Polineuropatija je difuzni poremećaj perifernog živca koji ne slijedi distribuciju jednog živca ili jednog ekstremiteta i tipično je obostrano simetričan. Elektrodijagnostičke testove treba uvijek učiniti kako bi se klasificirale zahvaćene živčane strukture, distribucija i ozbiljnost poremećaja, što pomaže u identifikaciji uzroka. Liječenje je usmjereno na liječenje uzroka.

Neke polineuropatije prvenstveno zahvaćaju motorna vlakna. Oni uključuju

• Imunološki posredovani poremećaji (npr. Guillain-Barréov sindrom, multifokalna motorna neuropatija s blokom provođenja)

• Toksičnost olova

• uporaba dapsona

• ugriz krpelja

• Porfirija

• Spinalna mišićna atrofija (poremećaj motoričkog neurona koji oponaša motoričku polineuropatiju)

Drugi uzroci prvenstveno utječu na osjetna vlakna. Oni uključuju

• Ganglionitis ili tumor stražnjih korijena

• Lepra (guba)

• AIDS

• Šećerna bolest

• Trovanje piridoksinom

Neki poremećaji također mogu zahvatiti kranijalne živce. Oni uključuju

• Guillain-Barréov sindrom

• Lajmska bolest

• Šećerna bolest

• Difterija

Pojedini lijekovi i toksini mogu zahvatiti osjetna ili motorna vlakna ili oba (vidi tablicu Toksični uzroci neuropatija).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi polineuropatije

Simptomi polineuropatije se mogu pojaviti iznenada ili polako razvijati i postati kronični, ovisno o uzroku. Kako su patofiziologija i simptomi povezani, polineuropatije se obično klasificiraju prema područjima disfunkcije:

• mijelin

• Vasa nervorum

• Akson

Polineuropatije mogu biti stečene ili nasljedne.

Disfunkcija mijelina

Demijelinizirajuće polineuropatije najčešće nastaju kao posljedica parainfektivnog odgovora imunosnog sustava pokrenutog kapsuliranim bakterijama (npr. Campylobacter sp), virusima (npr. enterovirusi ili virus gripe, HIV) ili cjepivima (npr. cjepivo za gripu). Pretpostavka je da antigeni ovih čimbenika križno reagiraju s antigenima perifernog živčanog sustava, izazivajući imunološki odgovor (stanični, humoralni ili oba) koji kulminira disfunkcijom mijelina različitog stupnja.

U akutnim slučajevima (npr. u Guillain-Barréovom sindromu) može se razviti progresivna mišićna slabost i respiratorna insuficijencija. U kroničnoj upalnoj demijelinizacijskoj polineuropatiji (CIDP), simptomi se mogu ponovno javiti ili pogoršavati kroz mjesece i godine.

Disfunkcija mijelina uglavnom dovodi do poremećaja osjeta u velikim osjetnim vlaknima (parestezije), značajne mišićne slabosti koja je veća od očekivane za stupanj atrofije i značajnog slabljenja refleksa. Može biti zahvaćena muskulatura trupa i moždani živci. Demijelinizacija se tipično javlja cijelom dužinom živca, stvarajući proksimalne i distalne simptome. Mogu se javiti asimetrije, gornji dio tijela može biti zahvaćen ranije od donjeg dijela ili obrnuto. Masa i tonus mišića su obično očuvani.

Kompromitirana vasa nervorum

Kronična aterosklerotska ishemija, vaskulitis, infekcije i hiperkoagulabilna stanja mogu kompromitirati dovod krvi do živaca, izazivajući infarkt živca.

Obično se prvo javlja osjetna i motorna disfunkcija tankih vlakana. Pacijenti uglavnom imaju bolne, žareće osjetne senzacije. Osjet boli i temperature su poremećeni.

Zahvaćenost vasa nervorum (npr. zbog vaskulitisa ili infekcije) može započeti kao multipla mononeuropatija, koja, kada su obostrano zahvaćeni brojni živci, može zgledati kao polineuropatija. U ranom stadiju bolesti, poremećaji su obično asimetrični i rijetko zahvaćaju proksimalnu trećinu ekstremiteta ili mišića trupa. Zahvaćanje moždanih živaca je rijetko, osim u šećernoj bolesti, kada je tipično zahvaćen treći moždani živac (okulomotorius) i nešto rjeđe šesti moždani živac (abducens). U kasnijem stadiju bolesti, ako se oštećenja živca spoje, simptomi i znakovi se mogu pojaviti simetrično.

Ponekad se jave disautonomija i promjene na koži (npr. atrofična, sjajna koža).

Slabost mišića je uglavnom proporcionalna atrofiji, a refleksi se rijetko u potpunosti izgube.

Aksonopatija

Aksonopatije su uglavnom distalne; mogu biti simetrične i asimetrične.

Simetrične aksonopatije nastaju najčešće zbog toksično-metaboličkih poremećaja. Najčešći uzroci uključuju sljedeće:

• Šećerna bolest

• Kronična bubrežna insuficijencija

• Štetni učinci kemoterapije (npr. vinka alkaloidi)

Aksonopatija može nastati zbog nedostatka nutritivnih tvari (najčešće zbog nedostatka tiamina, vitamina B6, vitamina B12 ili vitamina E) ili zbog pretjeranog unosa vitamina B6 ili alkohola. Manje česti metabolički uzroci uključuju hipotireozu, porfiriju, sarkoidozu i amiloidozu. Ostali uzroci uključuju određene infekcije (npr. Lajmska bolest), lijekove (npr. dušični oksid) i izloženost određenim kemikalijama (npr. Agent Orange, n-heksan) ili teškim metalima (npr. olovo, arsen, živa).

U paraneoplastičkom sindromu udruženom sa sitnostaničnim karcinomom pluća, gubitak ganglija stražnjih korijena i njihovih osjetnih aksona rezultira subakutnom osjetnom neuropatijom.

Primarna aksonalna disfunkcija može započeti sa simptomima disfunkcije velikih ili tankih vlakana ili oboje. Takva neuropatija je uglavnom distalna, simetrična, po distribuciji čarapa i rukavica; ravnomjerno zahvaća donje ekstremitete prije gornjih i progredira simetrično od distalno prema proksimalno.

Asimetrična aksonopatija može nastati zbog parainfektivnih ili vaskularnih poremećaja.

Dijagnoza

Dijagnoza polineuropatije

• Elektrodijagnostički testovi

• Laboratorijski testovi određeni prema vrsti neuropatije na koju se sumnja

Na polineuropatiju je potrebno posumnjati kod pacijenata sa difuznim ili multifokalnm osjetnim ispadima, slabosti bez hiperrefleksije ili oboje. Međutim, ako su simptomi relativno difuzni, a započnu asimetrično, uzrok može biti multipla mononeuropatja. Kliničari moraju od pacijenata tražiti detaljan opis pojave simptoma kako bi utvrdili jesu li simptomi počeli simetrično ili asimetrično. Na primjer, pacijente treba pitati jesu li se simptomi pojavili u oba stopala otprilike u isto vrijeme (simetrično) ili su se pojavili u jednom stopalu, zatim jednoj ruci, pa drugom stopalu (asimetrično).

Klinički znakovi, poglavito brzina nastupa, pomažu kliničarima prilikom dijagnosticiranja i identificiranja uzroka polineuropatije kao što je navedeno u sljedećem:

• Asimetrične neuropatije upućuju na vaskulitis.

• Simetrična distalna neuropatija upućuje na toksični ili metabolički uzrok.

• Sporo progresivna kronična neuropatija može biti nasljedna ili nastaje zbog dugotrajne izloženosti toksinima ili zbog metaboličkih poremećaja.

• Akutne neuropatije upućuju na autoimuni uzrok, vaskulitis, toksine, infekcije ili postinfektivne uzroke te lijekove ili karcinome.

• Osip, kožne ulceracije i Raynaudov sindrom kod pacijenata sa asimetričnom aksonalnom neuropatijom upućuju na hiperkoagulabilno stanje ili parainfektivni ili autimuni vaskulitis.

• Gubitak tjelesne težine, vrućica, limfadenopatija i tumorske mase mogu upućivati na tumor ili paraneoplastički sindrom.

Kod svih pacijenata sa polineuropatijom, potrebno je posumnjati na aksonopatije.

Elektrodijagnostički testovi

Unatoč kliničkim nalazima, elektromiografija (EMG) i ispitivanja provodljivosti živaca potrebni su da bi se odredila vrsta neuropatije i da bi pomogli kliničarima prilagoditi laboratorijske testove na temelju mogućih uzroka. Minimalno je potrebno učiniti EMG donjih ekstremiteta kako bi se procijenila asimetrija i gubitak aksona u punoj mjeri.

Kako ispitivanje provodljivosti živaca procjenjuje primarno velika mijelinizirana vlakna u distalnim segmentima ekstremiteta, nalaz može biti uredan, osim produženog F vala, kod pacijenata sa proksimalnom mijelinskom disfunkcijom (npr. u ranom stadiju Guillain– Barréova sindroma) i kod pacijenata sa primarnom disfunkcijom tankih vlakana. U takvim slučajevima može se učiniti kvantitativno senzorno ili autonomno testiranje u specijaliziranim centrima ili biopsija kože, ovisno o prezentirajućim simptomima.

Laboratorijski testovi

Osnovni laboratorijski testovi za sve pacijente uključuju

• Kompletna krvna slika

• Elektroliti

• Testovi bubrežne funkcije

• Test na sifilis iz plazme

• Mjerenje glukoze u plazmi natašte, glikoziliranog hemoglobina (HbA1C), a ponekad i 2-satni test tolerancije na glukozu

• Razina vitamina B12 i folne kiseline

• Razina tireoidnog stimulirajućeg hormona (TSH)

Neki kliničari uključuju elektroforezu serumskih proteina, osobito ako pacijenti imaju bolnu senzornu neuropatiju koja se ne može objasniti šećernom bolesti. Potreba za ostalim testovima ovisi o podtipu polineuropatije (duga ili tanka vlakna). Kad su elektrodijagnostički testovi i klinička slika neuvjerljivi, potrebno je učiniti testove za sve podtipove.

Za neuropatije sa akutnom disfunkcijom mijelina pristup je isti kao i za Guillain-Barreov sindrom; forsirani vitalni kapacitet se mjeri u svrhu procjene incipijentnog respiratornog zatajenja. Kod akutne ili kronične mijelinske disfunkcije, potrebno je učiniti testove na infektivne uzročnike te imunološke testove uključujući testiranja na hepatitis, HIV te elektroforezu serumskih proteina. Također je potrebno učiniti lumbalnu punkciju; disfunkcija mijelina se može javiti uslijed autoimunog odgovora i uzrokovati albuminocitološku disocijaciju: povišene proteine u likvoru (> 45 mg%), uz uredan broj stanica (≤ 5/μL).

Kod kompresije vasa nervorum ili asimetrične aksonalne polineuropatije potrebno je učiniti testove za detekciju hiperkoagulabilnih stanja i parainfektivnih ili autoimunih vaskulitisa, osobito ako je indicirano na temelju kliničkog statusa; minimalno je potrebno napraviti:

• Brzina sedimentacije eritrocita (SE)

• Elektroforeza serumskih proteina

• Razina reumatoidnog faktora, antinuklearnih protutijela, serumske kreatin kinaze (CK)

CK može biti povišen onda kada brzi nastup bolesti dovede do oštećenja mišića.

Ostali testovi ovise o pretpostavljenom uzroku:

• Koagulacijski testovi (npr. protein C, protein S, antitrombin III, antikardiolipinska protutijela, homocistein) se izvode samo ako na njih upućuje obiteljska ili osobna anamneza.

• Testove na sarkoidozu, hepatitis C ili granulomatozu s poliangiitisom (ranije poznata kao Wegenerova granulomatoza) treba učiniti samo ukoliko simptomi i znakovi upućuju na jedan od ovih poremećaja.

• Ukoliko se uzrok ne može utvrditi, potrebno je učiniti biopsiju živca i mišića.

Testiranje antinuklearnoga antitijela (ANA)Brzina sedimentacije eritrocita (SE):Imunofiksacijski (IFE) test krviProtein C i Protein S testoviTestovi faktora koagulacijeHepatitis panel

Najčešće se izvodi biopsija zahvaćenog suralnog živca. Mišići koje inervira suralni živac ili kvadriceps, biceps brachii ili deltoidni mišić mogu se također podvrgnuti biopsiji. Mišić za biopsiju treba biti umjereno slab i ne ispitivan s igličnim EMG–om (kako bi se izbjegla pogrešna interpretacija). Abnormalnosti se češće otkriju onda kada su prisutne EMG abnormalnosti na kontralateralnom mišiću, naročito kada je neuropatija relativno simetrična. Biopsija živca je korisna kod simetričnih i asimetričnih polineuropatija, ali je naročito korisna kod asimetričnih aksonopatija.

Ukoliko inicijalne pretrage ne otkriju uzrok distalne simetrične aksonopatije, potrebno je učiniti laboratorijsku analizu krvi ili prikupiti 24–satni urin u svrhu traganja za teškim metalima. Kosa ili nokti se mogu testirati i mogu potvrditi prisutnost teških metala kao uzrok neuropatiji.

Test krvi na teške metale

Ovisno o povijesti bolesti i kliničkim nalazima potrebno je procijeniti potrebu za ostalim testovima.

Liječenje

Liječenje polineuropatije

• Liječenje je usmjereno prema uzroku

• Potporno liječenje

Liječenje polineuropatije usmjereno je na modifikaciju uzročnih čimbenika kada je to moguće; lijek ili toksin koji ju uzrokuje može se ukloniti, a nutritivni status može biti korigiran. Premda takvi postupci mogu zaustaviti progresiju i ublažiti simptome, oporavak je spor i može biti nepotpun.

Ukoliko se uzrok ne može eliminirati, liječenje je usmjereno na minimaliziranje onesposobljenosti i bolova. Fizioterapeuti i radni terapeuti mogu preporučiti korisna pomagala. Triciklički antidepresivi poput amitriptilina ili antiepileptici poput gabapentina su korisni za ublažavanje neuropatske boli (npr. žareća stopala kod dijabetičara).

Kod polineuropatija uzrokovanih disfunkcijom mijelina uglavnom se koristi imunomodulacijska terapija:

• Plazmafereza ili intravenski imunoglobulini za akutnu mijelinsku disfunkciju

• Plazmafereza ili intravenski imunoglobulini, kortikosteroidi, i/ili antimetabolički lijekovi za kroničnu mijelinsku disfunkciju.

Ključne točke

• Potrebno je posumnjati na polineuropatiju ukoliko pacijenti imaju difuzne osjetne ispade, slabost bez hiperrefleksije ili oboje.

• Upotrijebite kliničke nalaze, osobito vremenski tijek, napredovanje i distribuciju senzornih i/ili motoričkih deficita kako bi klasificirali polineuropatije i prepoznali moguće uzroke.

• Napravite elektromiografiju i studije provodljivosti živaca kod svih pacijenata s polineuropatijom i prilagodite laboratorijsku obradu mogućim uzrocima.

• Potrebno je liječiti uzrok polineuropatije.

• Primijenite lijekove koji modificiraju imunološki sustav (intravenski imunoglobulini, plazmafereza, kortikosteroidi, antimetaboliti) u liječenju demijelinizacijskih polineuropatija.

• Liječite neuropatsku bol tricikličkim antidepresivima ili antiepilepticima; minimizirati invaliditet pružanjem fizikalne i radne terapije.