Izvor gastrointestinalnog krvarenja može se pojaviti bilo gdje od usta do anusa, a krvarenje može biti vidljivo (manifestno) ili skriveno (okultno). Kliničke manifestacije gastrointestinalnog krvarenja ovise o mjestu i jačini krvarenja. (Vidi također Varikoziteti i vaskularne gastrointestinalne lezije)
Hematemeza je povraćanje crvene krvi i ukazuje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, obično iz arterijskog izvora ili variksa. Povraćanje sadržaja poput taloga kave je povraćanje tamno smeđeg, granuliranog materijala poput kave. Povraćanje tamnije krvi (poput taloga crne kave) pojavljuje se kod krvarenja koje je usporilo ili se zaustavilo, s pretvaranjem crvenog hemoglobina u smeđi hematin pod djelovanjem želučane kiseline.
Hematokezija je pojava krvave stolice iz rektuma i obično ukazuje na krvarenje iz donjeg GI trakta, ali se može vidjeti i kod snažnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta s brzom pasažom krvi kroz crijeva.
Melena je crna stolica i obično ukazuje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalog trakta, međutim izvor krvarenja ponekad može biti i u tankom crijevu ili uzlaznom kolonu. Da bi se dobila melena, obično je potrebno da u gornji gastrointestinalni trakt iskrvari oko 100-200 ml krvi, a melena može trajati i nekoliko dana nakon što je krvarenje prestalo. Crna stolica koja ne sadrži krv može nastati unosom željeza, bizmuta i razne hrane pa se ne smije zamijeniti za melenu.
Kronično skriveno krvarenje može se javiti bilo gdje u gastrointestinalnom traktu, a otkriva se kemijskim testiranjem uzorka stolice. Akutno, teško krvarenje također se može pojaviti bilo gdje u probavnom traktu. Pacijenti se mogu predstaviti sa znakovima šoka. Bolesnici sa ishemičnom bolesti srca mogu razviti anginu pektoris ili infarkt miokarda zbog hipoperfuzije.
Gastrointestinalno krvarenje može ubrzati hepatičnu encefalopatiju ili hepatorenalni sindrom (zatajenje bubrega uslijed zatajenja jetre).
Etiologija
Postoji mnogo potencijalnih uzroka (vidi vidi tablicu), koji su podijeljeni na one iz gornjeg gastrointestinalnog (iznad Treitzova ligamenta), donjeg gastrointestinalnog trakta i tankog crijeva.
Krvarenje bilo kojeg uzroka je vjerojatnije, i potencijalno teže, kod bolesnika s kroničnim bolestima jetre (npr. kod konzumacije alkohola ili kod kroničnog hepatitisa), nasljednim poremećajima zgrušavanja krvi ili kod onih koji uzimaju određene lijekove. Lijekovi koji se povezuju s gastrointestinalnim krvarenjem su antikoagulansi (heparin, varfarin), zatim oni koji mijenjaju funkciju trombocita (npr. acetilsalicilna kiselina i neki drugi nesteroidni antireumatici, klopidogrel, selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina [SSRI]) i oni koji djeluju na obrambene mehanizme sluznice (npr. nesteroidni antireumatici).
Najčešći uzroci krvarenja
Procjena
Prije i za vrijeme dijagnostičke obrade potrebna je stabilizirati bolesnika IV primjenom tekućine ili transfuzijama.
Anamneza
Povijest bolesti treba pokušati utvrditi količinu i učestalost prolaska krvi. Međutim, količinu može biti teško procijeniti, jer čak i male količine (5 do 10 ml) krvi mogu pretvoriti vodu u WC školjci u crvenu, dok i umjerene količine povraćanja krvi izgledaju ogromne anksioznom bolesniku. Međutim, većina može razlikovati između krvnih žila, nekoliko kapljica krvi i ugrušaka.
Bolesnike s hematemezom treba pitati da li je krv pojavila s inicijalnim povraćanjem ili tek nakon inicijalnog (ili više njih) povraćanja želučanog sadržaja bez primjesa krvi. Osim toga, kliničar treba postaviti specifična pitanja za razlikovanje hematemeze i hemoptize jer bolesnici mogu pomijašati ta dva simptoma.
Bolesnike s rektalnim krvarenjem treba pitati da li je bila svježa krv; da li je bila pomiješana sa stolicom, gnojem ili sluzi; ili da li je krv jednostavno prekrila stolicu ili toaletni papir. One s krvavim proljevima treba pitati o putovanjima ili drugim mogućim izlaganjima GI patogenima.
Pregled simptoma treba uključivati prisutnost abdominalne nelagode, gubitak težine, lako krvarenje ili pojavu modrica, nalaz prethodne kolonoskopije, simptome anemije (npr, slabost, umaranje, vrtoglavica).
Povijest bolesti treba sadržavati podatke o prethodnom GI krvarenju, upalnoj bolesti crijeva, bolesti jetre te korištenju bilo kakvih lijekova koji povećavaju vjerojatnost krvarenja.
Fizikalni pregled
Opći pregled fokusira se na vitalne znakove i druge pokazatelje šoka ili hipovolemije (npr, tahikardija, tahipneja, bljedilo, znoenje oligurija, konfuzija) i anemiju (npr bljedilo). Bolesnici s nižim stupnjem krvarenja mogu imati samo umjerenu tahikardiju (frekvencija srca >100/min).
Ortostatske promjene pulsa (razlika za >10/min) ili pad krvnog tlaka ≥10 mmHg često se razviju nakon akutnog gubitka ≥2 jedinice krvi. Međutim, ortostatska mjerenja se ne preporučuju kod bolesnika s teškim krvarenjem (zbog moguće sinkope) i nisu točna mjera intravaskularnog volumena kod bolesnika s laganim krvarenjem, pogotovo u starijih bolesnika.
Potrebno je potražiti vanjske pokazatelje poremećaja zgrušavanja (npr. petehije, ekhimoze), kao i znakove kronične bolesti jetre (npr paukoliki nevusi, ascites, palmarni eritem) i portalne hipertenzije (npr. splenomegalija, proširene vene trbušne stijenke).
Digitorektalni pregled je potreban kako bi se utvrdila boja stolice, uočile tumorske tvorbe i fisure. Anoskopija se radi u svrhu dijagnosticiranja hemoroida. Kemijska ispitivanja uzoraka stolice za okultno krvarenje upotpunjuje pregled ukoliko nije prisutno manifestno krvarenje.
Upozoravajući znakovi
Nekoliko nalaza koji sugeriraju hipovolemiju ili hemoragični šok:
-
Sinkopa
-
Hipotenzija
-
Bljedilo
-
Preznojavanje
-
Tahikardija
Interpretacija nalaza
Anamneza i fizikalni pregled ukazuju na dijagnozu u oko 50% bolesnika, ali nalazi rijetko imaju dijagnostičku vrijednost pa su za potvrdu dijagnoze potrebne dodatne pretrage.
Epigastrična bol koja popušta nakon uzimanja hrane ili antacida ukazuje na peptičku bolest. Međutim, mnogi bolesnici s krvarećim ulkusom nemaju bolova. Gubitak težine i anoreksija, sa ili bez promjene u stolici, ukazuju na tumor probavnog trakta. Anamneza ciroze ili kroničnog hepatitisa pobuđuje sumnju na varikozitete jednjaka. Disfagija upućuje na karcinom ili strikturu jednjaka. Povraćanje i napinjanje prije nastanka krvarenja ukazuje na Mallory-Weissovu razderotinu jednjaka, premda oko 50% bolesnika s Mallory-Weissovom razderotinom nema takvu anamnezu.
Anamnestički podatak o krvarenju (npr. purpura, ekhimoze, hematurija) može ukazivati na hemoragičnu dijatezu (npr. hemofilija, zatajenje jetre). Krvavi proljevi, febrilitet i bol u trbuhu ukazuju na upalnu bolest crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest) ili infektivni kolitis (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebijaza). Hematokezija ukazuje na divertikulozu ili angiodisplaziju. Svježa krv koja ostaje na toaletnom papiru ili površini formirane stolice upućuje na unutrašnje hemoroide, dok krv pomiješana sa stolicom ukazuje na patološki proces smješten proksimalnije u crijevu. Okultna krv u stolici može biti prvi znak raka debelog crijeva ili polipa, osobito u bolesnika > 45 god.
Krv u nosu ili krv koja kaplje niz ždrijelo ukazuje na nazofarinks kao izvor krvarenja. Paukoliki nevusi, hepatosplenomegalija ili ascites su spojivi s kroničnom bolesti jetre pa ukazuju na moguće varikozitete jednjaka. Arteriovenske malformacije, pogotovo sluznica, ukazuju na nasljednu hemoragičnu teleangiektaziju (Rendu-Osler-Weberov sindrom). Kutana teleangiektazija korijena nokta ili GI teleangiektazije ukazuju na sistemsku sklerozu ili bolesti vezivnog tkiva.
Obrada
Nekoliko pretraga je potrebno učiniti kako bi potvrdili sumnju na dijagnozu.
-
KKS, profil koagulacije, a često i druge laboratorijske pretrage
-
NGS za sve, osim za one s minimalnim rektalnim krvarenjem
-
Gornja endoskopija zbog sumnje na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta
-
Kolonoskopija za krvarenje iz donjeg dijela probavnog trakta (osim ako je uzrokovana hemoroidima)
Bolesnicima s vidljivim ili skrivenim krvarenjem treba odrediti KKS. Onima s opsežnijim krvarenjem također je potrebno učiniti i koagulogram i testove jetrene funkcije (bilirubin, alkalna fosfataza, albumin, AST, ALT). Ako je krvarenje trajno treba odrediti i krvnu grupu i intereakciju. U bolesnika s jakim krvarenjem hemoglobin i hematokrit treba određivati svakih 6 sati. Obično su potrebne i dodatne pretrage.
Sve bolesnike u kojih se sumnja na krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (hematemeza, povraćanje sadržaja poput taloga crne kave, melena, obilno rektalno krvarenje) treba podvrgnuti nazogastričnoj aspiraciji i lavaži. Krvavi nazogastrični aspirat ukazuje na aktivno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, ali oko 10% bolesnika s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta nema krvi u nazogastričnom aspiratu. Povraćanje sadržaja poput taloga crne kave ukazuje na krvarenje koje je polagano ili je prestalo. Ako nema znakova krvarenja, a aspiracijom se dobije žuč, nazogastrična sonda se može ukloniti. U protivnom se ona ostavlja na mjestu za praćenje recidiva krvarenja ili trajnog krvarenja. Aspirat bez krvi i žuči smatra se nedijagnostičkim aspiratom.
Kod krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta treba učiniti EGDS (ezofagogastroduodenoskopija-endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika). Budući da gastroskopija može biti dijagnostička kao i terapijska, potrebno ju je učiniti brzo kod značajnog krvarenja, ali se može i odgoditi za 24 sata ako krvarenje prestane ili je minimalno. Radiološki pregledi barijem nemaju značaja kod akutnog krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Angiografija ima ograničenu ulogu u dijagnostici krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (većinom kod krvarenja iz hepatobilijarnih fistula), premda dozvoljava određene terapijske zahvate (npr. embolizaciju, infuziju vazokonstriktora).
Fleksibilna sigmoidoskopija i anoskopija rigidnim anoskopom mogu biti dovoljne kod bolesnika sa simptomima tipičnim za hemoroidalno krvarenje. Svi ostali bolesnici s hematokezijom moraju se podvrgnuti kolonoskopiji koja se može učiniti elektivno nakon rutinske pripreme osim ako postoji znatno akutno krvarenje. U takvih bolesnika adekvatna vizualizacija se postiže brzom pripremom (5-6 L otopine polietilenglikola kroz nazogastričnu sondu ili na usta kroz 3-4 sata). Ako se kolonoskopijom ne može vizualizirati izvor krvarenja, a krvarenje je brzo (>0,5 do 1 ml/min), izvor krvarenja se može dokazati angiografijom. Neki koriste radionuklidne pretrage kako bi omogućili ciljanu angiografiju, ali korist ovakve metode nije dokazana. (American College of Gastroenterology- smjernice o pustupanju kod bolesnika s akutnim krvarenjem donjeg dijela probavnog trakta preporučuju CT angiografiju da bi se lokaliziralo mjesto krvarenja prije angiografije ili operativnog zahvata).
Dijagnoza okultnog krvarenja može biti teška jer stolica pozitivna na hem može nastati zbog krvarenja iz bilo kojeg dijela gastrointestinalnog trakta. Endoskopija je metoda izbora, gdje se prema simptomima odlučujemo hoćemo li najprije gledati gornji ili donji gastrointestinalni trakt. Barijeva klizma s dvostrukim kontrastom i sigmoidoskopija mogu poslužiti za pregled donjeg gastrointestinalnog trakta kad nam kolonoskopija nije na raspolaganju ili je bolesnik odbija.
Ako su rezultati endoskopije i kolonoskopije negativni, a skriveno krvarenje u stolici traje, potrebno je razmotriti pasažu tankog crijeva, CT enterografiju, enteroskopiju (endoskopiju tankog crijeva), scintigrafiju eritrocitima ili koloidom označenima tehnecijem, ili angiografiju. Endoskopska pretraga videokapsulom ima ograničenu vrijednost kod bolesnika s aktivnim krvarenjem.
Liječenje
-
Osiguranje dišnih putova, ako je potrebno
-
Intravenska nadoknada tekućine
-
Transfuzija krvi, ako je potrebno
-
Ponekad primjena lijekova
-
Kod nekih bolesnika, endoskopska ili angiografska hemostaza
(Vidi također American College of Gastroenterology - practice guidelinessmjernice za postupanje kod bolesnika s akutnim krvarenjem iz donjeg dijela probavnog traktapractice guidelines i smjernice za postupanje kod bolesnika s krvarenjem iz vrijeda)
Hematemezu, hematokeziju i melenu treba smatrati hitnim stanjima. Sve bolesnike s teškim gastrointestinalnim krvarenjem preporučuje se primiti u jedinicu intenzivnog liječenja, uz konzultaciju s gastroenterologom i kirurgom. Opće liječenje obuhvaća opskrbu dišnog puta i nadoknadu cirkulirajućeg volumena. Hemostaza i ostalo liječenje ovise o uzroku krvarenja.
Dišni put
Glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta je aspiracija krvi s posljedičnim kompromitiranjem disanja. Da bi se to spriječilo, treba razmotriti endotrahealnu intubaciju kod bolesnika sa oslabljenim faringealnim refleksima ili u onih koji nisu pri svijesti - pogotovo ako će im se učiniti endoskopija ili postaviti Sengstaken-Blakemoreova sonda.
Nadoknada tekućine i transfuzija krvnih pripravaka
Odmah treba postaviti intravenski pristup. Ukratko, intravenski katetera velikih rupa (npr14- do 16-gauge) u antekubitalne vene su prednost u centralni venski kateter ako se koristi velika (8,5 Fr) ovojnica. Kod svih bolesnika s hipovolemijom ili hemoragičnim šokom treba započeti s intravenskom nadoknadom tekućine vidi: Intravenska nadoknada tekućine. Zdravim odraslim osobama daje se fiziološka otopina intravenski u količini od 500 do 1000 ml dok se znakovi hipovolemije ne povuku - maksimalno do 2 L (za djecu 20 ml/kg, što se može jednom ponoviti).
Bolesnici kojima je potrebna dodatna nadoknada trebaju primiti transfuzije deplazmatirizanih eritrocita. Transfuzije se nastavljaju dok se ne povrati intravaskularni volumen, a onda se daju po potrebi da se nadoknadi trajni gubitak krvi. Transfuzije se mogu obustaviti kad je hematokrit stabilan na 30 osim ako bolesnik ima simptome. Bolesnicima s kroničnim krvarenjem se obično ne daju transfuzije osim ako je hematokrit < 23 ili imaju simptome kao što su dispneja ili koronarna ishemija.
Broj trombocita treba pratiti; transfuzija trombocita može biti potrebna kod teškog krvarenja. Bolesnici koji uzimaju antikoagulanse (npr. klopidogrel, acetilsalicilna kiselina) imaju poremećaj trombocita koji često dovodi do pojačanog krvarenja. Kad ovakvi bolesnici imaju trajno teško krvarenje, treba razmotriti transfuziju trombocita, premda rezidualni lijek u krvotoku (pogotovo klopidogrel) može deaktivirati transfundirane trombocite. Ako pacijenti uzimaju antitrombocitni lijek ili antikoagulant za nedavnu kardiovaskularnu indikaciju, treba se posavjetovati s kardiologom, ako je moguće, prije zaustavljanja lijeka, promjene lijeka ili davanja transfuzije trombocita.
Ako je potrebna značajna transfuzija krvi, svježe zamrznuta plazma i trombociti također se moraju transfuzirati zajedno s pakiranim eritrocitima prema masovnim transfuzijskim protokolima ustanove. Ako je krvarenje teško, treba dati transfuziju koagulacijskih faktora, svježe smrznutu plazmu ili koncentrat protrombina.
Lijekovi
U slučaju mogućeg krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog treba započeti s intravenskom primjenom inhibitora protonske pumpe (IPP).
Oktreotid (sintetički analog somatostatina) koristi se u bolesnika sa sumnjom na krvarenje iz varikoziteta. Uobičajena doza je 50 mcg intravenski odjednom, a nakon toga infuzija od 50 mcg/h.
Hemostaza
Gastrointestinalno krvarenje se spontano zaustavlja u oko 80% slučajeva. Ostali zahtijevaju neku vrstu intervencije. Specifična terapija ovisi o mjestu krvarenja. Za kontrolu krvarenja vrlo je važna rana intervencija, jer se njome mortalitet svodi na minimum, pogotovo u starijih bolesnika.
Peptički vrijed, akutno krvarenje ili recidiv krvarenja se liječe endoskopskom koagulacijom (pomoću bipolarne elektrokoagulacije, skleroterapije, termokoagulacije ili lasera). Nekrvareće krvne žile koje su vidljive unutar vrijeda se također liječe. Ukoliko se krvarenje ne zaustavi endoskopski, tebalo bi pokušati angiografiju s embolizacijom krvareće žile, ili je potreban operativan zahvat kako bi se šavovima saniralo mjesto krvarenja. Ako je bolesnik medikamentozno liječen zbog peptičkog vrijeda, u slučaju recidiva krvarenja, neki kirurzi istodobno rade i operaciju kojom smanjuju aciditet.
Aktivno krvarenje iz varikoziteta se može riješiti endoskopskim podvezivanjem (bandažom), skleroterapijom ili transjugularnom intrahepatičnom portosistemskom skretnicom (šantom) (engl. TIPS).
Teško akutno krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta iz divertikula ili angioma moguće je ponekad kontrolirati kolonoskopski postavljanem klipsi, elektrokauterizacijom, termokoagulacijom ili injekcijom razrijeđenog adrenalina. Polipi se mogu odstraniti omčom ili kauterizacijom. Ako su ove metode bezuspješne ili nedostupne, uspješna može biti angiografija s embolizacijom ili infuzija vazopresina. Međutim, zbog toga što je kolateralni krvotok do crijeva ograničen, angiografske metode nose velik rizik od ishemije ili infarkta crijeva, iako se koriste sperselektivne tehnike kateterizacije. U većini slučajeva, stopa ishemijskih komplikacija je < 5%. Infuzija vazopresina uspješno zaustavlja krvarenje u oko 80% slučajeva, ali se krvarenje ponavlja u 50% bolesnika. Također, postoji i rizik od hipertenzije i koronarne ishemije. Nadalje, angiografija se može koristiti za preciznije lokaliziranje izvora krvarenja.
Kod bolesnika s kontinuiranim krvarenjem iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta (ako su potrebne transfuzije > 6 jedinica deplazmatiziranih eritrocita) može se pristupiti operativnom zahvatu, ali je vrlo važno odrediti izvor krvarenja. Ukoliko se ne može odrediti mjesto krvarenja, preporučuje se subtotalna kolektomija. Slijepa hemikolektomija (bez prijeoperativne identifikacije mjesta krvarenja) nosi mnogo veći rizik od smrtnosti nego usmjerena segmentalna resekcija i ne mora se ukloniti mjesto krvarenja; stopa recidiva krvarenja je 40%. Međutim, obrada bolesnika mora biti brza tako da se operativni zahvat ne odgađa bez potrebe. U bolesnika koji su primili > 10 jedinica deplazmatiziranih eritrocita smrtnost je oko 30%.
U većini slučajeva akutno ili kronično krvarenje iz unutrašnjih hemeroida zaustavlja se spontano. Bolesnici s tvrdokornim krvarenjem se liječe anoskopijom s ligaturama gumenim prstenovima (bandaža ili podvezivanje), injekcijama, koagulacijom ili kirurški.
U starijih osoba, hemoroidi i rak debelog crijeva su najčešći uzroci manjeg krvarenja. Peptički vrijed, divertikularna bolest i angiodisplazija su najčešći uzroci velikog krvarenja. Varicealno krvarenje rjeđe je nego u mlađih bolesnika.
Stariji bolesnici slabije toleriraju masivno krvarenje iz probavnog sustava. Dijagnoza se mora biti brzo, a liječenje treba započeti prije nego u mlađih bolesnika, koji bolje podnose ponovljene epizode krvarenja.
Ključne poruke
-
Rektalno krvarenje može biti rezultat krvarenja iz gornjeg ili donjeg gastrointestinalnog trakta.
-
Ortostatske promjene vitalnih znakova nepouzdani su markeri za ozbiljno krvarenje.
-
Hematemezu, hematokeziju i melenu treba smatrati hitnim stanjima.
-
Intravenska nadoknada tekućine treba započeti odmah i može zahtijevati transfuziju s krvnim pripravcima.
-
Oko 80% bolesnika se zaustavi krvarenje spontano; različite endoskopske tehnike su obično prvi izbor za zaustavljanje krvarenja.
Više informacija
-
American College of Gastroenterology - smjernice o postupanju s bolesnicima s akutnim krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta
-
American College of Gastroenterology - smjernice o praćenju bolesnika s krvarenjem iz vrijeda
-
American College of Gastroenterology - smjernice o postavljanju dijagnoze i postupanju kod krvarenja iz tankog crijeva