, što je rezultiralo značajnim financijski teretom za pacijente i zdravstvene ustanove.
Etiologija
Faktori rizika za dekubitus uključuju sljedeće:
Nekoliko skala (vidi sliku i vidi tablicu) se razvijeno kako bi bilo moguće predvidjeti rizik. Iako se upotreba tih skala smatra standardnom skrbi, nije se pokazalo učinkovitim u slučaju manjih DV u odnosu na vještu kliničku procjenu. Dakle, preporučuje se korištenje skala procjene rizika uz kvalitetnu kliničku procjenu.
Bradenova skala za procjenu opasnosti od dekubitalnih vrijedova.
|
Pacijent se ocjenjuje u 6 kategorija: osjetna percepcija, vlažnost, aktivnost, pokretljivost, uhranjenost te trenje i prianjanje. Rizik nastanka dekubitalnih vrijedova povećava se kako rezultat opada: 15-16 = blagi rizik; 12-14 = umjeren rizik; < 12 = ozbiljan rizik. Prilagođeno iz Braden B, Bergstrom N: Dekubitusi kod odraslih: Predviđanje i prevencija. Clinical Practice Guideline, no. 3, str 14-17, svibanj 1992. US Department of Health and Human Services.
|
Norton skala za predviđanje rizika nastanka dekubitalnog vrijeda *
|
Kriterij
|
Cilj
|
|
* Izračunato kao zbroj bodova u svih 5 područja. Rezultat < 14 ukazuje na visok rizik od razvoja dekubitusa.
Prilagođeno iz Norton, D: Izračun rizika: Osvrt na Norton ljestvicu. Decubitus 2:24, 1989.
|
|
Fizičko stanje
|
4 = dobro
3 = osrednje
2 = loše
1 = vrlo loše
|
|
Mentalno stanje
|
4 = pri svijesti
3 = bezvoljan
2 = smeten
1 = stupor (ukočenost)
|
|
Aktivnost
|
4 = hoda sam
3 = hoda uz pomoć
2 = kreće se u kolicima
1 = stalno u krevetu
|
|
Mobilnost
|
4 = potpuna
3 = blago ograničena
2 = jako ograničena
1 = nepokretan
|
|
Inkontinencija
|
4 = nije prisutna
3 = povremeno
2 = često urin
1 = urin i stolica
|
Patofiziologija
Glavni čimbenici koji doprinose DV su
-
Tlak: Kad su meka tkiva pritisnuta između koštanih izbočina i kontaktnih površina, mikrovaskularna okluzija javlja se s tkivnom ishemijom i hipoksijom; ako kompresija ne popušta DV se može razviti unutar 3 do 4 sata. To se najčešće događa u području sakruma, zdjelične kosti, trohantera, maleola i peta, ali DV se može razviti bilo gdje.
-
Trenje: Trenje (trljanjem o odjeću ili posteljinu) može pomoći okidač razvoja vrijeda kože uzrokujući lokalne erozije i prekide u epidermisu i površinskom dermisu.
-
Sile savijanja: sile smicanja (npr. kada pacijent se nalazi na nagibu), stres i oštećenja okolnog tkiva uzrokovane snagom mišića i potkožnog tkiva koji su povučeni od strane gravitacije da se suprotstave površnim tkivima koja su ostala u kontaktu s vanjskim površinama. Sile savijanja doprinose razvoju DV, ali nisu izravni uzroci.
-
Vlaga: Vlaga (npr. znojenje, inkontinencija) dovodi do odumiranja tkiva i maceracije, koji može inicirati ili pogoršati dekubitalni vrijed.
Budući da je mišić osjetljiviji na ishemiju s kompresijom u odnosu na kožu, mišićna ishemija i nekroza mogu temelj razvoja DV uslijed dulje kompresije.
Simptomi i znakovi
DV u bilo kojem stadiju mogu biti bolni ili svrbiti, ali ih bolesnici sa smanjenom sviješću ne moraju opaziti.
Procjena stadija
Postoji nekoliko sustava za određivanje stadija bolesti; Najčešće korišteni sustav, razvijen od strane National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), klasificira vrijedove prema dubini oštećenja mekog tkiva.
Stadij I procjenjuje DV kao eritem koji ne blijedi, obično preko koštanih neravnina. Promjene boje možda neće biti vidljive kod tamno pigmentirane kože. Lezija može također biti toplija, hladnija, čvršća, mekša, ili osjetljivija u odnosu na susjedna tkiva. U ovom stadiju zapravo vrijeda nema (defekt kože u dermisu). Međutim, ako se razvoj simptoma ne zaustavi, razvit će se vrijed.
Stadij II DV očituje se kao gubitak epidermisa (erozija), s ili bez prave ulceracije (defekt iznad razine epidermisa), potkožno tkivo nije zahvaćeno. Ulkus je plići s ružičastom do crvenom bazom. Stadij II uključuje netaknute ili djelomično probušene mjehure kao posljedica izloženosti pritisku. (NOTE: Uzroci erozije, ulceracije ili mjehura koji nisu vezani za pritisak, poput rana uzrokovanih smicanjem kože, opeklina, maceracija i ekskorijacija, isključeni su iz stadija II).
Stadij III DV očituje se kao potpuni gubitak debljine bez izlaganja podležećeg mišića ili kostiju.
Stadij IV DV očituje se kao potpuni gubitak debljine uz izlaganje podležeće kosti, tetive ili mišića.
UDV koje nije moguće odrediti su oni DV prekriveni krhotinama ili esharima, koji ne dopušta procjenu dubine. Stabilne, nefluktuirajuće lezije na peti sa suhim eshara nikada ne bi trebale biti uklonjene radi procjene stadija.
Sumnja na ozljedu dubokog tkiva novija je kategorija nalaza koji upućuju oštećenja podležećeg tkiva kao posljedica pritiska i / ili sila smicanja. Nalazi su ljubičaste do kestenjasto smeđa područja neoštećene kože i krvlju ispunjene vezikule ili bule (mjehuri). Područje se može činiti čvršće, razmekšalo, toplije ili hladnije u odnosu na okolno tkivo.
Klinička slika DV ne počinje uvijek kao stadij I uz napredak prema višim stupnjevima. Ponekad je prvi znak duboki, nekrotični vrijed stadija III ili IV. Kad se DV razvije brzo, potkožno tkivo može postati nekrotično prije nego što se epidermis oljušti. Dakle, mala ulceracija može u stvari predstavljati veliku potkožnog nekrozu i oštećenje.
Komplikacije
DV-i su rezervoar za bolnički-stečene antibiotik-otporne organizme. Velik broj bakterija unutar rane može ometati zarastanje tkiva. Ako zacjeljivanje rana kasni, unatoč ispravnom liječenju, treba uzeti u obzir podležeći osteomijelitis (prisutan u do 32% bolesnika) ili vrlo rijetki karcinom skvamoznih stanica u želucu (Marjolin ulkus) . Druge komplikacije DV koji ne zacjeljuje su stvaranje sinusa, koji mogu biti površni ili povezivati vrijed sa susjednim dubljim strukturama (npr. crijevima kod sakralnih vrijedova), celulitis i kalcifikacija tkiva. Sustavne ili metastatske infektivne komplikacije mogu uključivati bakterijemije, meningitis i endokarditis.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
Nutritivna procjena
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Vrijedovi izazvani arterijskom i venskom insuficijencijom ili dijabetička neuropatija mogu imitirati DV, osobito na donjim ekstremitetima, koja se može pogoršavati djelovanjem istih sila koje pogoršavaju DV.
Dubinu i veličinu DV ponekad može biti teško odrediti. Redovita procjena na temelju skale i fotografska dokumentacija rana neophodni su za praćenje progresije ulkusa ili liječenje. Mnoge su skale zacjeljivanja na raspolaganju. Skala zacjeljivanja dekubitalnih vrijedova (PUSH), zamišljena kao pratilac na NPUAP bodovnoj skali, je usvojena od strane mnogih institucija.
Rutinska bakteriološka kultura rana se ne preporučuje jer su svi DV jako kolonizirani bakterijama.
Nutritivna procjena preporučuje se u bolesnika s DV, posebno onih u stadiju III ili IV DV. Preporučeni testovi uključuju hematokrit, transferin, prealbumin, albumin i ukupne CD4 + limfocite. Pothranjenost zahtijeva daljnju procjenu i liječenje.
Vrijedovi koji ne cijele mogu biti posljedica neadekvatnog liječenja, ali treba razmišljati i o mogućim komplikacijama. Bol, crvenilo okolne kože, eksudat ili neugodan miris ukazuju na podležeću infekciju. Vrućica i leukocitoza bi trebale pobuditi sumnju na celulitis, bakterijemiju ili podležeći osteomijelitis. Ako se sumnja na osteomijelitis, preporučuje se učiniti KKS, hemokulturu i SE ili C-reaktivni protein. Osteomijelitis se potvrđuje biopsijom i kulturom koštane mase, ali to nije uvijek izvedivo. Slikovne pretrage pokazuju dobru osjetljivost i specifičnost. MR je osjetljiva, ali nije specifična i može pomoći definirati opseg širenja DV. MR s gadolinijem može pomoći identificirati isušivanje ili komunikaciju sinusima.
Prognoza
Prognoza DV u ranom stadiju je uz pravovremeno liječenje izvrsna, premda zacjeljivanje obično traje tjednima. Nakon 6 mjeseci liječenja, > 70% slučajeva u stadiju II, 50% u stadiju III, odnosno 30% u stadiju IV DV dolazi do remisije. DV se često razvijaju kod pacijenata koji primaju suboptimalnu skrb i / ili imaju značajne poremećaje koji umanjuju zacjeljivanje rana (npr. dijabetes, pothranjenost, bolest perifernih arterija). Ako se briga i liječenje ulceracije ne može poboljšati, dugoročni ishod je loš, čak i ako se postigne kratkotrajno zacjeljivanje rane.
Liječenje
(Vidi također American College of Physcians' guidelines for preventing and treating pressure ulcers.)
Smanjenje pritiska
Smanjenje pritiska se postiže promjenom položaja, pomoćnim zaštitnim sredstvima i korištenjem potpornih površina.
Najvažnije je često mijenjanje položaja. Potrebno je koristiti pisani plan s podacima o smjeru promjene položaja pacijenta. Bolesniku koji je trajno u krevetu treba promijeniti položaj najmanje svake 2 sata i trebao bi biti postavljen pod kutom od 30 ° u odnosu na madrac kada je DV na toj strani (bočni dekubitus) kako bi se izbjegao izravni pritisak trohantera. Podizanje uzglavlja treba biti minimalno kako bi se izbjeglo učinke sile smicanja. Prilikom promjene položaja, potrebno je koristiti uređaje za podizanje bolesnika (npr. Stryker frame) ili posteljinu, umjesto povlačenja samog pacijenta kako bi se izbjeglo nepotrebno trenje. Pacijentima koji su u kolicima treba promijeniti položaj svakih sat vremena i poticati na samostalnu promjenu položaja svakih 15 min.
Zaštitna sredstva kao što su jastuci i spužve mogu biti smješteni između koljena, gležnjeva i ispod peta, kada su pacijenti u ležećem položaju ili na boku. U bolesnika imobiliziranih zbog prijeloma se u sadrenom zavoju mogu izrezati prozori na mjestima pritiska. Bolesnici koji mogu sjediti u kolicima trebaju imati mekane jastuke.
Kod bolesnika koji su trajno u krevetu moguće je postaviti potporne podloge kako bi se smanjio pritisak. Često se kombiniraju s drugim mjerama, prilikom liječenja DV.
Potporne podloge su podijeljene ovisno o potrebi za električnom energijom prilikom rada. Statičke podloge ne zahtijevaju električnu energiju, dok dinamičke podloge zahtijevaju. Iako se obično preporučuje korištenje dinamičkih podloga kod teških DV, ne postoji znanstveni dokaz o prednosti dinamičkih u odnosu na statičke podloge.
Statičke podloge, za koje ne treba dovod struje su madraci od zraka, pjene, gela i vode. Staromodni madraci ne pružaju nikakvu prednost. Općenito, statičke podloge podupiru tijelo te smanjuju pritisak i prianjajuće sile; Statičke površine tradicionalno se koriste za prevenciju DV ili stadij I.
Dinamičke površine obuhvaćaju sljedeće: madrace s izmjenjujućim zrakom, mekane madrace (slabije napuhnute), madrace s tekućim zrakom. Madraci s izmjenjujućim zrakom imaju odjeljke koji se izmjenično napuhuju i ispuhuju pomoću pumpe, prenoseći tako potporu s jednog mjesta na drugo. Mekani (s malim gubitkom zraka) zračni madraci su veliki zračni jastuci koji se trajno napuhuju zrakom, a struja zraka ima isušujući učinak na tkiva. Ovi posebni madraci su indicirani u bolesnika s vrijedovima stadija I koji pokazuju hiperemiju na statičnim površinama i u bolesnika s vrijedovima stadija III ili IV. Madraci s tekućim zrakom (s velikim gubitkom zraka) sadrže silikonom obložene kuglice koje se otope kad se zrak upuhuje kroz krevet. Njihove prednosti su smanjenje vlage na površinama i hlađenje. Oni su indicirani u bolesnika s nezacjeljujućim vrijedovima u stadiju III i IV ili brojnim vrijedovima po trupu (vidi tablicu).
Mogućnosti potpornih površina
|
Statičke
|
Dinamičke
|
|
|
Standardni bolnički madrac
|
Pjena
|
Statički flotirajući (zračni ili vodeni)
|
Izmjenjujući zrak
|
Mali gubitak zraka
|
S tekućim zrakom (s velikim gubitkom zraka)
|
|
Prilagođeno iz Bergstrom N et al: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer Treatment (Quick Reference Guideline Number 15). AHCPR Publication No. 95-0653, prosinac 1994.
|
|
Povećanje potpornog područja
|
Ne
|
Da
|
Da
|
Da
|
Da
|
Da
|
|
Smanjenje pritiska
|
Ne
|
Da
|
Da
|
Da
|
Da
|
Da
|
|
Smanjenje prijanjanja
|
Ne
|
Ne
|
Da
|
Da
|
Nepoznati
|
Da
|
|
Smanjenje topline
|
Ne
|
Ne
|
Ne
|
Ne
|
Da
|
Da
|
|
Malo zadržavanje vlage
|
Ne
|
Ne
|
Ne
|
Ne
|
Da
|
Da
|
|
Cijena
|
Niska
|
Niska
|
Niska
|
Umjerena
|
Visoka
|
Visoka
|
Izravna njega vrijeda
Odgovarajuća njega vrijeda uključuje čišćenje, debridman (odstranjenje nekrotičnog tkiva) i postavljanje obloga.
Čišćenje treba učiniti na početku te pri svakom previjanju; Normalna fiziološka otopina obično je najbolji izbor. Čišćenje često uključuje ispiranje pod tlakom koje je dovoljno za uklanjanje bakterija bez traumatiziranja tkiva; može se koristiti štrcaljka, pritiskanje plastične boce ili električne sustave pod tlakom. Ispiranje pod mlazom može pomoći i u uklanjanju nekrotičnog tkiva (debridman). Također se može rabiti štrcaljka od 35 ml i IV kateter broj 18. Ispiranje se provodi sve dok više ne dolazi do odvajanja nekrotičnog detritusa. Antiseptici (jod, vodikov peroksid) i antiseptici za ispiranje mogu uništiti zdravo granulacijsko tkivo, stoga ih treba izbjegavati.
Za odstranjenje nekrotičnog tkiva je nužna nekrektomija (debridman). Nekrotično tkivo služi kao medij za rast bakterija i blokira normalno zacjeljivanje rana. Metode uključuju:
-
Mehanički debridman: Ova metoda uključuje hidroterapiju (whirpool kupke) i najčešće wet-to-dry obloge. Čišćenjem rane ispiranjem pod mlazom moguće je ostvariti mehanički debridman. Mehaničkim debridmanom uklanja se nekrotično tkivo na površini rane i metoda je koja se koristi kod rana s vrlo mekim eksudatom. Wet-to-dry obloga se mora koristiti s oprezom, jer učestalo mijenjanje bolno i može odstraniti podležeće zdravo granulacijsko tkivo.
-
Oštri (kirurški) debridman: Ova metoda uključuje korištenje sterilnog skalpela ili škara za uklanjanje eshara i debelog sloja nekroze. Umjereno veliki eshar ili umjereno velika količina tkiva se može odstraniti uz krevet bolesnika, no opsežna ili duboka područja (npr. u slučaju podležeće kosti, tetive ili zgloba) treba odstraniti u operacijskoj dvorani. Oštri debridman treba hitno učiniti kod uznapredovalog celulitisa ili lezije za koju se sumnja da uzrokuje sepsu.
-
Autolitički debridement: Sintetske okluzivne (hidrokoloidi / hidrogelovi) ili polu-propusne (transparentni film) obloge se upotrebljavaju za poticanje razgradnje mrtvih tkiva enzimima koji su već uobičajeno prisutni u rani. Autolitički debridman može se koristiti za manje rane s malo eksudata. Ova metoda ne smije se koristiti ako se sumnja na infekciju rane.
-
Enzimski debridman: Ova tehnika (koristeći kolagenazu, papain, fibrinolizin, deoksiribonukleazu ili streptokinazu / streptodornazu) može se upotrijebiti kod pacijenata s blagim fibroznim ili nekrotičnim tkivom unutar vrijeda. Također se može koristiti za bolesnike čiji njegovatelji nisu obučeni za provođenje mehaničkog debridmana ili za pacijente koji ne mogu tolerirati operaciju. Ova je tehnika je najučinkovitija nakon križnog zarezivanja rane skalpelom kako bi se poboljšalo prodiranje.
-
Biokirurgija: Terapija medicinskim crvima korisna je za selektivno uklanjanje mrtvog nekrotičnog tkiva. Ova metoda je vrlo korisna u bolesnika s izloženom kosti, tetivama i zglobovima unutar rane gdje je kontraindiciran oštri debridman.
Obloge
su korisne za zaštitu rana i olakšavaju proces ozdravljenja (vidi tablicu).
Obloge se mogu rabiti kod vrijedova stadija I koji su izloženi trenju ili inkontinenciji i kod svih drugih vrijedova (vidi tablicu).
U stadiju I kod povećanog trenja, prozirne folije su dovoljne. Za DV s minimalnom količinom eksudata, koriste se transparentni filmovi ili hidrogelovi, koji su umreženi polimernim oblogama dolaze u listovima ili u obliku gela, s ciljem zaštite rana od infekcija i stvaranjem vlažnog okruženja. Prozirne folije ili hidrogelove treba mijenjati svakih 3 do 7 dana.
Hidrokoloidi, koji kombiniraju želatinu, pektin i karboksimetilcelulozu u obliku pločica i prašaka, opravdani su kod DV sa malo do umjereno eksudata i moraju se mijenjati svaka 3 dana.
Alginati (polisaharidni derivati morskih trava koji sadrže algininsku kiselinu) u obliku kompresa, traka i vrpca (AlgiSite, Sorbsan, Curasorb), su indicirani kod obilnog eksudata i za nadzor krvarenja nakon kirurške nekrektomije. Alginati mogu biti postavljeni do 7 dana, ali ih se mora mijenjati i ranije ako postanu zasićeni.
Oblozi od pjene mogu se koristiti u ranama s različitim razinama eksudata i osigurati vlažno okruženje za zacjeljivanje rana. Pjenaste obloge moraju se mijenjati svaka 3 do 4 dana. Vodootporne inačice štite kožu kod inkontinencije.
Moguće obloge za dekubitalne vrijedove
|
Oblik vrijeda*
|
Opis
|
Cilj
|
Koristiti
|
Mogućnosti
|
|
*Kod vrijedova u stadiju I previjanje obično nije potrebno.
|
|
Plitak (stadij II)
|
Suh, s minimalnim eksudatom
|
Stvaranje ili zadržavanje vlage
Zaštitita od zaraze
|
Prozirni filmovi ili hidrogelovi
|
Prekriti sa: Prozirnim filmom, tankim slojem hidrokoloida ili poliuretanske pjene
Omotati sa: Zavojem od gaze koja se ne lijepi za podlogu
|
|
|
Vlažan, s umjerenom do velikom količinom eksudata
|
Apsorbirani eksudat
Olakšati autolizu
Održavati vlagu
Zaštititi od zaraze
|
Hidrokoloid (ako je malo do umjereno eksudata) ili pjenaste obloge,
|
Prekriti sa: Alginatima (ako je eksudat obilan), hidrokoloidom (sa ili bez paste ili praška) ili poliuretanskom pjenom
Omotati sa: Zavojem od gaze ili apsorptivnim kontaktnim zavojem
|
|
Dubok (stadiji III–IV)
|
Suh, s minimalnim eksudatom
|
Ispuniti šupljine
Stvaranje ili održavanje vlage
Zaštititi od zaraze
|
Hidrokoloidni, alginatni ili pjenasti zavoji
|
Ispuniti sa: Kopolimerom škroba, hidrogelom ili vlažnom gazom
Prekriti sa: Prozirnim tankim filmom, poliuretanskom pjenom ili gazom
|
|
|
Vlažan, s umjerenom do velikom količinom eksudata
|
Ispuniti šupljine
Apsorbirani eksudat
Održavanje vlage
Zaštitita od zaraze
|
Alginatni ili pjenasti zavoji
|
Ispuniti sa: Kopolimerom škroba, kuglicama dekstranomera, kalcijevim alginatom, hidrovlaknima ili hidrocelularnom gazom ili pjenom
Prekriti sa: Prozirnim tankim filmom ili poliuretanskom pjenom
|
Upravljanje boli
DV može uzrokovati značajne bolove. Bol treba redovito pratiti pomoću skale boli. Primarno liječenje boli je liječenje samog DV, ali se NSAR ili paracetamol primjenjuju kod blage do umjerene boli. Opioide treba izbjegavati, ako je moguće, jer sedacija potiče nepokretnost. Međutim, primjena opioida ili lokalnih neopioidnih pripravaka kao što su smjese lokalnih anestetika ponekad je nužna tijekom promjene obloge i debridmana. U kognitivno oštećenih bolesnika promjene vitalnih znakova mogu značiti pojavu boli.
Kontrola infekcije
Kod DV treba kontinuirano procjenjivati znakove bakterijske infekcije, kao što su izraženi eritem, neugodan miris, toplina, drenaža, groznica, i povišeni broj leukocita. Kod otežanog zacjeljivanja rana treba razmisliti o mogućoj infekciji. Ovi odstupajući nalazi ukazuju kako je potrebno učiniti kulturu rane. Međutim, budući da su svi DV kolonizirani, rezultate treba interpretirati s oprezom; broj bakterija (radije nego bakterijska prisutnost) trebala bi usmjeriti na terapiju.
Lokalne infekcije rana može se tretirati topikalno s agensima kao što su srebro sulfadiazin, mupirocin, polimiksin B i metronidazol. Srebro sulfadiazin i slična neprozirna sredstva za lokalnu primjenu treba koristiti oprezno jer mogu oštetiti vizualizaciju rane i ponekad ih je teško ukloniti. Preporučuje se 2-tjedna lokalna primjena antibiotika za sve čiste DV koji ne zarastaju, unatoč 2-4 tjedana odgovarajućeg liječenja DV. Antibiotike treba primijeniti sistemski kod celulitisa, bakterijemije ili osteomijelitisa, prema nalazu kulture tkiva ili kliničkoj sumnji, a ne prema nalazu kulture s površine.
Procjena prehrambenih potreba
Bolesnici s DV su često pothranjeni, što je čimbenik rizika koji odgađa zacjeljivanje. Znakovi pothranjenosti su albumin <3,5 mg/dl i/ili tjelesna masa <80% od preporučene. Za optimalno liječenje preporučuje se unos proteina u vrijednosti od 1,25 do 1,5 g / kg / dan, uz povremeni nadomjesni unos oralnim, nazogastričnim ili parenteralnim putem. Trenutni dokazi ne podržavaju nadomjesno uzimanje vitamina ili kalorija u bolesnika koji ne boluju od nutritivnog nedostatka.
Dodatna terapija
Brojne su dodatne terapije pokušane s ciljem poboljšanja cijeljenja DV:
-
Terapija negativnim tlakom: terapija negativnim tlakom (vakuumom potpomognuta terapija ili VAC) primjenjuje usisavanje na ranu. Može se primijeniti za čišćenje rana. Visoka razina dokaza o djelotvornosti još ne postoji, ali terapija negativnim tlakom je pokazala neke obećavajuće rezultate u malim studijama.
-
Lokalni rekombinantni faktori rasta: Neki dokazi pokazuju da lokalna primjena rekombinantnih faktora rasta (npr. faktor rasta živca, faktor rasta iz trombocita) i ekvivalenata kože olakšavaju zacjeljivanje rana.
-
Električna stimulacijska terapija: Električna stimulacijska terapija u kombinaciji sa standardnom terapijom rana može povećati zacjeljivanje rana.
-
Terapijski ultrazvuk: Ultrazvuk se ponekad koristi, ali ne postoji dovoljno dokaza o koristi ili šteti.
-
Elektromagnet, toplinska fototerapija (laser), masaža i hiperbarična O2 terapija: Nema dokaza koji podupiru učinkovitost tih tretmana.
Kirurški zahvat:
Veće defekte s izloženošću mišićno–koštanih struktura se mora kirurški zatvoriti. Kožni presadci su korisni kod velikih, plitkih defekata. Međutim, budući da se presadcima ne postiže krvna opskrba, treba poduzeti mjere protiv razvoja pritiska koji može izazvati ishemiju i daljnje oštećenje. Iznad velikih koštanih izbočenja metoda izbora je presađivanje miokutanih režnjeva zbog lakšeg podnošenja pritiska i bogate krvožilne mreže. Kirurški zahvati mogu brzo poboljšati kvalitetu života u bolesnika s dekubitusom. Kirurški rezultati najbolji su ako im prethodi optimalno liječenje pothranjenosti i drugih pratećih poremećaja.
Prevencija
Prevencija zahtijeva
-
Identifikaciju pacijenata s visokim rizikom
-
Česte promjene položaja
-
Redovitu njegu kože i higijenu
-
Izbjegavanje imobilizacije
Procjena pacijenta pod rizikom temelji se na procjeni kvalificiranih kliničara i uporabe ljestvice procjene rizika (vidi sliku i vidi tablicu).
Liječenje i prevencija značajno se preklapaju. Glavna zadaća prevencije je česta promjena položaja. Ne smije se dozvoliti da pritisak na bilo koje koštano izbočenje traje > 2 h. Pacijente koji se ne mogu sami kretati potrebno je premjestiti na dekubitalne madrace. Redovita promjena ležećeg položaja pacijenta nužna je čak i u slučaju korištenja dekubitalnih madraca. Na mjestima izloženim pritisku treba provjeravati pojavu crvenila ili traume najmanje 1×/dan pod odgovarajućim osvjetljenjem. Bolesnike i članove obitelji treba podučiti svakodnevnoj vizualnoj inspekciji i palpaciji područja mogućeg stvaranja vrijedova.
Za sprječavanje maceracije i sekundarne infekcije nužna je svakodnevna higijena i suhoća. Za odvajanje površina kože od podloge mogu se koristiti zaštitni podlošci, jastuci ili ovčja koža. Posteljinu i odjeću treba često mijenjati. Kod inkontinentnih bolesnika vrijedove treba zaštititi od kontaminacije; sintetički zavoji mogu biti od koristi. Oštećenje kože se može spriječiti pažljivim pranjem i sušenjem (tapkanjem, a ne trljanjem) i primjenom krema protiv kandidijaze te krema i sredstava koja štite od vlage. Korištenje ljepljive trake treba svesti na minimum, jer ona može iritirati, pa čak i oštetiti kožu. Područja izložena trenju se mogu naprašiti običnim talkom. Konzumaciju kukuruznog škroba izbjegavati, jer potiče mikrobni rast.
Ono što je najvažnije, imobilizaciju treba izbjegavati. Sedative treba svesti na minimum, a pacijenti bi trebali biti fizički aktivni što prije i što je više moguće.
Ključne točke
-
Gnoj se može razviti sekundarno tijekom imobilizacije i hospitalizacije, osobito u starijih bolesnika, onih koji pate od inkontinencije ili su pothranjeni.
-
Rizik nastanka DV prema standardiziranim ljestvicama, kao i procjena iskusnih kliničara.
-
DV se procjenjuje prema dubini vrijeda, ali oštećenja tkiva mogu biti dublja i teža nego što je vidljivo iz fizikalnog pregleda.
-
Kod bolesnika s DV procjena postojanja lokalne infekcije rane (ponekad se manifestira kao nemogućnost cijeljenja), stvaranja sinusa, celulitisa, bakteremičnog širenja (npr. s endokarditisom ili meningitisom), osteomijelitisa i pothranjenosti.
-
Liječiti i spriječiti nastanak DV, smanjujući pritisak na koži, često mijenjati položaj tijela, koristiti zaštitni jastučić i potporne površine koje mogu biti dinamičke (pokreću se pomoću struje) ili statičke (nemaju električni izvor napajanja ).
-
Čišćenje i ispiranje DV često smanjuje broj bakterijskih kolonija i olakšava zarastanje rana.
-
Primjena transparentnih folija ili hidrogelova (ako je prisutan minimalni eksudat), hidrokoloida (ako je eksudat umjerene količine), alginata (ako eksudat je opsežan) ili pjena (za različitu količinu eksudata).
-
Liječiti bol analgeticima, infekcije lokalnih rana s lokalnom primjenom antibiotika te celulitisa ili sustavnih infekcija primjenom sistemskih antibiotika.
-
Kirurški zatvoriti velike defekte, posebno one s eksponiranim koštano-mišićnim strukturama.
-
Prilagoditi nutritivni status i liječiti druge priključene poremećaje prije operacije.
-
Sprječavati nastanak DV u bolesnika s rizikom redovitim čišćenjem rane, smanjenjem pritiska na koži te izbjegavajući nepotrebnu imobilizaciju.
Više informacija