Nasljedna hemoragijska teleangiektazija (Osler-Weber-Rendu sindrom) je nasljedni poremećaj vaskularnih malformacija, koji se prenosi autosomno dominantno i zahvaća muškarce i žene.
(Vidi također Pregled krvožilnih poremećaja krvarenja.)
Više od 80% bolesnika ima mutaciju u jednom od sljedećih gena (1):
-
Endoglin (ENG) gen, koji kodira receptor za transformirajući faktor rasta beta-1 (TGF-β1) i transformirajući faktor rasta beta-3 (TGF-β3)
-
ACVRL1 gen, koji kodira receptor sličan aktivinskom kinaznom receptoru (ALK1)
-
MADH4 gen, koji kodira SMAD4, protein koji sudjeluje u TGF beta signalnom putu
Literatura
-
1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D: Hereditary hemorrhagic teleangiectasia: Diagnosis and management from the hematologists perspective. Haematologica 103:1433–1443, 2018. doi: 10.3324/haematol.2018.193003
Simptomi i znakovi
Najkarakterističnije lezije kod nasljedne hemoragijske teleangiektazije su male, crveno-ljubičaste teleangiektazije na licu, usnama, oralnoj i nosnoj sluznici te na vrhovima prstiju ruku i nogu. . Slične promjene mogu se nalaziti duž gastrointestinalne sluznice, što može uzrokovati rekurentna krvarenja iz probavnog trakta. Bolesnici mogu imati ponavljajuća, obilna krvarenja iz nosa. U nekih se bolesnika razvijaju arteriovenske malformacije (AVM) pluća, koje mogu uzrokovati značajne desno-lijeve šantove, što dovodi do dispneje, umora, cijanoze ili eritrocitoze. Međutim, prvi znak AVM-a može biti i apsces mozga, tranzitorna ishemijska ataka ili moždani udar kao posljedica embolizacije (infektivne ili neinfektivne). Arteriovenske malformacije mozga ili kralježničke moždine se pojavljuju u nekim obiteljima i mogu uzrokovati subarahnoidalno krvarenje, konvulzije, ili paraplegiju. Hepatične arteriovenske malformacije mogu dovesti do zatajenja jetre i zatajenja srca. Kronična sideropenična anemija je često prisutna.
Manifestacije nasljedne hemoragijske telangiektazijeNasljedna hemoragijska teleangiektazija (Osler-Weber-Rendu sindrom)
Na fotografiji je prikazano lice bolesnika s višestrukim teleangiektazijama koje su posljedica nasljedne hemoragijske teleangiektazije.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nasljedna hemoragijska teleangiektazija
Nasljedna hemoragijska teleangiektazija (Osler-Weber-Rendu sindrom) je autosomno dominantni poremećaj koji se očituje difuznim kožnim, sluzničnim i visceralnim teleangiektazijama te arteriovenskim malformacijama. apularne, točkaste i linearne teleangiektazije najčešće se javljaju na jeziku, usnama, vrhovima prstiju, perioralnoj regiji i trupu.
Uz dozvolu izdavača From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Teleangiektazije ruke
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dijagnostika
Dijagnoza nasljedne hemoragijske telangiektazije se postavlja klinički na temelju prisutnosti karakterističnih AVM-ova na licu, sluznicama, prstima ili unutarnjim organima, u kontekstu epistaksa i obiteljske anamneze. Curaçao kriteriji uključuju: Curaçao kriteriji uključuju sljedeće:
-
Spontane rekurentne epistakse
-
Višestruke teleangiektazije na tipičnim mjestima
-
Dokazane visceralne arteriovenske malformacije (npr. u plućima, jetri, mozgu i kralježnici)
-
Prvi stupanj srodstva s osobom koja ima nasljednu hemoragijsku teleangiektaziju
Nasljedna hemoragijska teleangiektazija je sigurna ako su ispunjena 3 od ovih kriterija, a moguća ako su ispunjena 2 (1, 2).
Ponekad je ipak potrebna endoskopija ili angiografija. Laboratorijski nalazi su uobičajeno normalni osim sideropenične anemije kod mnogih bolesnika.
Testovi željeza
Genetsko testiranje gena na ENG, ACVRL1, i MADH4 može biti korisno kod bolesnika s atipičnim kliničkim karakteristikama te za probir asimptomatskih članova obitelji.
Probir
Ako postoji obiteljska anamneza plućnih, jetrenih ili cerebralnih AVM-ova, preporučuje se probir u pubertetu i na kraju adolescencije, uz CT pluća, CT jetre i MR mozga.
Literatura
-
1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 91(1):66–67, 2000. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(20000306)91:1<66::aid-ajmg12>3.0.co;2-p
-
2. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Liječenje
-
Ponekad laserska ablacija, kirurška resekcija ili embolizacija simptomatskih arteriovenskih malformacija
-
Nadomjesno liječenje željezom
-
Ponekad transfuzije krvi
-
Ponekad antifibrinolitici (npr. aminokaproatna kiselina, traneksamična kiselina)
-
Ponekad inhibitori angiogeneze (npr. bevacizumab, pomalidomide, talidomid)
Liječenje je većinom simptomatsko i potporno. Dostupne teleangiektazije (npr. u nosu ili GI traktu) mogu se ukloniti laserskom ablacijom. Plućne AVM-e mogu se liječiti kirurškom resekcijom ili coil embolizacijom.
Kod težih slučajeva potrebme su transfuzije eritrocita; zbog toga je važna imunizacija bolesnika cjepivom za hepatitis B.
Mnogi bolesnici zahtijevaju kontinuirano liječenje željezom kako bi se nadomjestilo željezo koje se izgubi ponavljajućim krvarenjima iz sluznica (vidi Liječenje sideropenične anemije); mnogi bolesnici zahtijevaju i parenteralne pripravke željeza, a ponekad i eritropoetin.
Liječenje sa lijekovima koji inhibiraju fibrinolizu, poput aminokaproične kiseline ili traneksamične kiseline može smanjiti učestalost krvarenja.
Liječenje sa lijekovima koji inhbiraju angiogenezu, poput bevacizumaba, pomalidomida ili talidomida može smanjiti broj i gustoću abnormalnih krvnih žila (1). Također, bevacizumab je pokazao učinak na smanjenje epistaksa i gastrointestinalnog krvarenja. (2–4).
Zbog rizika od paradoksalne embolizacije čestica kroz plućne AVM-e u mozak, sve intravenske infuzije moraju se primjenjivati isključivo preko filtra.
Literatura
-
1. Al-Samkari H: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: systemic therapies, guidelines, and an evolving standard of care. Blood 137 (7): 888–895, 2021.
-
2. Al-Samkari H, Kasthuri RS, Parambil JG, et al: An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica 106(8):2161–2169, 2021. doi: 10.3324/haematol.2020.261859
-
3. Al-Samkari H, Kritharis A, Rodriguez-Lopez JM, Kuter D: Systemic bevacizumab for the treatment of chronic bleeding in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Intern Med 285(2):223–231, 2019. doi: 10.1111/joim.12832
-
4. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Ključne točke
-
Teleangiektazije nosa i gastrointestinalnog trakta mogu uzrokovati značajna vanjska krvarenja
-
AVM-i u središnjem živčanom sustavu, plućima i jetri mogu krvariti i izazvati ozbiljne šantove
-
Teleangiektazije i AVM-i dostupni endoskopski ili kirurški mogu se liječiti ablacijom, embolizacijom ili resekcijom
-
Antifibrinolitički lijekovi i inhibitori angiogeneze mogu smanjiti učestalost krvarenja.
-
Mnogi bolesnici zahtijevaju parenteralne pripravke željeza zbog kroničnog gubitka krvi
-
Sve intravenske otopine moraju se primjenjivati isključivo kroz filter kako bi se spriječila moždana embolizacija