Polineuropatija je difuzni poremećaj perifernog živca koji ne slijedi distribuciju jednog živca ili jednog ekstremiteta i tipično je bilateralno simetričan. Elektrodijagnostičke testove treba uvijek učiniti kako bi se klasificirale zahvaćene živčane strukture, distribucija i ozbiljnost poremećaja te utvrdio uzrok. Liječenje je usmjereno na ublažavanje ili otklanjanje uzroka.
Neke polineuropatije (npr. zbog intoksikacije olovom, upotrebom dapsona, ugriza krpelja, porfirije, ili Guillain-Barréovog sindroma) zahvaćaju primarno motorna vlakna; ostale (npr, zbog ganglionitisa dorzalnog korijena, gube, AIDS-a, šećerne bolesti, ili kronične intoksikacije piridoksinoma) zahvaćaju primarno osjetna vlakna. Neki poremećaji (npr, Guillain-Barréov sindrom, lajmska bolest, šećerna bolest, difterija) mogu također zahvaćati kranijalne živce. Pojedini lijekovi i toksini mogu zahvaćati osjetna i motorna vlakna ili oboja (vidi tablicu Toksični uzroci neuropatija).
Toksični uzroci polineuropatija
|
Vrsta neuropatije
|
Uzroci
|
|
DMAPN =dimetilaminopropionitril; PCB = poliklorirani bifenili; PNU =N-3 piridilmetil-N'-P-nitrofenil urea; TOCP = triortokrezil fosfat.
|
|
Aksonalni motorni
|
Gangliozid, tetanus, krpeljna paraliza
Prilikom duljeg izlaganja, olovo, živa
|
|
Aksonalni senzomotorni
|
Akrilamid, alkohol (etanol), alil klorid, arsen, kadmij, ugljični disulfid, sastojci klorfenoksi spojevi, ciguatoksin, dapson, kolhicin, cijanid, DMAPN, disulfiram, etilen oksid, litij, metil bromid, nitrofurantoin, organofosfati, podofilin, poliklorirani bifenili (PCB), saksitoksin, španjolsko toksično ulje, taksol, tetrodotoksin, talij, trikloretilen, TOCP, vinka alkaloidi
|
|
Aksonalni senzorni
|
Almitrin, bortezomib, kloramfenikol, dioksin, doksorubicin, etambutol, etionamid, etopozid, gemcitabin, glutetimid, hidralazin, ifosfamid, interferon–α, izonijazid, olovo, metronidazol, misonidazol, dušični oksid, nukleozidi (didanozin [ddI], stavudin [d4T], zalcitabin [ddC]), fenitoin, analozi platine, propafenon, piridoksin, statini, talidomid
|
|
Demijelinizirajući
|
Pasjakovina, klorokin, difterija, heksaklorofen, muzolimin, perheksilin, prokainamid, takrolimus telurij, zimeldin
|
|
Mješoviti
|
Amiodaron, etilen glikol, zlato, heksakarboni, n–heksan, natrijev cijanat, suramin
|
Simptomi i znakovi
Simptomi polineuropatije se mogu pojaviti iznenada ili polako razvijati i postati kronični, ovisno o uzroku. Kako su patofiziologija i simptomi povezani, polineuropatije se obično klasificiraju prema područjima disfunkcije:
-
mijelin
-
Vasa nervorum
-
Akson
Polineuropatije mogu biti stečene ili nasljedne.
Disfunkcija mijelina
Polineuropatije s disfunkcijom mijelina (demijelnizacijske) najčešće nastaju zbog parainfektivnog imunološkog odgovora čiji je okidač inkapsulirana bakterija (npr. Campylobacter sp.), virus (npr. enterovirusi ili virus influence, HIV) ili cijepljenje (npr. cjepivo protiv gripe). Pretpostavka je da antigeni ovih čimbenika križno reagiraju s antigenima perifernog živčanog sustava, izazivajući imunološki odgovor (stanični, humoralni ili oba) koji kulminira disfunkcijom mijelina različitog stupnja.
U akutnim slučajevima (npr. Guillain–Barréov sindrom) može se razviti brzo progresivna slabost i respiratorna insuficijencija. U kroničnoj upalnoj demijelinizacijskoj polineuropatiji (CIDP), simptomi se mogu ponovno javiti ili progredirati kroz mjesece i godine.
Disfunkcija mijelina uglavnom dovodi do poremećaja osjeta u velikim osjetnim vlaknima (parestezije), značajne mišićne slabosti koja je veća od očekivane za stupanj atrofije i značajnog slabljenja refleksa. Može biti zahvaćena muskulatura trupa i moždani živci. Demijelinizacija se tipično javlja cijelom dužinom živca, stvarajući proksimalne i distalne simptome. Mogu se javiti asimetrije, gornji dio tijela može biti zahvaćen ranije od donjeg dijela ili obrnuto. Masa i tonus mišića su obično očuvani.
Kompromitirana vasa nervorum
Kronična aterosklerotska ishemija, vaskulitis, infekcije i hiperkoagulabilna stanja mogu kompromitirati dovod krvi do živaca, izazivajući infarkt živca.
Obično se prvo javlja osjetna i motorna disfunkcija tankih vlakana. Pacijenti uglavnom imaju bolne, žareće osjetne senzacije. Osjet boli i temperature su poremećeni.
Zahvaćenost vasa nervorum (npr. zbog vaskulitisa ili infekcij) može započeti kao multipla mononeuropatija, koja, kada su brojni živci zahvaćeni može zgledati kao polineuropatija. U ranom stadiju bolesti, poremećaji asimetrični i rijetko zahvaćaju proksimalnu trećinu ekstremiteta ili mišića trupa. Zahvaćanje moždanih živaca je rijetko, osim u šećernoj bolesti, kada je tipično zahvaćen treći moždani živac (okulomotorijus). U kasnijem stadiju bolesti, ako se oštećenja živca spoje, simptomi i znakovi se mogu činiti simetričnima.
Ponekad se jave disautonomija i promjene na koži (npr. atrofična, sjajna koža).
Slabost mišića je uglavnom proporcionalna atrofiji, a refleksi se rijetko u potpunosti izgube.
Aksonopatija
Aksonopatije su uglavnom distalne; mogu biti simetrične i asimetrične.
Simetrične aksonopatije nastaju najčešće zbog toksičnih metaboličkih poremećaja. Najčešći uzroci uključuju sljedeće:
Aksonopatija može nastati zbog insuficijentne prehrane (najčešće tiamina, vitamina B6, vitamina B12 ili vitamina E) zbog ekscesivnog unosa vitamina B6 ili alkohola. Rjeđi metabolički uzroci uključuju hipotireozu, porfiriju, sarkoidozu i amiloidozu. Ostali uzroci uključuju infekcije (npr. lajmska bolest), plinove (npr. dušikov oksid) i izlaganje određenim kemikalijama (npr. “narančasti“ herbicid, n–heksan) ili teškim metalima (npr. olovo, arsen, živa).
Kod paraneoplastičkog sindroma u sklopu mikrocelularnog karcinoma pluća, gubitak ganglija dorzalnih korjenova i njihovih osjetnih aksona uzrokuje subakutnu senzornu neuropatiju.
Primarna aksonalna disfunkcija može započeti sa simptomima disfunkcije velikih ili tankih vlakana ili oboje. Takva neuropatija je uglavnom distalna, simetrična, po distribuciji čarapa i rukavica; ravnomjerno zahvaća donje ekstremitete prije gornjih i progredira simetrično od distalno prema proksimalno.
Asimetrična aksonopatija može nastati zbog parainfektivnih ili vaskularnih poremećaja.
Dijagnoza
Na polineuropatiju je potrebno posumnjati kod pacijenata sa difuznim ili multifokalnm osjetnim ispadima, slabosti bez hiperrefleksije ili oboje. Međutim, ako su simptomi relativno difuzni, a započnu asimetrično, uzrok može biti multipla mononeuropatja.
Klinički znakovi, poglavito brzina nastupa, pomažu kliničarima prilikom dijagnosticiranja i identificiranja uzroka polineuropatije kao što je navedeno u sljedećem:
-
Asimetrična neuropatija upućuje na poremećaj koji zahvaća mijelinsku ovojnicu ili vasa nervorum.
-
Simetrična distalna neuropatija upućuje na toksični ili metabolički uzrok.
-
Sporo progresivna kronična neuropatija može biti nasljedna ili nastaje zbog dugotrajne izloženosti toksinima ili zbog metaboličkih poremećaja.
-
Akutne neuropatije upućuju na autoimuni uzrok, vaskulitis, toksine, infekcije ili postinfektivne uzroke te lijekove ili karcinome.
-
Osip, kožne ulceracije i Raynaudov sindrom kod pacijenata sa asimetričnom aksonalnom neuropatijom upućuju na hiperkoagulabilno stanje ili parainfektivni ili autimuni vaskulitis.
-
Gubitak tjelesne težine, groznica, limfadenopatija i tumorske mase mogu upućivati na tumor ili paraneoplastički sindrom.
Kod svih pacijenata sa polineuropatijom, potrebno je posumnjati na aksonopatije.
Elektrodijagnostički testovi
Unatoč kliničkim nalazima, elektromiografija (EMG) i ispitivanja provodljivosti živaca potrebne su da bi se odredila vrsta neuropatije. Minimalno je potrebno učiniti EMG donjih ekstremiteta kako bi se procijenila asimetrija i gubitak aksona u punoj mjeri.
Kako EMG i ispitivanje provodljivosti živaca procjenjuju primarni velika mijelinizirana vlakna u distalnim segmentima ekstremiteta, EMG nalaz može biti uredan kod pacijenata sa proksimalnom mijelinskom disfunkcijom (npr. u ranom stadiju Guillain– Barréova sindroma) i kod pacijenata sa primarnom disfunkcijom tankih vlakana. U takvim slučajevima može se učiniti kvantitativno senzorno ili autonomno testiranje ili biopsija kože, ovisno o prezentirajućim simptomima.
Laboratorijski testovi
Osnovni laboratorijski testovi za sve pacijente uključuju
-
KKS
-
elektroliti
-
Testovi bubrežne funkcije
-
Test na sifilis iz plazme
-
2-satni test tolerancije glukoze
-
Mjerenje glukoze u plazmi natašte, HbA1C, vitamin B12, folna kiselina i TSH
Neki kliničari rade i elektroforezu serumskih proteina. Potreba za ostalim testovima ovisi o podtipu polineuropatije. Kad su EMG i klinički testovi neuvjerljivi, potrebno je učiniti testove za sve podtipove.
Za neuropatije sa akutnom disfunkcijom mijelina pristup je isti kao i za Guillain-Barreov sindrom; forsirani vitalni kapacitet se mjeri u svrhu procjene incipijentnog respiratornog zatajenja. Kod akutne ili kronične mijelinske disfunkcije, potrebno je učiniti testove na infektivne uzročnike te imunološke testove uključujući testiranja na hepatitis, HIV te elektroforezu serumskih proteina. Također je potrebno učiniti lumbalnu punkciju; disfunkcija mijelina se može javiti uslijed autoimunog odgovora i uzrokovati albuminocitološku disfunkciju: povišene proteine u likvoru (> 45 mg%), uz uredan broj stanica (≤ 5/μL).
Kod asimetričnih aksonalnih polineuropatija i poremećaja vasa nervorum potrebno je učiniti pretrage na hiperkoagulabilna stanja i parinfekcije ili autoimuni vaskulitis, pogotovo ako klinički nalazi upućuju na takvu etiologiju.
-
Sedimentacija
-
Elektroforeza serumskih proteina
-
Razina reumatoidnog faktora, antinuklearnih protutijela, serumskog CK
CK može biti povišen onda kada brzi nastup bolesti dovede do oštećenja mišića.
Ostali testovi ovise o pretpostavljenom uzroku:
-
Koagulacijski testovi (npr. protein C, protein S, antitrombin III, antikardiolipinska protutijela, homocistein) se izvode samo ako na njih upućuje obiteljska ili osobna anamneza.
-
Testovi na sarkoidozu, hepatitis C, ili granulomatozu s poliangiitisom (ranije poznata kao Wegenerova granulomatoza) treba učiniti samo ukoliko simptomi i znakovi upućuju na jedan od ovih poremećaja.
-
Ukoliko se uzrok ne može utvrditi, potrebno je učiniti biopsiju živca i mišića.
Najčešće se izvodi biopsija zahvaćenog suralnog živca. Mišići koje inervira suralni živac ili kvadriceps, biceps brachii ili deltoidni mišić mogu se također podvrgnuti biopsiji. Mišić za biopsiju treba biti umjereno slab i ne ispitivan s igličnim EMG–om (kako bi se izbjegla pogrešna interpretacija). Abnormalnosti se češće otkriju onda kada su prisutne EMG abnormalnosti na kontralateralnom mišiću, naročito kada je neuropatija relativno simetrična. Biopsija živca je korisna kod simetričnih i asimetričnih polineuropatija, ali je naročito korisna kod asimetričnih aksonopatija.
Ukoliko inicijalne pretrage ne otkriju uzrok distalne simetrične aksonopatije, potrebno je učiniti 24–satni urin se na teške metale, kao i elektroforezu proteina u urinu. Ukoliko se sumnja na kronično trovanje teškim metalima može se analizirati dlaka sa pubičnih ili aksilarnih regija.
Ovisno o povijesti bolesti i kliničkim nalazima potrebno je procijeniti potrebu za ostalim testovima.
Liječenje
Liječenje polineuropatije usmjereno je na modifikaciju uzročnih čimbenika; lijek ili toksin koji ju uzrokuje može se ukloniti, a nutritivni status može biti korigiran. Premda takvi postupci mogu zaustaviti progresiju i ublažiti simptome, oporavak je spor i može biti nepotpun.
Ukoliko se uzrok ne može eliminirati, liječenje je usmjereno na minimaliziranje onesposobljenosti i bolova. Fizioterapeuti i radni terapeuti mogu preporučiti korisna pomagala. Triciklički antidepresivi poput amitriptilina ili antiepileptici poput gabapentina su korisni za ublažavanje neuropatske boli (npr. žareća stopala kod dijabetičara).
Kod polineuropatija uzrokovanih disfunkcijom mijelina imunomodulacijski tretmani se uglavnom koriste:
-
Plazmafereza ili intravenski imunoglobulini za akutnu mijelinsku disfunkciju
-
Plazmafereza ili intravenski imunoglobulini, kortikosteroidi, i/ili antimetabolički lijekovi za kroničnu mijelinsku disfunkciju.
Ključne točke
-
Potrebno je posumnjati na polineuropatiju ukoliko pacijenti imaju difuzne osjetne ispade, slabost bez hiperrefleksije ili oboje.
-
Potrebno je razmotriti nasljedni uzrok, dugotrajnu izloženost toksičnom agensu ili metabolički poremećaj ukoliko pacijenti imaju sporo progresivnu kroničnu polineuropatiju.
-
Razmotriti također toksične i metaboličke uzroke ukoliko pacijenti imaju simetričnu distalnu neuropatiju.
-
Potrebno je uzeti u obzir poremećaje koji utječu na mijelinsku ovojnicu ili vasa nervorum kod pacijenata sa asimetričnom polineuropatijom.
-
Kod pacijenata sa izrazitom motornom slabošću, minimalnom atrofijom i hiporefleksijom potrebno je misliti na demijelinizacijske poremećaje.
-
Ukoliko pacijenti imaju polineuropatiju, smanjen osjet boli i temperature, slabost proporcionalnu atrofiji te reflekse koji nisu u potpunosti oslabljeni potrebno je misliti na poremećaje koji zahvaćaju vasa nervorum.
-
Kod svih pacijenata sa polineuropatijom potrebno je misliti na aksonopatije.