Dekubitalni vrijedovi (DV) su područja nekroze i ulceracije na kojima je tkivo pritisnuto između koštanih izbočenja i tvrdih površina. Oni su uzrokovani mehaničkim pritiskom u kombinaciji s trenjem, silama smicanja i vlagom. Čimbenici rizika su starost, oslabljena cirkulacija i prokrvljenost tkiva, imobilizacija, pothranjenost, smanjena osjetljivost i inkontinencija. Izraženost je u rasponu od eritema kože do gubitka cijele debljine kože s opsežnom nekrozom mekog tkiva. Dijagnoza se postavlja klinički. Prognoza je izvrsna u ranom stadiju vrijedova; zapušteni i kasniji stupnjevi vrijedova predstavljaju rizik od ozbiljne infekcije i teško cijele. Liječenje uključuje smanjenje pritiska, izbjegavanje trenja i prianjajućih sila i lokalnu njegu. Ponekad je potrebno presađivanje kože ili miokutanih režnjeva radi poticanja cijeljenja.
Između 1993. i 2006. godine, broj hospitaliziranih pacijenata s dekubitusom povećan je za > 75%, što je stopa više od 5 puta veća od povećanja ukupnog broja hospitalizacija, a posebno pogađa starije osobe. Stopa porasta najviša je bila u bolesnika koji su razvili dekubitus tijekom boravka u bolnici. Procjenjuje se da se 2.5 milijuna slučajeva dekubitusa liječi svake godine u ustanovama za akutnu njegu u SAD-u, što rezultira godišnjim troškovima koji se procjenjuju na 17.8 milijardi dolara samo u SAD-u. Globalno, dekubitus je uzrokovao 24 400 smrti u 2019.
Ozljeda zbog pritiska je terminologija koju preporučuje National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) umjesto "dekubitusa" za opisivanje ovih kroničnih rana jer manji stupnjevi oštećenja kože uslijed pritiska možda nisu povezani s ulceracijom kože.
Etiologija
Faktori rizika za dekubitus uključuju sljedeće:
Ozljeda zbog pritiska također je zabilježena u djece s teškim neurološkim oštećenjima kao što su spina bifida, cerebralna paraliza i ozljeda leđne moždine.
Nekoliko ljestvica (vidi tablicu Nortonova ljestvica za predviđanje rizika od dekubitusa i Bradenova ljestvica) razvijeni su za predviđanje rizika. Iako se upotreba tih skala smatra standardnom skrbi, nije se pokazala učinkovitim u slučaju manjih DV u odnosu na vještu kliničku procjenu. Dakle, preporučuje se korištenje skala procjene rizika uz kvalitetnu kliničku procjenu.
Nortonova ljestvica za predviđanje rizika nastanka dekubitalnog vrijeda *
|
Kriterij
|
Rezultat
|
|
* Izračunato kao zbroj bodova u svih 5 područja. Rezultat < 14 ukazuje na visok rizik od razvoja dekubitusa.
|
|
Prilagođeno iz Norton, D: Izračun rizika: Osvrt na Norton ljestvicu. Decubitus 2(3):24–31, 1989.
|
|
Fizičko stanje
|
4 = dobro
3 = osrednje
2 = loše
1 = vrlo loše
|
|
Mentalno stanje
|
4 = pri svijesti
3 = bezvoljan
2 = smeten
1 = stupor (ukočenost)
|
|
Aktivnost
|
4 = hoda sam
3 = hoda uz pomoć
2 = kreće se u kolicima
1 = stalno u krevetu
|
|
Mobilnost
|
4 = potpuna
3 = blago ograničena
2 = jako ograničena
1 = nepokretan
|
|
Inkontinencija
|
4 = nije prisutna
3 = povremeno
2 = često urin
1 = urin i stolica
|
Bradenova ljestvica za predviđanje rizika od dekubitalnog vrijeda
|
Kategorija
|
1 bod*
|
2 boda
|
3 boda
|
4 boda
|
|
* Pacijent se procjenjuje u 6 kategorija: osjetilna percepcija, vlažnost, aktivnost, pokretljivost, uhranjenost te trenje i smicanje, koje se ocjenjuju od 1 do 3 ili 4. Rezultat < 14 ukazuje na visok rizik od razvoja dekubitusa.
-
15–16 = blagi rizik
-
12–14 = umjereni rizik
-
< 12 = ozbiljan rizik
|
|
Prilagođeno iz Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults: Pressure ulcers in adults: Prediction and prevention. Smjernice kliničke prakse, broj 3. AHCPR Publication No. Rockville, MD: Agencija za politiku i istraživanje zdravstvene zaštite, Služba za javno zdravstvo, Ministarstvo zdravstva i društvenih usluga SAD-a, 1992.
|
|
Osjetilna percepcija (sposobnost smislenog odgovora na nelagodu povezanu s pritiskom)
|
Potpuno ograničeno: Ne reagira (ne stenje, ne trza se ili ne hvata) na bolne podražaje, zbog smanjene razine svijesti ili sedacije
ili
ograničena sposobnost osjećaja boli na većem dijelu površine tijela
|
Vrlo ograničeno: Reagira samo na bolne podražaje; ne može izraziti nelagodu osim stenjanjem ili nemirom
ili
ima senzorno oštećenje koje ograničava sposobnost osjećaja boli ili nelagode na polovici tijela
|
Malo ograničeno: Odgovara na verbalne naredbe, ali ne može uvijek izraziti nelagodu ili potrebu da se okrene
ili
ima neko senzorno oštećenje koje ograničava sposobnost osjećaja boli ili nelagode u 1 ili 2 ekstremiteta
|
Bez oštećenja: Odgovara na verbalne naredbe; nema senzorni nedostatak koji bi ograničio sposobnost osjećanja ili glasanja boli ili nelagode
|
|
Vlaga (stupanj do kojeg je koža izložena vlazi)
|
Stalno vlažno: Koža se gotovo stalno održava vlažnom znojenjem, urinom itd.; vlaga se otkriva svaki put kada se pacijent pomakne ili okrene
|
Vlažno: Koža je često, ali ne uvijek, vlažna; posteljina se mora mijenjati barem jednom u smjeni
|
Povremeno vlažno: Koža je povremeno vlažna, što zahtijeva dodatnu promjenu posteljine otprilike jednom dnevno
|
Rijetko vlažno: Koža je obično suha; promjene posteljine potrebne samo u rutinskim intervalima
|
|
Aktivnost (stupanj tjelesne aktivnosti)
|
Vezan za krevet
|
Vezan za stolicu: Sposobnost hodanja izrazito ograničena ili nepostojeća; ne može podnijeti vlastitu težinu ili mu se mora pomoći da sjedne u stolicu ili invalidska kolica
|
Povremeno šeta: Povremeno hoda tijekom dana, ali na vrlo kratke udaljenosti, sa ili bez pomoći; većinu svake smjene provodi u krevetu ili stolici
|
Često hoda: Šetnja izvan sobe najmanje dva puta dnevno i unutar sobe najmanje jednom svaka 2 sata tijekom budnog vremena
|
|
Mobilnost (sposobnost mijenjanja i kontrole položaja tijela)
|
Potpuno nepokretan: Ne čini čak ni male promjene u položaju tijela ili ekstremiteta bez pomoći
|
Vrlo ograničeno: Čini povremene male promjene u položaju tijela ili ekstremiteta, ali ne može samostalno napraviti česte ili značajne promjene
|
Malo ograničeno: Pravi česte iako male promjene u položaju tijela ili ekstremiteta neovisno
|
Nema ograničenja: Pravi velike i česte promjene položaja bez pomoći
|
|
Prehrana (uobičajeni obrazac uzimanja hrane)
|
Vrlo slaba: Nikad ne jede kompletan obrok; rijetko jede > 1/3 bilo koje ponuđene hrane; jede ≤ 2 porcije proteina (meso ili mliječni proizvodi) dnevno; slabo uzima tekućinu; ne uzima tekući dodatak prehrani
ili
ne uzima ništa na usta ili se održava na bistrim tekućinama ili IV više od 5 dana
|
Vjerojatno neadekvatno: Rijetko pojede kompletan obrok i općenito pojede samo oko polovicu bilo koje ponuđene hrane; unos proteina uključuje samo 3 obroka mesa ili mliječnih proizvoda dnevno; povremeno uzima dodatak prehrani
ili
prima manje od optimalne količine tekuće hrane ili hranjenja sondom
|
Adekvatan: Jede > 1/2 većine obroka; jede ukupno 4 porcije proteina (meso, mliječni proizvodi) svaki dan; povremeno odbija obrok, ali obično uzima dodatak ako mu se ponudi
ili
je na režimu hranjenja sondom ili totalne parenteralne prehrane, što vjerojatno zadovoljava većinu prehrambenih potreba
|
Izvrsno: Jede većinu svakog obroka; nikada ne odbija obrok; obično jede ukupno ≥ 4 porcije mesa i mliječnih proizvoda; povremeno jede između obroka; ne zahtijeva dohranu
|
|
Trenje i smicanje
|
Problem: Zahtijeva umjerenu do maksimalnu pomoć pri kretanju; potpuno podizanje bez klizanja po plahtama je nemoguće; često sklizne u krevetu ili stolici, zahtijevajući često premještanje uz maksimalnu pomoć; spazam, kontrakture ili uznemirenost dovodi do gotovo stalnog trenja
|
Potencijalni problem: Slabo se kreće ili zahtijeva minimalnu pomoć; tijekom kretanja koža vjerojatno u određenoj mjeri klizi po plahtama, stolici, vezovima ili drugim napravama; održava relativno dobar položaj u stolici ili krevetu većinu vremena, ali povremeno sklizne
|
Nema vidljivog problema: Samostalno se kreće u krevetu i na stolici i ima dovoljnu mišićnu snagu za potpuno podizanje tijekom kretanja; održava dobar položaj u krevetu ili stolici cijelo vrijeme
|
—
|
Patofiziologija
Glavni čimbenici koji doprinose DV su
-
Tlak: Kad su meka tkiva pritisnuta između koštanih izbočina i kontaktnih površina, mikrovaskularna okluzija javlja se s tkivnom ishemijom i hipoksijom; ako kompresija ne popušta DV se može razviti unutar 3 do 4 sata. Tlakovi koji prelaze normalni kapilarni tlak (raspon je 12 do 32 mm Hg) rezultiraju smanjenom oksigenacijom i ugrožavaju mikrocirkulaciju zahvaćenog tkiva. Ako se kompresija ne ublaži, ozljeda pritiskom može se razviti za 3 do 4 sata. To se najčešće događa u području sakruma, zdjelične kosti, trohantera, maleola i peta, ali se DV može razviti bilo gdje.
-
Trenje: Trenje (trljanjem o odjeću ili posteljinu) može dodatno potaknuti razvoj vrijeda kože uzrokujući lokalne erozije i prekide u epidermisu i površinskom dermisu.
-
Sile savijanja: sile smicanja (npr. kada pacijent se nalazi na nagibu) naprežu i oštećuju potporna tkiva te dovode do stvaranja sila kojima se mišići i potkožna tkiva koji su privučene gravitacijom suprotstavljaju površnijim tkivima koja ostaju u kontaktu s vanjskim površinama. Sile savijanja doprinose razvoju DV, ali nisu izravni uzroci.
-
Vlaga: Vlaga (npr. znojenje, inkontinencija) dovodi do odumiranja tkiva i maceracije, koji može inicirati ili pogoršati dekubitalni vrijed.
Budući da je mišić osjetljiviji na ishemiju s kompresijom u odnosu na kožu, mišićna ishemija i nekroza mogu temelj razvoja DV uslijed dulje kompresije.
Simptomi i znakovi
DV u bilo kojem stadiju mogu biti bolni ili svrbiti, ali ih bolesnici sa smanjenom sviješću ne moraju opaziti.
Procjena stadija
Postoji nekoliko sustava za određivanje stadija bolesti. Najčešće korišteni sustav, razvijen od strane National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), klasificira vrijedove prema dubini oštećenja mekog tkiva. Međutim, numerički stupanj ne implicira linearnu progresiju ozljeda zbog pritiska. Klinička slika DV ne počinje uvijek kao stadij I uz napredak prema višim stupnjevima. Ponekad je prvi znak duboki, nekrotični vrijed stadija III ili IV. Kad se DV razvije brzo, potkožno tkivo može postati nekrotično prije nego što se epidermis oljušti. Dakle, mala ulceracija može u stvari predstavljati veliku potkožnog nekrozu i oštećenje. Slično tome, ljestvica ne znači da izlječenje napreduje od faze 4 do faze 1. Ažurirani NPIAP sustav određivanja stadija također uključuje definicije za neklasificirane, duboke tkivne, povezane s medicinskim uređajima i ozljede sluznice zbog pritiska (1).
Stadij 1 procjenjuje ozljedu zbog pritiska kao eritem koji ne blijedi, obično preko koštanih neravnina. Promjene boje možda neće biti vidljive kod tamno pigmentirane kože. Lezija može također biti toplija, hladnija, čvršća, mekša, ili osjetljivija u odnosu na susjedna tkiva. U ovom stadiju zapravo vrijeda nema (defekt kože u dermisu). Međutim, ako se razvoj simptoma ne zaustavi, razvit će se vrijed.
Stadij 2 ozljede zbog pritiska očituje se kao gubitak epidermisa (erozija), sa ili bez prave ulceracije (defekt ispod razine epidermisa); potkožno tkivo nije zahvaćeno. Ulkus je plići s ružičastom do crvenom bazom. U bazi nema vlažne gangrene ili nekrotičnog tkiva. Stadij II uključuje netaknute ili djelomično probušene mjehure kao posljedica izloženosti pritisku. (NAPOMENA: Uzroci erozije, ulceracije ili mjehura koji nisu vezani za pritisak, poput rana uzrokovanih smicanjem kože, opeklina, maceracija i ekskorijacija, isključeni su iz stadija II).
Stadij 3 ozljede zbog pritiska manifestira se kao gubitak pune debljine kože s oštećenjem potkožnog tkiva koje se proteže do (ali ne uključuje) donje fascije. Ulkusi su poput kratera, bez vidljivog podležećeg mišića ili kosti.
Stadij 4 ozljede zbog pritiska manifestira se kao gubitak pune debljine kože s opsežnim razaranjem, nekrozom tkiva i oštećenjem donjeg mišića, tetive, kosti ili drugih izloženih potpornih struktura.
Pri procjeni dubine ozljede zbog pritiska u svrhu određivanja stadija važno je uzeti u obzir anatomsku lokalizaciju, posebno u slučaju ozljeda trećeg stupnja. Na primjer, hrbat nosa, uho, zatiljak i malleol nemaju potkožnog tkiva, pa će zbog toga ozljede od pritiska na tim mjestima biti vrlo plitke. Međutim, još uvijek se klasificiraju kao stadij 3 jer su jednako značajne kao i dublje ozljede stadija 3 na mjestima sa značajnim potkožnim tkivom (npr. sakralna regija).
Neklasificirane ozljede zbog pritiska karakterizira gubitak pune debljine kože i tkiva u kojem se ne može utvrditi opseg oštećenja tkiva jer je zaklonjen detritusom, vlažnom gangrenom ili esharom. Ako se vlažna gangrena ili eshara uklone, otkrit će se stadij 3 ili stadij 4 ozljede pritiskom. Ipak, stabilne, nefluktuirajuće lezije na peti sa suhim esharama nikada ne bi trebale biti uklonjene radi procjene stadija.
Ozljeda dubokog tkiva pritiskom karakterizirana je intaktnom ili oštećenom kožom s lokaliziranim područjem oštećenja podležećeg tkiva zbog pritiska i/ili sila smicanja. Pojavljuje se kao ljubičasta do kestenjasto smeđa područja neoštećene kože i krvlju ispunjene vezikule ili bule (mjehuri). Područje se može činiti čvršće, razmekšalo, toplije ili hladnije u odnosu na okolno tkivo. U tom kontekstu pojam ozljeda dubokog tkiva zbog pritiska ne smije se koristiti za opisivanje temeljnih vaskularnih, traumatskih, neuropatskih ili dermatoloških stanja.
Ozljeda uzrokovana pritiskom medicinskih uređaja proizlazi iz uporabe naprava dizajniranih i primijenjenih u terapijske svrhe (npr. gips, udlage). Dugotrajna uporaba loše postavljenih, neprilagođenih medicinskih uređaja može uzrokovati ozljede kože ili sluznice pritiskom. Ozljeda je obično u skladu s uzorkom ili oblikom uređaja. Stadij ozljede određuje se pomoću sustava za određivanje stadija ozljeda uzrokovanih pritiskom. Ozljede uzrokovane pritiskom medicinskih uređaja proširene su na ozljede uzrokovane osobnom zaštitnom opremom, uključujući maske za lice, maske za kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima i druge uređaje koji se koriste za sprječavanje ili liječenje COVID-19 infekcije. Primjeri ozljeda uzrokovanih pritiskom uređaja uključuju oštećenje kože uzrokovano vlagom (engl. moisture-associated skin damage, MASD) i poderotine kože.
Ozljeda sluznica pritiskom pojavljuje se na sluznicama gdje su se koristili medicinski uređaji (npr. neprikladne proteze, endotrahealni tubusi). Zbog anatomije tkiva, ne može se odrediti stadij ovih ozljeda.
Manifestacije ozljeda pritiskom od 1. do 4. stupnjaOzljeda zbog pritiska, stadij 1 (glutealna regija)
Ova fotografija stadija 1 dekubitalnog ulkusa prikazuje crvenilo, ali ne i gubitak kontinuiteta kože.
Fotografiju ustupio Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; koristi se uz odobrenje.
Ozljeda zbog pritiska, stadij 2
Ovaj bolesnik ima stadij 2 dekubitalnog vrijeda na gornjem dijelu desne glutealne regije (strelica). Nalazi se gubitak epidermisa i eritematozna podloga. Supkutano tkivo nije vidljivo. Uočite okolnu regiju sa stadijem 1 dekubitalnog ulkusa (npr. pogledajte vrh strelice) s eritemom koji ne blijedi na pritisak u predjelu neoštećenog epidermisa.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ozljeda zbog pritiska, stadij 3 (stopalo)
Ova fotografija stadija 3 ozljede zbog pritiska prikazuje gubitak čitave debljine kože, ali mišić i kost nisu vidljivi.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ozljeda zbog pritiska, stadij 3 (sakralna regija)
Ova fotografija stadija 3 ozljede zbog pritiska prikazuje potkožno tkivo, ali ne i mišić i kost.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ozljeda zbog pritiska, stadij 4 (koljeno)
Ova fotografija stadija 4 ozljede zbog pritiska prikazuje vidljive duboke strukture, kao što su tetiva i zglob.
Fotografiju ustupio Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Referenca za određivanje stadija
Komplikacije
Ozljede zbog pritiska su rezervoar bolnički stečenih mikroorganizama koji su otporni na antibiotike. Velik broj bakterija unutar rane može ometati zarastanje tkiva. Infekcije su najčešće komplikacije ozljeda zbog pritiska. Infekcije uključuju celulitis, apscess, infektivni burzitis, infektivni artritis i nekrotizirajući fascitis. Ako je usporeno cijeljenje rane unatoč odgovarajućem liječenju, treba posumnjati na osteomijelitis (prisutan u do 32% bolesnika) ili, rjeđe, planocelularni karcinom unutar vrijeda (Marjolin vrijed).
Druge komplikacije ozljeda zbog pritiska koje ne zacjeljuju su stvaranje sinusa, koji mogu biti površni ili povezivati vrijed sa susjednim dubljim strukturama (npr. sa crijevima kod sakralnih vrijedova), celulitis i kalcifikacija tkiva. Sustavne ili metastatske infektivne komplikacije mogu uključivati bakterijemije, meningitis i endokarditis.
Dijagnoza
Klinička procjena
Nutritivna procjena
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Ozljeda pritiskom obično se prepoznaje po svom karakterističnom izgledu i po položaju iznad koštane izbočine. Sakrum je najčešće mjesto, a slijede ga pete. Vrijedovi izazvani arterijskom i venskom insuficijencijom ili dijabetička neuropatija mogu imitirati ozljedu zbog pritiska, osobito na donjim ekstremitetima, koja se može pogoršavati djelovanjem istih sila koje pogoršavaju ozljeda zbog pritiska.
Dubinu i veličinu DV ponekad može biti teško odrediti. Redovita procjena na temelju skale i fotografska dokumentacija rana neophodni su za praćenje progresije ulkusa ili liječenje. Mnoge su skale zacjeljivanja na raspolaganju. The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), designed as a companion to the NPIAP staging scale, has been adopted by many institutions.
Rutinska bakteriološka kultura rana se ne preporučuje jer su svi DV jako kolonizirani bakterijama.
Nutritivna procjena preporučuje se u bolesnika s DV, posebno onih u stadiju 3 ili 4 DV. Preporučeni testovi uključuju hematokrit, transferin, prealbumin, albumin te ukupne i CD4 + limfocite. Pothranjenost zahtijeva daljnju procjenu i liječenje.
Vrijedovi koji ne cijele mogu biti posljedica neadekvatnog liječenja, ali treba razmišljati i o mogućim komplikacijama. Bol, crvenilo okolne kože, eksudat ili neugodan miris ukazuju na podležeću infekciju. Vrućica i leukocitoza bi trebale pobuditi sumnju na celulitis, bakterijemiju ili podležeći osteomijelitis. Ako se sumnja na osteomijelitis, preporučuje se učiniti kompletnu krvnu sliku, hemokulturu te sedimentaciju eritrocita ili C-reaktivni protein. Osteomijelitis se potvrđuje biopsijom i kulturom koštane mase, ali to nije uvijek izvedivo. Slikovne pretrage pokazuju dobru osjetljivost i specifičnost. MR je osjetljiva, ali nije specifična i može pomoći definirati opseg širenja DV. MR s gadolinijem može pomoći identificirati drenirajuće ili komunikacijske sinusne kanale.
Prognoza
Prognoza ozljede zbog pritiska u ranom stadiju je uz pravovremeno liječenje izvrsna, premda zacjeljivanje obično traje tjednima. Nakon 6 mjeseci liječenja, > 70% slučajeva u stadiju 2, 50% u stadiju 3, odnosno 30% u stadiju 4 DV dolazi do remisije. DV se često razvijaju u bolesnika koji primaju suboptimalnu skrb i / ili imaju značajne poremećaje koji usporavaju cijeljenje rana (npr. dijabetes, pothranjenost, bolest perifernih arterija). Ako se njega ulceracije i liječenje komorbiditeta ne može poboljšati, dugoročni ishod je loš, čak i ako se postigne kratkotrajno zacjeljivanje rane.
Liječenje
(See also the American College of Physicians' guidelines for preventingrevenciju and treating pressure ulcers.)
Smanjenje pritiska
Smanjenje pritiska se postiže promjenom položaja, pomoćnim zaštitnim sredstvima i korištenjem potpornih površina.
Najvažnije je često mijenjanje položaja. Potrebno je koristiti pisani plan s podacima o smjeru promjene položaja pacijenta. Bolesniku koji je trajno u krevetu treba promijeniti položaj najmanje svaka 2 sata i trebao bi biti postavljen pod kutom od 30° u odnosu na madrac kada je DV na toj strani (bočni dekubitus) kako bi se izbjegao izravni pritisak trohantera. Podizanje uzglavlja treba biti minimalno kako bi se izbjeglo učinke sile smicanja. Prilikom promjene položaja, potrebno je koristiti uređaje za podizanje bolesnika (npr. Strykerov okvir) ili posteljinu, umjesto povlačenja samog pacijenta kako bi se izbjeglo nepotrebno trenje. Pacijentima koji su u kolicima treba promijeniti položaj svakih sat vremena i poticati na samostalnu promjenu položaja svakih 15 min.
Zaštitna sredstva kao što su jastuci i spužve mogu biti smješteni između koljena, gležnjeva i ispod peta, kada su pacijenti u ležećem položaju ili na boku. U bolesnika imobiliziranih zbog prijeloma se u sadrenom zavoju mogu izrezati otvori na mjestima pritiska. Bolesnici koji mogu sjediti u kolicima trebaju imati mekane jastuke.
Kod bolesnika koji su trajno u krevetu moguće je postaviti potporne podloge kako bi se smanjio pritisak. Često se kombiniraju s drugim mjerama.
Potporne podloge se klasificiraju na temelju potrebe za električnom energijom za njihov rad. Statičke podloge ne zahtijevaju električnu energiju, dok dinamičke podloge zahtijevaju. Iako se obično preporučuje korištenje dinamičkih podloga kod teških DV, ne postoji znanstveni dokaz o prednosti dinamičkih u odnosu na statičke podloge.
Statičke podloge, za koje ne treba dovod struje su madraci od zraka, pjene, gela i vode. Staromodni madraci ne pružaju nikakvu prednost. Općenito, statičke podloge podupiru tijelo te smanjuju pritisak i prianjajuće sile. Statičke površine tradicionalno se koriste za prevenciju DV ili stadij 1 DV.
Dinamičke podloge obuhvaćaju sljedeće: madrace s izmjenjujućim zrakom, mekane madrace (slabije napuhnute), madrace s tekućim zrakom. Osim što smanjuju pritisak, neki madraci povećavaju površinu potpore, smanjuju toplinu i potiču hlađenje te smanjuju smicanje. Madraci s izmjenjujućim zrakom imaju odjeljke koji se izmjenično napuhuju i ispuhuju pomoću pumpe, prenoseći tako potporu s jednog mjesta na drugo. Mekani (s malim gubitkom zraka) zračni madraci su veliki zračni jastuci koji se trajno napuhuju zrakom, a struja zraka ima isušujući učinak na tkiva. Ovi posebni madraci su indicirani u bolesnika s vrijedovima stadija I koji pokazuju hiperemiju na statičnim površinama i u bolesnika s vrijedovima stadija 3 ili 4. Madraci s tekućim zrakom (s velikim gubitkom zraka) sadrže silikonom obložene kuglice koje se otope kad se zrak upuhuje kroz krevet. Njihove prednosti su smanjenje vlage na površinama i hlađenje. Ovi madraci su preporučeni za bolesnika s ulkusima 3. i 4. stupnja koji ne zacjeljuju ili s brojnim ozljedama trupa (vidi tablicu).
Smanjenje trenja može se postići primjenom zaštitnih sredstava kao što je vazelin; pokazalo se da nanošenje zaštitnih sredstava smanjuje trenje uzrokovano osobnom zaštitnom opremom za 25% odmah nakon nanošenja. Međutim, potrebno je često ponovno nanošenje (svakog sata) kako bi se održao zaštitni učinak.
Vrste potpornih podloga | Statičke | Dinamičke |
|---|
| Standardni bolnički madrac | Pjena | Statička flotacija (zrak ili voda) | Izmjenični zrak | Mali gubitak zraka | Tekući zrak (s velikim gubitkom zraka) |
|---|
Adapted from Bergstrom N et al: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer Treatment (Quick Reference Guideline Number 15). AHCPR Publication No. 95-0653, prosinac 1994. |
Povećanje područja podrške | Ne | Da | Da | Da | Da | Da |
Smanjenje tlaka | Ne | Da | Da | Da | Da | Da |
Smanjenje smicanja | Ne | Ne | Da | Da | Nepoznato | Da |
Smanjenje topline | Ne | Ne | Ne | Ne | Da | Da |
Nisko zadržavanje vlage | Ne | Ne | Ne | Ne | Da | Da |
Trošak | Nizak | Nizak | Nizak | Umjeren | Visok | Visok |
Izravna njega vrijeda
Odgovarajuća njega vrijeda uključuje čišćenje, debridman (odstranjenje nekrotičnog tkiva) i postavljanje obloga.
Čišćenje treba učiniti na početku te pri svakom previjanju. Fiziološka otopina obično je najbolji izbor. Čišćenje često uključuje ispiranje pod tlakom koje je dovoljno za uklanjanje bakterija bez traumatiziranja tkiva; može se koristiti štrcaljka, pritiskanje plastične boce ili električni sustavi pod tlakom. Ispiranje pod mlazom može pomoći i u uklanjanju nekrotičnog tkiva (debridman). Također se može rabiti štrcaljka od 35 ml i IV kateter veličine 18 gauge (G). Ispiranje se provodi sve dok više ne dolazi do odvajanja nekrotičnog detritusa. Antiseptici (jod, vodikov peroksid) i antiseptici za ispiranje mogu uništiti zdravo granulacijsko tkivo, stoga ih treba izbjegavati.
Za odstranjenje nekrotičnog tkiva je nužna nekrektomija (debridman). Nekrotično tkivo služi kao medij za rast bakterija i blokira normalno zacjeljivanje rana. Metode uključuju:
Mehanički debridman: ova metoda uključuje hidroterapiju (npr. hidromasažne kade) i najčešće "mokre do suhe" obloge. Čišćenjem rane ispiranjem pod mlazom moguće je ostvariti mehanički debridman. Mehaničkim debridmanom uklanja se nekrotično tkivo na površini rane i metoda je koja se koristi kod rana s vrlo mekim eksudatom. Kod mokro-suhih zavoja, eksudat i nekrotično tkivo prianjaju na zavoj od gaze dok se suši tako da uklanjanje gaze na taj način čisti ranu; ova se metoda mora koristiti oprezno jer su promjene zavoja bolne i mogu ukloniti temeljno zdravo granulacijsko tkivo.
Oštri (kirurški) debridman: Ova metoda uključuje korištenje sterilnog skalpela ili škara za uklanjanje eshara i debelog sloja nekroze. Umjereno velika eshara ili umjereno velika količina tkiva se može odstraniti uz krevet bolesnika, no opsežna ili duboka područja (npr. u slučaju podležeće kosti, tetive ili zgloba) treba odstraniti u operacijskoj sali.
Autolitički debridement: Sintetski okluzivni (hidrokoloidi / hidrogelovi) ili polu-propusni (transparentni film) oblozi se upotrebljavaju za poticanje razgradnje mrtvih tkiva enzimima koji su već uobičajeno prisutni u rani. Autolitički debridman može se koristiti za manje rane s malo eksudata. Ova metoda ne smije se koristiti ako se sumnja na infekciju rane.
Enzimski debridman: Ova tehnika (koristeći kolagenazu, papain, fibrinolizin, deoksiribonukleazu ili streptokinazu / streptodornazu) može se upotrijebiti kod pacijenata s blagim fibroznim ili nekrotičnim tkivom unutar vrijeda. Također se može koristiti za bolesnike čiji njegovatelji nisu obučeni za provođenje mehaničkog debridmana ili za pacijente koji ne mogu podnijeti operaciju. Ova je tehnika je najučinkovitija nakon križnog zarezivanja rane skalpelom kako bi se poboljšalo prodiranje.
Biokirurgija: Terapija medicinskim crvima korisna je za selektivno uklanjanje mrtvog nekrotičnog tkiva. Ova metoda je vrlo korisna u bolesnika s izloženom kosti, tetivama i zglobovima unutar rane gdje je kontraindiciran oštri debridman.
Oblozi su korisni za zaštitu rane i olakšavanje procesa zacjeljivanja. (vidi tablicu).
Oblozi bi se trebali koristiti za ozljede zbog pritiska stupnja 1 koje su izložene trenju ili inkontinenciji i za sve ostale ozljede uzrokovane pritiskom (vidi tablicu).
U stadiju 1 kod povećanog trenja, prozirne folije su dovoljne. Za DV s minimalnom količinom eksudata, koriste se transparentni filmovi ili hidrogelovi, koji su umreženi polimernim oblogama dolaze u obliku pločica ili gela, s ciljem zaštite rana od infekcija i stvaranja vlažnog okruženja. Prozirne folije ili hidrogelove treba mijenjati svakih 3 do 7 dana.
Hidrokoloidi, koji kombiniraju želatinu, pektin i karboksimetilcelulozu u obliku pločica i prašaka, opravdani su kod DV s malo do umjereno eksudata i moraju se mijenjati svaka 3 dana.
Alginati (polisaharidni derivati morskih trava koji sadrže algininsku kiselinu) u obliku kompresa, traka i vrpca (AlgiSite, Sorbsan, Curasorb) indicirani su kod obilnog eksudata i za nadzor krvarenja nakon kirurške nekrektomije. Alginati mogu biti postavljeni do 7 dana, ali ih se mora mijenjati i ranije ako postanu zasićeni.
Oblozi od pjene mogu se koristiti u ranama s različitim razinama eksudata i osigurati vlažno okruženje za zacjeljivanje rana. Pjenaste obloge moraju se mijenjati svaka 3 do 4 dana. Vodootporne inačice štite kožu kod inkontinencije.
Mogući oblozi za dekubitalne vrijedoveVrsta ozljede* | Opis | Cilj | Oblog | Mogućnosti |
|---|
* Zavoji obično nisu potrebni za 1. stupanj ozljeda zbog pritiska, osim ako nisu izloženi trenju ili inkontinenciji. |
Plitko (faza 2) | Suho s minimalnim eksudatom | Stvaranje ili zadržavanje vlage Zaštitita od infekcije | Prozirni filmovi ili hidrogelovi | Pokrijte s prozirnim filmom, tankim hidrokoloidom ili tankom poliuretanskom pjenom Zamotajte s: neprianjajućim zavojem od gaze |
| Vlažna s umjerenim do opsežnim eksudatom | Apsorbirati eksudat Olakšati autolizu Održavati vlagu Zaštita od infekcije | Hidrokoloid (ako je malo do umjereno eksudata) ili pjenaste obloge | Pokrijte s alginatima (u slučaju opsežnog eksudata), hidrokoloidima (sa ili bez paste ili praška) ili poliuretanskom pjenom Zamotajte s neprianjajućim zavojem od gaze ili upijajućim zavojem |
Duboko (faze 3 i 4) | Suho s minimalnim eksudatom | Ispuniti šupljine Stvaranje ili održavanje vlage Zaštita od infekcije | Hidrokoloidi, hidrogelovi ili pjenasti zavoji | Ispunite s kopolimernim škrobom, hidrogelom ili vlažnom gazom Pokrijte s prozirnim tankim filmom, poliuretanskom pjenom ili jastučićem od gaze |
| Vlažna s umjerenim do opsežnim eksudatom | Ispuniti šupljine Apsorbirati eksudat Održavati vlagu Zaštita od infekcije | Alginati ili pjenasti oblozi | Ispunite s kopolimernim škrobom, zrncima dekstranomera, kalcijevim alginatima, hidrovlaknima ili hidrocelularnom gazom ili pjenom Pokrijte sa: Prozirni tanki film ili poliuretanska pjena |
Liječenje boli
DV može uzrokovati značajne bolove. Bol treba redovito pratiti pomoću skale boli. Primarno liječenje boli je liječenje samog DV, ali se nesteroidni protuupalni lijekovi ili paracetamol primjenjuju kod blage do umjerene boli. Opioide treba izbjegavati, ako je moguće, jer sedacija potiče nepokretnost. Međutim, primjena opioida ili lokalnih neopioidnih pripravaka kao što su smjese lokalnih anestetika ponekad je nužna tijekom promjene obloge i debridmana. U kognitivno oštećenih bolesnika promjene vitalnih znakova mogu značiti pojavu boli.
Kontrola infekcije
Kod DV treba kontinuirano procjenjivati znakove bakterijske infekcije, kao što su izraženi eritem, neugodan miris, toplina, drenaža, vrućica i povišeni broj leukocita. Kod otežanog zacjeljivanja rana treba posumnjati na moguću infekciju. Ovi odstupajući nalazi ukazuju kako je potrebno učiniti kulturu rane. Međutim, budući da su svi DV kolonizirani, rezultate treba interpretirati s oprezom; broj bakterija (radije nego bakterijska prisutnost) trebala bi odrediti terapiju.
Lokalne infekcije rana može se tretirati lokalno agensima kao što su srebro sulfadiazin, mupirocin, polimiksin B i metronidazol. Srebro sulfadiazin i slična neprozirna sredstva za lokalnu primjenu treba koristiti oprezno jer mogu oštetiti vizualizaciju rane i ponekad ih je teško ukloniti. Preporučuje se 2-tjedna lokalna primjena antibiotika za sve čiste DV koji ne zacjeljuju unatoč 2-4 tjedna odgovarajućeg liječenja DV. Antibiotike treba primijeniti sistemski kod celulitisa, bakterijemije ili osteomijelitisa, prema nalazu kulture tkiva ili kliničkoj sumnji, a ne prema nalazu kulture s površine. Ograničenje uporabe antibiotika širokog spektra važno je kako bi se spriječili štetni učinci i kako bi se spriječilo izazivanje otpornosti bakterija i poremećaj mikroflore kože i crijeva.
Procjena prehrambenih potreba
Bolesnici s DV su često pothranjeni, što je čimbenik rizika koji odgađa zacjeljivanje. Znakovi pothranjenosti su albumin <3.5 mg/dl i/ili tjelesna masa <80% od preporučene. Za optimalno liječenje preporučuje se unos proteina u vrijednosti od 1.25 do 1.5 g / kg / dan, uz povremeni nadomjesni unos oralnim, nazogastričnim ili parenteralnim putem. Trenutni dokazi ne podržavaju nadomjesno uzimanje vitamina ili kalorija u bolesnika koji ne boluju od nutritivnog deficita.
Dodatna terapija
Brojne su dodatne terapije pokušane s ciljem poboljšanja cijeljenja DV:
Terapija negativnim tlakom: Terapija negativnim tlakom (vakuumom potpomognuta terapija ili VAC) primjenjuje usisavanje na ranu. Može se primijeniti za čišćenje rana. Visoka razina dokaza o djelotvornosti još ne postoji, ali terapija negativnim tlakom je pokazala neke obećavajuće rezultate u malim studijama.
Lokalni rekombinantni faktori rasta: Neki dokazi pokazuju da lokalna primjena rekombinantnih faktora rasta (npr. faktor rasta živca, faktor rasta iz trombocita) i ekvivalenata kože olakšavaju zacjeljivanje rana.
Električna stimulacijska terapija: Električna stimulacijska terapija u kombinaciji sa standardnom terapijom rana može ubrzati zacjeljivanje rana.
Terapijski ultrazvuk: Ultrazvuk se ponekad koristi, ali ne postoji dovoljno dokaza o koristi ili šteti.
Elektromagnetska terapija, fototerapija, laser, masaža i hiperbarična oksigenoterapija: Nema dokaza koji podupiru učinkovitost tih tretmana.
Kirurška terapija
Veće defekte s izloženošću mišićno–koštanih struktura se mora kirurški zatvoriti. Kožni presadci su korisni kod velikih, plitkih defekata. Međutim, budući da se presadcima ne postiže krvna opskrba, treba poduzeti mjere protiv razvoja pritiska koji može izazvati ishemiju i daljnje oštećenje. Iznad velikih koštanih izbočenja metoda izbora je presađivanje miokutanih režnjeva zbog lakšeg podnošenja pritiska i bogate krvožilne mreže. Kirurški zahvati mogu brzo poboljšati kvalitetu života u bolesnika s dekubitusom. Kirurški rezultati najbolji su ako im prethodi optimalno liječenje pothranjenosti i drugih pratećih poremećaja.
Prevencija
Prevencija zahtijeva
Identifikaciju pacijenata s visokim rizikom
Česte promjene položaja
Redovitu njegu kože i higijenu
Izbjegavanje imobilizacije
Procjena rizika u bolesnika trebala bi se temeljiti na procjeni iskusnih kliničara i korištenju skala za procjenu rizika (vidi tablicu i Bradenova skala).
Liječenje i prevencija značajno se preklapaju. Glavna metoda prevencije je česta promjena položaja. Ne smije se dozvoliti da pritisak na bilo koje koštano izbočenje traje > 2 h. Pacijente koji se ne mogu sami kretati potrebno je premjestiti na dekubitalne madrace. Redovita promjena ležećeg položaja pacijenta nužna je čak i u slučaju korištenja dekubitalnih madraca. Na mjestima izloženim pritisku treba provjeravati pojavu crvenila ili traume najmanje 1×/dan pod odgovarajućim osvjetljenjem. Bolesnike i članove obitelji treba podučiti svakodnevnoj vizualnoj inspekciji i palpaciji područja mogućeg stvaranja vrijedova.
Za sprječavanje maceracije i sekundarne infekcije nužna je svakodnevna higijena i održavanje suhoće. Za razdvajanje površina kože mogu se koristiti zaštitni podlošci, jastuci ili ovčja koža. Posteljinu i odjeću treba često mijenjati. Kod inkontinentnih bolesnika vrijedove treba zaštititi od kontaminacije; sintetički zavoji mogu biti od koristi. Oštećenje kože se može spriječiti pažljivim pranjem i sušenjem (tapkanjem, a ne trljanjem) i primjenom krema protiv kandidijaze te krema i sredstava koja štite od vlage. Korištenje ljepljive trake treba svesti na minimum, jer ona može iritirati, pa čak i oštetiti kožu. Područja izložena trenju se mogu naprašiti običnim talkom. Primjenu kukuruznog škroba izbjegavati, jer potiče rast mikroorganizama.
Ono što je najvažnije, imobilizaciju treba izbjegavati. Sedative treba svesti na minimum, a treba potaknuti tjelesnu aktivnost bolesnika što prije i u što većoj mjeri.
Ključne točke
Ozljede zbog pritiska se mogu razviti sekundarno tijekom imobilizacije i hospitalizacije, osobito u starijih bolesnika, onih koji pate od inkontinencije ili su pothranjeni.
Rizik nastanka DV procjenjuje se prema standardiziranim ljestvicama, kao i procjenom iskusnih kliničara.
DV se procjenjuje prema dubini vrijeda, ali oštećenja tkiva mogu biti dublja i teža nego što je vidljivo iz fizikalnog pregleda.
Kod bolesnika s DV potrebno je procijeniti postoji li lokalna infekcija rane (ponekad se manifestira kao nemogućnost cijeljenja), stvaranje sinusa, celulitis, bakteriemično širenje (npr. s endokarditisom ili meningitisom), osteomijelitis i pothranjenost.
Treba liječiti i spriječiti nastanak DV, smanjujući pritisak na koži, često mijenjati položaj tijela, koristiti zaštitni jastuk i potporne površine koje mogu biti dinamičke (pokreću se pomoću struje) ili statičke (nemaju električni izvor napajanja ).
Čišćenje i ispiranje DV često smanjuje broj bakterijskih kolonija i olakšava zarastanje rana.
Primjenjuju se transparentne folije ili hidrogelovi (ako je prisutan minimalni eksudat), hidrokoloidi (ako je eksudat umjerene količine), alginata (ako eksudat je opsežan) ili pjene (za različitu količinu eksudata).
Liječiti bol analgeticima, lokalne infekcije rana lokalnom primjenom antibiotika te celulitis ili sustavne infekcije primjenom sistemskih antibiotika.
Kirurški zatvoriti velike defekte, posebno one s eksponiranim koštano-mišićnim strukturama.
Prilagoditi nutritivni status i liječiti komorbiditete prije operacije.
Sprječavati nastanak DV u rizičnih bolesnika redovitim čišćenjem rane, smanjenjem pritiska na kožu te izbjegavajući nepotrebnu imobilizaciju.
Više informacija
Mogu biti korisni sljedeći izvori literature: imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.