Kardiološke slikovne pretrage

Autori: Thomas Cascino, MD, MSc

Michael J. Shea, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.

Prijevod: Stipe Kosor dr. med.

Slikovne pretrage srca mogu prikazati strukturu i funkciju srca. Standardne slikovne pretrage uključuju:

ehokardiografiju
RTG srca i pluća
CT
MRI
različite radionuklidne pretrage

Standardni CT i MRI imaju ograničenu primjenu zbog stalnih srčanih kontrakcija, no brže CT i MR tehnike mogu omogućiti dobivanje korisnih slika srca; ponekad se bolesnicima daje lijek, primjerice β-blokator, čime se tijekom snimanja usporava srčana frekvencija.

Kod EKG-sinkroniziranog snimanja dobivanje slika ili njihova rekonstrukcija sinkronizirani su s EKG-om, što omogućuje prikupljanje podataka iz nekoliko srčanih ciklusa te stvaranje jedne slike iz odabranih dijelova srčanog ciklusa.

CT-sinkronizirano snimanje koristi EKG za okidanje snopa rendgenskih zraka u željenom dijelu srčanog ciklusa, čime se bolesnika izlaže manjoj dozi zračenja nego kod standardnog EKG-sinkroniziranog načina snimanja.

RTG srca i pluća

RTG srca i pluća: umjetni srčani zalistak

Ova rendgenska snimka prikazuje umjetni srčani zalistak kao mali bijeli luk u donjem središnjem dijelu slike. Šavovi korišteni za zatvaranje prsnog koša vide se duž središnje linije.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Rendgenske snimke srca i pluća često su korisne kao početna pretraga u kardiološkoj dijagnostici i uvijek ih treba učiniti kada se razmatra dijagnoza zatajenja srca. Posteroanteriorna (PA) i lateralna snimka daju uvid u veličinu atrija i ventrikula te izgled plućne vaskulature, no dodatne pretrage gotovo su uvijek potrebne za precizniji uvid u građu i funkciju srca.

CT

Spiralni, odnosno helikalni CT može se koristiti za procjenu perikarditisa, prirođenih srčanih bolesti, osobito abnormalnih arteriovenskih spojeva, bolesti velikih krvnih žila, primjerice aneurizme aorte i disekcije aorte, srčanih tumora, akutne plućne embolije, kronične plućne tromboembolijske bolesti i aritmogene displazije desne klijetke. Ipak, CT zahtijeva radiokontrastno sredstvo, što može ograničiti njegovu primjenu u bolesnika s bubrežnom bolešću.

CT angiogram srca

Poprečni presjek CT angiograma srca prikazuje lijevu klijetku i lijevu prednju silaznu arteriju.

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Abnormalni CT srca

CT srca: 3D prikaz umjetnog srčanog zaliska

Ovo je kosi prikaz lijeve strane, usmjeren prema prednjem dijelu prsnog koša. Umjetni srčani zalistak, prikazan bijelo, vidi se u središtu slike, na mjestu gdje aorta, gore u sredini, izlazi iz srca, dolje u sredini. Šavovi korišteni za zatvaranje prsnog koša vide se gore lijevo.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Nekontrastni CT koji prikazuje kalcifikaciju koronarnih arterija

Ova slika prikazuje guste kalcifikacije koronarnih arterija u lijevoj glavnoj koronarnoj arteriji, označenoj crvenom strelicom, i lijevoj prednjoj silaznoj arteriji, označenoj zelenom strelicom.

Kontrastni CT koji prikazuje bolest koronarnih arterija

Ovaj kontrastni CT prikazuje rekonstruirani sagitalni prikaz proksimalnog dijela lijeve prednje silazne arterije s izraženim kalcificiranim plakom i stenozom od 70%, označenom crvenom strelicom. Srednji dio lijeve prednje silazne arterije pokazuje blagu stenozu od 20 do 30%, označenu zelenim strelicama.

Kontrastni CT s prikazom normalnih koronarnih arterija – slika 1

Ovaj kontrastni CT prikazuje normalne koronarne arterije. Lijeva glavna koronarna arterija označena je crvenom strelicom. Lijeva prednja silazna arterija i lijeva cirkumfleksna arterija označene su zelenom, odnosno plavom strelicom, a desna koronarna arterija ljubičastom strelicom.

Kontrastni CT s prikazom normalnih koronarnih arterija – slika 2

Kontrastni CT s prikazom normalnih koronarnih arterija – slika 3

Kontrastni CT s prikazom normalnih koronarnih arterija – slika 4

Kontrastni CT s prikazom normalnih koronarnih arterija – slika 5

Kontrastni CT s prikazom normalnih koronarnih arterija – slika 6

CT sa snopom elektrona, prije nazivan ultrabrzim CT-om ili cine-CT-om, za razliku od konvencionalnog CT-a ne koristi pokretni izvor ni metu rendgenskog zračenja. Umjesto toga, smjer rendgenske zrake vodi se magnetskim poljem, a zraka se detektira nizom stacionarnih detektora. Budući da nije potrebno mehaničko kretanje, slike se mogu snimiti u djeliću sekunde, odnosno u točno određenom dijelu srčanog ciklusa. CT sa snopom elektrona primarno služi za otkrivanje i kvantificiranje kalcifikacija koronarnih arterija, ranog znaka ateroskleroze. Međutim, prostorna rezolucija je slaba i ne može se koristiti za procjenu druge nekardijalne patologije, pa se novije standardne CT tehnike uglavnom koriste za kardijalnu dijagnostiku.

Multidetektorski CT (MDCT), s ≥ 64 detektora, ima vrlo kratko vrijeme skeniranja uz mogućnost stvaranja slike iz samo jednog srčanog ciklusa, iako je uobičajeno vrijeme snimanja oko 30 sekundi. Dvoizvorni CT koristi 2 izvora rendgenskog zračenja i 2 multidetektorska polja, što skraćuje vrijeme snimanja napola. Obje metode koriste se za identificiranje kalcifikata koronarnih arterija i stenoza koje ograničavaju protok, tj. stenoza > 50%. Pretraga se obično izvodi uz primjenu kontrastnog sredstva, premda se kalcifikati mogu vidjeti i bez njegove primjene.

MDCT se trenutačno uglavnom koristi u bolesnika s neodređenim nalazima slikovnih testova opterećenja, kao neinvazivna alternativa koronarografiji. Glavna prednost MDCT-a jest isključivanje klinički značajne koronarne bolesti srca u bolesnika s niskim ili srednjim rizikom za njezino postojanje. Iako izloženost zračenju može biti značajna, oko 15 mSv, u usporedbi s 0,1 mSv za RTG srca i pluća i 7 mSv za koronarografiju, noviji protokoli mogu smanjiti zračenje na 5 do 10 mSv. Prisutnost kalcificiranih plakova stvara artefakte koji otežavaju interpretaciju nalaza. Nekontrastne pretrage za procjenu kalcifikacija koronarnih arterija mogu se učiniti uz još manju izloženost zračenju. Količina prisutnog kalcija u koronarnim arterijama može se koristiti za procjenu 10-godišnjeg rizika od koronarne bolesti srca. Nedavna istraživanja pokazuju da odsutnost kalcija u koronarnim arterijama upućuje na vrlo povoljnu prognozu.

MRI

Standardni MRI koristan je za procjenu područja oko srca, osobito medijastinuma i velikih krvnih žila, primjerice za ispitivanje aneurizmi, disekcija, prirođenih srčanih bolesti i stenoza. Prikupljanjem podataka sinkroniziranih s EKG-om rezolucija slike može se približiti onoj CT-a ili ehokardiografije, uz jasan prikaz debljine i pokretljivosti miokardne stijenke, volumena šupljina, intraluminalnih masa ili ugrušaka te površina zalistaka.

MRI srca koji prikazuje normalnu anatomiju srca

Ova slika prikazuje normalnu lijevu klijetku, označenu crvenom strelicom, desnu klijetku, označenu plavom strelicom, i miokard, označen zelenom strelicom. Papilarni mišići također su vidljivi i označeni ljubičastom strelicom.

Sekvencijski MRI nakon ubrizgavanja paramagnetskog kontrastnog sredstva, gadolinij-dietilentriaminpentaacetatne kiseline (Gd-DTPA), daje sliku perfuzije miokarda bolje rezolucije nego radionuklidne tehnike. MRI se općenito smatra najtočnijom i najpouzdanijom metodom za mjerenje volumena klijetki i ejekcijske frakcije. Međutim, bolesnici s oslabljenom bubrežnom funkcijom mogu razviti nefrogenu sistemsku fibrozu, potencijalno po život opasno stanje koje nastaje nakon primjene gadolinijskog kontrastnog sredstva. Razvijaju se kontrastna sredstva sigurna za primjenu u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom.

Kod kontrastnog MRI-ja moguće je dobiti 3D informacije o veličini i lokalizaciji infarkta te mjeriti brzinu protoka krvi u srčanim šupljinama. MRI može procijeniti vijabilnost tkiva procjenom kontraktilnog odgovora na inotropnu stimulaciju dobutaminom ili primjenom kontrastnog sredstva, primjerice Gd-DTPA, koje ostaje izvan stanica kada je stanična membrana očuvana. MRI razlikuje ožiljak od upale praćene edemom. U bolesnika s Marfanovim sindromom mjerenja proširenja uzlazne aorte MRI-jem točnija su od mjerenja ehokardiografijom.

MR angiografija (MRA) služi za procjenu krvnih žila od interesa, primjerice krvnih žila u prsištu ili trbuhu; istodobno se može procijeniti sav protok krvi. MRA može poslužiti za otkrivanje aneurizmi, stenoza ili okluzija u karotidnim, koronarnim, renalnim ili perifernim arterijama. Primjena ove tehnike za otkrivanje duboke venske tromboze još se proučava.

Pozitronska emisijska tomografija (PET)

PET može prikazati metabolizam i perfuziju miokarda te se ponekad koristi za procjenu vijabilnosti miokarda ili procjenu perfuzije miokarda nakon učinjene SPECT pretrage ili u vrlo pretilih bolesnika.

Perfuzijska sredstva su radionuklidi koji se koriste za praćenje količine protoka krvi koja ulazi u određeno područje te su stoga pogodna za otkrivanje deficita perfuzije miokarda koji nisu vidljivi u mirovanju. Za perfuziju se koriste ugljik-11 (11C) CO2, kisik-15 (15O) voda, dušik-13 (13N) amonijak i rubidij-82 (82Rb). Samo 82Rb ne zahtijeva ciklotron na mjestu izvođenja pretrage.

Metabolički radiofarmaci radioaktivni su analozi normalnih bioloških tvari koje stanice preuzimaju i metaboliziraju. Oni uključuju:

fluorom-18 (18F) obilježenu deoksiglukozu (FDG)
11C-acetat

FDG otkriva pojačan metabolizam glukoze u uvjetima ishemije te zato može razlikovati ishemični, ali još vijabilni miokard od ožiljnog tkiva. Osjetljivost je veća nego kod perfuzijskog oslikavanja miokarda, što vjerojatno čini FDG oslikavanje korisnim za odabir bolesnika za revaskularizaciju i za odustajanje od revaskularizacije kada se nađe samo ožiljno tkivo. Uzimajući to u obzir, visoka cijena PET-a može se opravdati. Poluvrijeme 18F dovoljno je dugo, 110 minuta, pa se FDG često može proizvesti i dopremiti na mjesto izvođenja pretrage. Tehnike koje omogućuju FDG oslikavanje konvencionalnim SPECT kamerama mogu ovu vrstu snimanja učiniti široko dostupnom. FDG se također koristio za otkrivanje upalnih kardiovaskularnih poremećaja, primjerice infekcije elektroda elektrostimulatora, aortnog vaskulitisa i sarkoidoze srca.

FDG-PET koji prikazuje vijabilni miokard

Smanjena perfuzija miokarda interventrikulskog septuma, označena zelenom strelicom, inferiorne stijenke, označene crvenim strelicama, i apikalne stijenke, označene plavom strelicom, u mirovanju, lijevo, uz očuvan unos FDG-a na PET/CT snimci vijabilnosti, desno. Nalaz je u skladu s hibernirajućim, odnosno vijabilnim miokardom.

Unos 11C-acetata odražava ukupni metabolizam kisika u miocitima. Unos ne ovisi o potencijalno varijabilnim čimbenicima kao što je razina glukoze u krvi, koji mogu utjecati na distribuciju FDG-a. Oslikavanje pomoću 11C-acetata može bolje predvidjeti oporavak funkcije miokarda nakon intervencije nego FDG oslikavanje. Ipak, zbog 20-minutnog poluvremena, 11C se mora proizvesti u ciklotronu na mjestu izvođenja pretrage.