Auskultacija srca zahtijeva izvrstan sluh i sposobnost uočavanja malih razlika u intenzitetu i vremenu. Zdravstveni djelatnici koji imaju oštećeni sluh mogu koristiti stetoskope s pojačanjem zvuka. Visokofrekventni tonovi najbolje se auskultiraju dijafragmom stetoskopa. Zvukovi nižih frekvencija auskultiraju se zvonom. Treba primijeniti vrlo blagi pritisak kada se koristi zvono. Pretjerani pritisak napinje kožu stvarajući dijafragmu i tako eliminira čujnost niskih tonova.
Potrebno je sistematično pregledati cijeli prekordij, najčešće počevši iznad područja apikalnog udarca dok bolesnik leži na lijevom boku. Zatim se bolesnik okrene na leđa, a auskultacija se nastavlja u području donjeg lijevog ruba sternuma, nakon toga u smjeru glave auskultacijom svakog interkostalnog prostora, i onda kaudalno od desnog gornjeg ruba sternuma. Kliničar također treba auskultirati područje lijeve aksile i iznad klavikula. Bolesnik sjedi uspravno za vrijeme auskultacije pluća, a naginje se prema naprijed kako bi olakšao auskultaciju aortnih i pulmonalnih dijastoličkih šumova ili zvuk perikardnog trenja.
Glavni auskultacijskih nalazi uključuju
-
zvukovi srca
-
šumovi
-
trljanja
tonovi srca su kratki, prolazni zvukovi koje proizvode otvaranja i zatvaranja zalistaka; dijele se na sistoličke i dijastoličke zvukove.
šumovi nastaju kao posljedica turbulencije protoka krvi i dulje traju od srčanih tonova; oni mogu biti sistolički, dijastolički ili kontinuirani. Ocjenjuju se po intenzitetu (vidi tablicu), a opisani su prema njihovoj lokaciji i vremenu kada se pojave unutar srčanog ciklusa.
Intenzitet srčanih šumova
|
Razred
|
Opis
|
|
1
|
jedva čujan
|
|
2
|
Tih, ali lako čujan
|
|
3
|
Glasno bez strujanja
|
|
4
|
Glasno sa strujanjem
|
|
5
|
Glasan, čujan s minimalnim kontaktom stetoskopa i prsnog koša
|
|
6
|
Glasan, čujan bez kontakta između stetoskopa i prsnog koša
|
trljanja su visoki, škripavi zvuci često s 2 ili 3 zasebne komponente; za vrijeme tahikardije, zvuk može biti gotovo kontinuiran.
Kliničar usmjerava pažnju sekvencijalno kroz svaku fazu srčanog ciklusa, ocjenjujući svaki srčani ton i šum zasebno. Analiziraju se intenzitet, frekvencija, trajanje i vrijeme nastanka srčanih tonova, kao i intervala između njih, vrlo često dovodeći do točne dijagnoze. Dijagram glavnih nalaza auskultacije i palpatornog nalaza prekordija bi se redovito trebali kreirati u medicinskoj dokumentaciji, svaki puta kada se pregledava prsni košvidi sliku. Pomoću takvih notacija moguće je usporediti nalaze nakon svakog pregleda.
Dijagram fizikalnog nalaza kod bolesnika s aortnom stenozom i mitralnom regurgitacijom.
|
Karakteriziraju se šum, narav, intenzitet i smjer širenja. Ton zatvaranja plućne valvule intenzivniji je od tona zatvaranja aortne valvule. Na dijagramu su prikazani udar lijeve klijetke (LK) i odizanje desne klijetke (DK) (deblje strelice). Prikazani su 4. srčani ton (S4) i sistoličko strujanje (TS). a = zvuk zatvaranja aorte; p = zvuk zatvaranja plućne arterije; S1 = 1. srčani ton; S2 = 2. srčani ton; 3/6 = stupanj krešendo-diminuendo šuma(širi se u obje strane vrata); 2/6 =stupanj pansistoličkog apikalnog krešendo šuma; 1+ = blago prekordijalno uzdizanje pri hipertrofiji RV (strelica pokazuje smjer odizanja); 2+ = umjereni potisak LK (strelica pokazuje smjer potiska).
|
Sistolički zvukovi srca:
Sistolički zvukovi uključuju sljedeće:
-
1. srčani ton (S1)
-
Klikovi
S1S1 i drugi srčani ton (S2, dijastolički ton) su normalne komponente srčanog ciklusa, poznati “lab–dab” zvukovi.
S1 nastaje odmah na početku sistole, pretežno zbog zatvaranja mitralnog zaliska, ali može uključivati i zatvaranje trikuspidnog zaliska. Često je pocijepan ton i visoke je frekvencije. S1S 1 je glasan u mitralnoj stenozi. Tih je ili se ne čuje u mitralnoj regurgitaciji zbog skleroze i rigiditeta zalistaka, ali se nasuprot tome dobro čuje u mitralnoj regurgitaciji nastaloj uslijed miksomatozne degeneracije mitralnog aparata ili abnormalnostima miokarda klijetke (npr. pri disfunkciji papilarnog mišića ili dilataciji klijetki).
Klikovise javljaju samo tijekom sistole; razlikuju se od S1 i S2 po višoj frekvenciji i kraćem trajanju. Neki klikovi čuju se u različitim dijelovima sistole kao rezultat hemodinamskih promjena. Klikovi mogu biti pojedinačni ili višestruki.
Smatra se da klikovi kongenitalne stenoze aortne i pulmonalne valvule,nastaju zbog poremećene napetosti stijenke ventrikula. Navedeni klikovi javljaju se u ranoj sistoli (vrlo blizu S1) i nisu posljedica hemodinamskih promjena. Slični se klikovi javljaju pri teškoj plućnoj hipertenziji. Klikovi koji nastaju pri prolapsu mitrlanog i trikuspidnog zaliska tipično se javljaju u sredini ili pri kraju sistole, a objašnjavaju se poremećajima napetosti bujnih i izduženih kordi tendineji ili listića zalistaka.
Klikovi nastali zbog miksomatozne degeneracije zalistaka mogu se javiti bilo kada u sistoli, ali se vremenski pomiću prema S1 prilikom manevara koji smanjuju volumen punjenja klijetki (npr. pri stajanju, pri Valsalvinom manevru). Ukoliko dođe do povećanja volumena punjenja ventrikula (npr. u ležećem položaju), klikovi se pomiću prema S2, osobito kod prolapsa mitralnog zaliska. Iz nepoznatog razloga karakteristike klikova mogu se znatno razlikovati od pregleda do, a klikovi se mogu pojavljivati i nestajati.
Sistolički zvukovi srca:
Dijastolički zvukovi srca:
Dijastolički zvukovi uključuju sljedeće:
2., 3., i 4. srčanih tonova (S2, S3, i S4)
dijastolički otkucaj
Zvukovi mitralnog zaliska
Za razliku sistoličkih zvukova, dijastolički zvukovi niže su frekvencije; oni su mekši intenzitetom i traju duže. Osim za S2, ti zvukovi su obično nefiziološki u odraslih, iako se S3 može biti fiziološki do dobi od 40 godina i tijekom trudnoće.
Drugi srčani tonS2 () nastaje na početku dijastole zbog zatvaranja aortnog i pulmonalnog zaliska. Zatvaranje aortnog zaliska normalno prethodi pulmonalnoj, osim ako prva komponenta ne kasni ili druga nije ubrzana. Zatvaranje aortnog zaliska kasni pri bloku lijeve grane ili stenozi aorte; zatvaranje pulmonalnog zaliska je ranije u nekim oblicima preeksitacije. Do kasnog zatvaranja pulmonalnog zaliska dolazi ukoliko je povećan protok (volumen) desne klijetke (npr. kad postoji ostium secundum kod ASD–a) ili kad postoji kompletan blok desne grane. Povećani protok kroz desnu klijetku uklanja normalne respiratorne varijacije prilikom zatvaranja aortnog i pulmonalnog zaliska, stvarajući fiksno cijepan S2. Lijevo–desni pretoci s fiziološkim protokom volumena desnog ventrikula (npr. pri membranoznom septalnom defektu) ne uzrokuju fiksno cijepanje. Samo S2 komponenta može se javiti kod aortne regurgitacije, teške stenoze ili atrezije (kod truncus arteriosus gdje je valvula zajednička).
Dijastolički zvukovi srca:
Treći srčani ton S3 javlja se u ranoj dijastoli, kad je klijetka dilatirana i nedovoljno popustljva. Događaj se zbiva za vrijeme pasivnog dijastoličkog punjenja klijetke i obično ukazuje na ozbiljniju disfunkciju klijetke kod odraslih; u djece, može biti normalan, ponekad prisutan do dobi od 40 godina. S3S3 Također može biti normalan u trudnoći. S3 desne klijetke najbolje se (ponekad jedino) čuje za vrijeme inspirija (zbog toga što negativni intratorakalni tlak povećava volumen punjenja desne klijetke) dok je bolesnik u ležećem položaju. S3 lijeve klijetke najbolje se čuje u ekspiriju (jer je tada srce najbliže prednjem torakalnom zidu) kad bolesnik leži na lijevom boku.
Četvrti srčani ton S4 nastaje zbog povećanog tlaka punjenja klijetki pred kraj dijastole, a uzrokuje ga kontrakcija atrija. Sličan je S3, niskofrekventan ton koji se najbolje čuje zvonom stetoskopa. Tijekom inspiracije, S4 desne klijetke se pojačava, a S4 lijeve klijetke se smanjuje. S4S4 se češće čuje znatno češće nego S3 i predstavlja manji stupanj ventrikularne disfunkcije, obično dijastoličke. S4S4 izostaje pri fibrilaciji atrija (jer nema kontrakcije pretklijetki), ali je gotovo uvijek prisutan pri akutnoj ishemiji miokarda ili u ranoj fazi nakon infarkta miokarda.
S3S4, sa ili bez S4, je uobičajen u teškoj sistoličkoj disfunkciji lijeve klijetke; S3 bez S3 uobičajen je kod dijastoličkog popuštanja lijeve klijetke.
Sumacijski galop nastaje kad postoje S3 i S4 u bolesnika s tahikardijom, što skraćuje dijastolu pa se ta dva tona spajaju. Glasni S3 i S4 mogu se palpirati na apeksu srca dok bolesnik leži na lijevom boku.
Dijastolički udarac se, poput S3, javlja u ranoj dijastoli. On nije praćen sa S4, obično je glasniji, tutnjajući ton koji nastaje zbog naglog zaustavljanja punjenja lijevog ventrikula kod nepopustljivog, konstriktivnog perikarda.
Pljesak otvaranja zaliska moguć je u ranoj dijastoli pri mitralnoj ili, rjeđe, trikuspidnoj stenozi. Pljesak otvaranja mitralne valvule je ton vrlo visoke frekvencije kratkog trajanja koji se najbolje čuje dijafragmom stetoskopa. Što je teža mitralna stenoza (npr. pri višem tlaku u lijevom atriju), pljesak otvaranja je bliži plućnoj komponenti S2. Intenzitet je povezan s popustljivosti srčanih zalistaka: pljesak otvaranja je glasan kada su listići elastični, ali postepeno omekšava i nestaje u sklerozi, fibrozi i razvoju teže kalcifikacije zaliska. Pljesak otvaranja mitralnog zaliska, iako se ponekad može čuti na apeksu srca, najbolje se čuje uz donji lijevi rub sternuma
Pristup šumovima
Pojava šuma u pojedinoj fazi srčanog ciklusa korelira s uzrokom (vidi tablicu); nalaz auskultacije korelira sa specifičnim poremećajima zalistaka. Različiti manevri (npr. inspirij, Valsalva, stisak ruke, čučanj, inhalacija amil nitrata) mogu blaže promijeniti srčanu fiziologiju, te omogućiti razlikovanje uzroka srčanih šumova vidi tablicu
Sekvencijalna etiologija šumovaSekvencijalnost | Povezani poremećaji |
|---|
Mezosistolički (ejekcijski) | Aortna opstrukcija (supravalvularna stenoza, koarktacija aorte, aortna stenoza, aortna skleroza, hipertrofična kardiomiopatija, subvalvularna stenoza) Pojačani protok krvi kroz aortni zalistak (hiperkinetska stanja, aortna regurgitacija) Dilatacija uzlazne aorte (aterom, aortitis, aneurizma aorte) Pulmonalna opstrukcija (supravalvularna stenoza pulmonalne arterije, stenoza pulmonalne valvule, infundibularna stenoza) Pojačani protok krvi kroz pulmonalni zalistak (hiperkinetska stanja, lijevo–desni šant zbog atrijskog septalnog defekta, ventrikulskog septalnog defekta) Dilatacija plućne arterije |
Srednje-kasno sistolički | Prolaps mitralnog zaliska: Disfunkcija papilarnih mišića |
Holosystolic | Regurgitacija mitralnog zaliska Trikuspidna regurgitacija Ventrikularni septalni defekt |
Rano dijastolički (regurgitirajući) | Aortna regurgitacija: Stečena ili kongenitalna abnormalnost zaliska (npr. miksomatozna ili kalcificirajuća degeneracija, reumatska vrućica, endokarditis), dilatacija valvularnog prstena (aortna disekcija, anuloaortno proširenje, cistična nekroza medije, hipertenzija), proširenje komisura (npr. sifilis); Kongenitalno bikuspisni zalistak s ili bez ventrikularnog septalnog defekta
Pulmonalna regurgitacija: |
Mezodijastolički | Mitralna stenoza (npr. reumatska groznica, kongenitalna stenoza, cor triatriatum) Pojačani protok krvi kroz nestenozirani mitrlani zalistak (npr. mitralna regurgitacija, ventrikulski septalni defekt, otvoreni ductus arteriosus, stanja s visokim sistoličkim volumenom, potpuni srčani blok) Trikuspidna stenoza Pojačani protok krvi kroz nestenoziranu trikuspidnu valvulu (npr. trikuspidna regurgitacija, atrijski septalni defekt, anomalni utok plućnih vena) Tumori lijevog ili desnog atrija Trombi atrijskog kugličnog zaliska |
Kontinuiran | Otvoreni duktus arteriozus Koarktacije plućne arterije Koronarna ili interkostalna arteriovenska fistula Rupturirana aneurizma Valsalvinog sinusa Atrijski septalni defekt Venski šum u vratu Anomalije lijeve koronarne arterije Proksimalna stenoza koronarne arterije Nabujak mliječne žlijezde (venski šum iz nabrekle cirkulacije dojke za vrijeme trudnoće) Stenoza ogranka plućne arterije Kolateralna bronhalna cirkulacija Mali (restriktivni) atrijski septalni defekt s mitralnom stenozom Koronarno-kameralna fistula, Aorto-desno ventriularna ili atrijska fistula |
Manevri koji pomažu u dijagnosticiranju šumovaManevar | Utjecaj na protok krvi | Utjecaj na srčane zvukove |
|---|
*Ponekad je potrebno da bolesnik stoji uspravno kako bi se čuo šum pulmonalne stenoze. |
Inspirij | Simultano povećan venski priljev u desnu klijetku (DK) smanjuje venski priljev u lijevo srce | Pojačava zvukove desnog srca (npr. šumove trikuspidne stenoze i regurgitacije, te pulmonalne stenoze* [odmah] i regurgitacije [obično]) Oslabljuje zvukove lijevog srca |
Valsalvin manevar | Smanjenje veličine lijeve klijetke (LV); smanjuje venski priljev u desno srce, posljedično tome i u lijevo srce | Pojačava šum hipetrofične opstruktivne kardiomiopatije i prolapsa mitralnog zaliska Smanjuje šumove stenoze aorte, mitralne regurgitacije i trikuspidne stenoze |
Otpuštanje Valsalvinog manevra | Povećava volumen DK i LK | Pojačava šum aortne stenoze, šum aortne regurgitacije (nakon 4 ili 5 otkucaja), i šum pulmonalne regurgitacije ili pulmonalne stenoze* (odmah) Smanjuje šum trikuspidne stenoze |
Izometrički stisak šake | Povećava naknadno opterećenje i periferni arterijski otpor | Smanjuje šumove stenoze aorte, hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije, prolapsa mitrlanog zaliska ili disfunkcije papilarnih mišića Pojačava šumove mitralne regurgitacije i aortne regurgitacije, te dijastolički šum mitralne stenoze |
Čučanje | Simultano povećava venski priljev u desno srcai povećava naknadni otpor i periferni otpor | Pojačava šumove aortne regurgitacije, aortne stenoze, mitralne regurgitacije, te dijastolički šum mitralne stenoze Smanjuje šum hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije i prolapsa mitralnog zaliska |
Amil nitrit | Uzrokuje intenzivnu venodilataciju, koja smanjuje venski priljev u desno srce | Pojačava šum hipetrofične opstruktivne kardiomiopatije, aortne stenoze i prolapsa mitralnog zaliska Smanjuje šum mitralne regurgitacije. |
Kod svih bolesnika sa srčanim šumovima potrebno je učiniti RTG i EKG. Većina zahtijeva ehokardiografsku potvrdu dijagnoze, utvrditi težinu i pratiti težinu kroz vrijeme. Obično je potrebno učiniti konzultaciju kardiologa pri sumnji na značajnu bolest.
Sistolički šumovi:
Sistolički šumovi mogu biti normalni ili patološki. Mogu biti rano, mezo ili kasno sistolički, ili holosistolički (pansistolički). Sistolički šumovi mogu se podijeliti na ejekcijske, regurgitacijske i šantovske šumove.
Ejekcijski šumovi nastaju zbog turbulentnog protoka krvi kroz sužene ili nepravilne zaliske ili istisne traktove (npr. zbog aortne ili pulmonalne stenoze). Tipično je da su mezosistolički i da imaju krešendo–diminuendo karakter koji obično postaje glasniji i duži kako dolazi do jače opstrukcije protoka. Što je veća stenoza i turbulencija, duža je faza krešenda a kraća diminuenda.
Sistolički ejekcijski šumovi mogu se javiti bez hemodinamski značajne opstrukcije izlaznog trakta i stoga ne predstavljaju poremećaj. Dojenčad i mala djeca imaju normalno blagu turbulenciju toka krvi što stvara blage ejekcijske šumove. Odrasli imaju ejekcijske šumove zbog skleroze valvula i krvnih žila.
U trudnoći mnoge žene imaju blaže ejekcijske šumove u 2. interkostalnom prostoru na lijevoj ili desnoj strani. U murmurs dogoditi jer fiziološko povećanje volumena krvi i minutnog volumena povećava brzinu protoka kroz normalne strukture. Šumovi se mogu bitno pojačati ako je trudnoća komplicirana značajnom anemijom.
Regurgitacijski šumovi označavaju retrogradni ili patološki protok (npr. zbog mitralne regurgitacije, trikuspidne regurgitacije ili VSD–a) u šupljine koje za vrijeme sistole imaju niži otpor. Obično su holosistolički, tendiraju biti glasniji pri regurgitaciji ili šantovima velike brzine, regurgitacije malog volumena, dok su blaži pri regurgitaciji ili šantovima velikog volumena. Kasni sistolički šum, kojem može ili ne mora prethoditi klik, tipični su za prolaps mitralnog zaliska ili disfunkciju papilarnih mišića. Različiti manevri obično su potrebni za točniju dijagnozu sekvence i vrste šuma (vidi tablicu).
Šumovi kod pretoka mogu nastajati na mjestu spoja (npr. otvoreni duktus arteriozus, VSD) ili su posljedica izmijenjene hemodinamike daleko od šanta (npr. pulmonalni sistolički šum zbog ASD–a s lijevo–desnim šantom).
Sistolički šumovi:
Dijastolički šumovi
Dijastolički šumovi uvijek su patološki, većinom su rano– ili mezodijastolički, no mogu biti i kasnodijastolički (presistolički). Rani dijastolički šumovi u pravilu nastaju zbog aortne ili pulmonalne regurgitacije. Mezodijastolički (ili rano– do mezodijastolički) šumovi nastaju obično zbog mitralne ili trikuspidne stenoze. Kasnodijastolički šum može nastati zbog reumatske mitralne stenoze kod bolesnika u sinusnom ritmu.
Mitralni ili trikuspidni šum prouzročen tumorom ili trombom atrija može nestajati, a može se mijenjati s položajem tijela i od pregleda do pregleda zato što intrakardijalna tvorba mijenja svoj položaj.
Kontinuirani šumovi:
Kontinuirani šumovi javljaju se unutar cjelokupnog trajanja srčanog ciklusa. Uvijek su patološki, te ukazuju na konstantni protok kroz pretok u sistoli i dijastoli. Oni mogu nastati zbog različitih bolesti srca(vidi tablicu). Neki poremećaji mogu proizvesti strujanje; mnogi su povezani sa znakovima opterećenja desne klijetke i hipertrofije lijeve klijetke. Kako se povećava rezistencija plućne arterije u pretocima, dijastolička komponenta postupno se smanjuje. Kad se plućni i sistemski otpor izjednače, šum može posve nestati.
Šumovi otvorenog duktusa arteriozusa najglasniji su iznad 2. interkostalnog prostora odmah uz medijalni rub ključne kosti lijevo. Šumovi aortikopulmonalnog prozora su centralni i najbolje čujni u razini 3. interkostalnog prostora. Šumovi sistemskih arteriovenskim fistula najbolje se čuju izravno iznad lezija; one plućnih arteriovenskih fistula i stenoza ogranka plućne arterije su difuzni i čujni nad cijelim toraksom.
Kad se cirkulacija povećava, kao što se događa za vrijeme trudnoće, anemije i hipertireoze, kontinuirani venski šum često je čujan u desnom supraklavikularnom prostoru; ovaj venski šum obično se javlja kod djece. Zvuk posljedičan povećanom protoku u dilatiranoj unutarnjoj mamarnoj arteriji (mamarni nabujak), mogu se zamijeniti za kontinuirani srčani šum. Mamarni nabujak obično se čuje najbolje preko grudi na razini desnog i / ili lijevog 2. ili 3. interkostalnog prostora i, iako se često klasificira kao kontinuirani, obično se glasnije čuje tijekom sistole.
Perikardno trenje:
Perikardno trenje nastaje zbog pomicanja upalnih adhezija između visceralnog i parijetalnog sloja perikarda. To je visokofrekventni ili piskajući zvuk, može biti sistolički, dijastolički i sistolički, ili trifazični (kada atrijska kontrakcija naglašava dijastoličku komponentu tijekom kasne dijastole). Trenje se čuje poput škripanja kad se taru komadići kože. Trenje se najbolje čuje kad je bolesnik u sjedećem položaju nagnut prema naprijed ili kad je oslonjen rukama na koljena za vrijeme kratkog prestanka disanja u ekspiriju.