Sportsko srce

    Autor: Robert S. McKelvie, MD, PhD
    Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
    Prijevod: Krešimir Crljenko dr. med.

    Sportsko srce je konstelacija strukturnih i funkcionalnih promjena koje se događaju u srcu ljudi koji treniraju dulje vrijeme (npr. > 1 sat većinu dana) i/ili često visokim intenzitetom. Sindrom je asimptomatski, a znakovi su bradikardija, sistolički šum i dodatni srčani tonovi. Elektrokardiografske (EKG) abnormalnosti su česte. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i ultrazvukom srca. Liječenje nije potrebno. Sindrom je značajan jer se mora razlučiti od drugih teških srčanih poremećaja.

    Intenzivno, produljeno treniranje snage i izdržljivosti uzrokuje mnoge fiziološke prilagodbe. Volumno i tlačno opterećenje u lijevoj klijetki (LK) raste, što s vremenom povećava masu LK, debljinu stijenki i veličinu komore. Maksimalni udarni i minutni volumen povećavaju se, što dovodi do manjeg broja otkucaja srca u mirovanju i produljenog dijastoličkog punjenja. Manji broj srčanih otkucaja rezultat je primarno povećanog tonusa vagusa, ali i smanjene simpatičke aktivacije i drugih neautonomnih čimbenika koji snižavaju intrinzičnu aktivnost sinusnog čvora. Bradikardija smanjuje potrebu miokarda za kisikom, a istodobno povišenje ukupnog hemoglobina i volumena krvi poboljšava prijenos kisika. Unatoč ovim promjenama, sistolička i dijastolička funkcija ostaju normalne. Strukturne promjene kod žena obično su manje nego kod muškaraca iste dobi, tjelesne veličine i razine treninga (1, 2).

    Pojavnost kalcifikacija koronarnih arterija (CAC) s rezultatima većim ili jednakim 100 Agatstonovih jedinica čini se povećanom kod osoba koje provode visoke razine tjelesne aktivnosti (jednake ili više od 3000 MET [metabolički ekvivalent zadatka]-minuta/tjedno) u usporedbi s onima koje provode niže razine tjelesne aktivnosti. Međutim, to ne znači veći rizik od smrtnosti od svih uzroka ili kardiovaskularne smrtnosti. Podaci potvrđuju da je čak i uz prisutnost CAC-a rizik smrtnosti od svih uzroka i kardiovaskularne smrtnosti manji s visokim razinama tjelesne aktivnosti nego s nižim razinama tjelesne aktivnosti (3).

    Literatura

    • 1. Brosnan MJ, Rakit D: Differentiating athlete's heart from cardiomyopathies − The left side. Heart Lung Circ 27(9):1052-1062, 2018. doi: 10.1016/j.hlc.2018.04.297

    • 2. Martinez MW, Kim JH, Shah AB, et al: Exercise-induced cardiovascular adaptations and approach to exercise and cardiovascular disease. JACC State-Of-The-Art Review. J Am Coll Cardiol 78(14):1454–1470, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2021.08.003

    • 3. DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al: Association of all-cause and cardiovascular mortality with high levels of physical activity and concurrent coronary artery calcification. JAMA Cardiol. 4(2):174–181, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628

    Simptomi i znakovi

    Simptomi i znakovi sportskog srca

    Simptoma nema. Znakovi se razlikuju, ali mogu uključivati

    • bradikardiju

    • impuls lijeve klijetke koji je lateralno pomaknut, povećan u veličini i povećan u amplitudi

    • sistolički ejekcijski (protočni) šum uz donji lijevi rub prsne kosti

    • treći srčani ton (S3), uzrokovan ranim, brzim dijastoličkim punjenjem klijetki

    • četvrti srčani ton (S4), najbolje čujan tijekom odmora i bradikardije jer je vrijeme dijastoličkog punjenja produljeno

    • hiperdinamične karotidne pulseve

    Ovi znakovi odražavaju strukturne promjene srca koje su znak prilagodbe na intenzivan trening.

    Dijagnoza

    Dijagnoza sportskog srca

    • klinička procjena

    • obično EKG

    • katkad ehokardiografija

    • rijetko, magnetska rezonancija srca

    • rijetko, test opterećenja

    Nalazi se obično otkriju prilikom rutinskih pregleda ili prilikom obrade drugih simptoma. Većina sportaša ne zahtijeva široku obradu, premda je obično uputno učiniti EKG. Ako simptomi upućuju na bolest srca, potrebno je učiniti EKG, UZV srca te test opterećenja (ergometriju).

    Sportsko srce je dijagnoza isključenja; treba ga razlikovati od poremećaja koji uzrokuju slične nalaze, ali su opasni po život (npr. hipertrofijska kardiomiopatija, dilatativna kardiomiopatija, ishemijska bolest srca, aritmogena displazija desne klijetke — [1]). Magnetska rezonancija srca (CMR) može biti od pomoći kada su nalazi drugih dijagnostičkih modaliteta neuvjerljivi.

    EKG

    Mogu se javiti razne promjene u ritmu i morfologiji EKG-a, no one slabo koreliraju s jačinom treninga i kardiovaskularnim performansama. Najčešći EKG nalaz je

    • sinusna bradikardija

    Rijetko je srčana frekvencija < 40 otkucaja/min. Česta je i sinusna aritmija uz nalaz bradikardije. Bradikardiji u mirovanju također mogu pogodovati

    • atrijska ili ventrikulska ektopija (što uključuje parove i salve nepostojanih ventrikulskih tahikardija); pauze nakon ektopičnog otkucaja ne prelaze 4 sekunde

    • lutajući supraventrikulski centar vodič

    Ostali EKG nalazi koji se mogu pojaviti su

    • atrioventrikulski (AV) blok prvog stupnja (do trećine sportaša)

    • AV blok drugog stupnja (uglavnom tip I) koji se nalazi u mirovanju, a nestaje tijekom opterećenja, rjeđi je nalaz

    • visoke amplitude QRS kompleksa s promjenama T-valova inferolateralno (što odražava hipertrofiju LK)

    • duboka inverzija T-valova anterolateralno

    • inkompletni blok desne grane

    Međutim, AV blok trećeg stupnja patološki je nalaz koji treba temeljito obraditi.

    Ove promjene EKG-a i ritma nisu povezane s nepovoljnim kliničkim događajima, što ukazuje na to da razne aritmije nisu abnormalne u sportaša. Aritmije obično nestaju ili su znatno rjeđe nakon relativno kratkog razdoblja bez treninga.

    Ultrazvuk srca (ehokardiografija)

    Ehokardiografija obično može razlikovati sportsko srce od kardiomiopatija (vidjeti tablicu Značajke kojima razlikujemo sportsko srce od kardiomiopatije), no razlika nije uvijek jasna jer postoji kontinuum od fiziološkog do patološkog povećanja srca. Zona preklapanja između sportskog srca i kardiomiopatije je debljina septuma lijeve klijetke:

    • kod muškaraca, od 13 do 15 mm

    • kod žena, od 11 do 13 mm

    U ovom području preklapanja prisutnost sistoličkog anteriornog gibanja mitralnog zaliska (SAM, engl. systolic anterior motion) snažno upućuje na hipertrofijsku kardiomiopatiju. Također, dijastolički indeksi mogu biti poremećeni u kardiomiopatija, ali su obično normalni kod sportskog srca. Općenito, ehokardiografske promjene slabo koreliraju s jačinom treninga i kardiovaskularnim performansama. Mitralna i trikuspidalna regurgitacija u tragu čest su nalaz. Treba napomenuti da će smanjenje fizičkog treninga rezultirati regresijom srčanog proširenja u bolesnika sa sportskim srcem, ali ne i u onih s kardiomiopatijom. Ehokardiografija pod opterećenjem može pomoći u razlikovanju srca sportaša od dilatativne kardiomiopatije. U jednoj studiji promjena ejekcijske frakcije lijeve klijetke (LVEF) tijekom vježbanja ≤ 11% i vršni LVEF ≤ 63% tijekom vježbanja predvidjeli su dilatativnu kardiomiopatiju s osjetljivošću od 85,7% i specifičnošću od 92% (2).

    Srčana magnetska rezonancija (CMR)

    Iako se čeka potvrda u velikim studijama, dosadašnji podaci sugeriraju da CMR također može pomoći u razlikovanju sportskog srca od kardiomiopatije. Kod hipertrofijske kardiomiopatije (3) CMR može identificirati žarišnu hipertrofiju koja nije identificirana na ehokardiogramu, osobito u vrhu, prednjem slobodnom zidu i stražnjem septumu. Odgođeno snimanje nakon ubrizgavanja kontrasta može pokazati tipičan obrazac fibroze srednje stijenke kod nekih bolesnika s hipertrofijskom kardiomiopatijom, osobito u segmentima stijenke lijeve klijetke koji pokazuju maksimalnu hipertrofiju. Međutim, ovaj nalaz izostaje u do 60% bolesnika s hipertrofijskom kardiomiopatijom.

    Kasno pojačanje na magnetskoj rezonanciji srca (CMR) također je vidljivo kod neishemijske dilatativne kardiomiopatije i može pomoći u razlikovanju dilatativne kardiomiopatije od sportskog srca. Međutim, nalaz izostaje u 68% bolesnika s genetski dokazanom dilatativnom kardiomiopatijom. T1 i T2 mapiranje, kvantifikacija izvanstaničnog volumena, kasno gadolinijsko pojačanje, deformacijsko oslikavanje i difuzijsko tenzorsko oslikavanje obećavajuće su tehnike za razlikovanje sportskog srca od hipertrofijske kardiomiopatije. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se bolje odredila sposobnost ovih tehnika da otkriju hipertrofijsku kardiomiopatiju kod sportaša (4, 5). Iako kapacitet vježbanja mjeren testiranjem opterećenja ne razlikuje srce sportaša od dilatativne kardiomiopatije, smanjena kontraktilna rezerva srca uz vježbanje promatrana na CMR snimanju može biti korisna u postavljanju dijagnoze dilatativne kardiomiopatije kod sportaša.

    Test opterećenja

    Tijekom testa opterećenja broj otkucaja srca ostaje niži od normalnog tijekom submaksimalnog opterećenja i povećava se odgovarajuće i usporedivo s otkucajima srca kod osoba koje nisu sportaši tijekom maksimalnog stresa; brzo se oporavlja nakon vježbanja. Kretanje krvnog tlaka je uredno:

    • sistolički krvni tlak se povećava

    • dijastolički krvni tlak pada

    • srednji krvni tlak ostaje relativno nepromijenjen

    Mnoge promjene EKG-a koje nalazimo u mirovanju nestaju ili se smanjuju tijekom vježbanja; ovaj nalaz jedinstven je za sportsko srce, što ga razlikuje od patoloških stanja. Ipak, pseudonormalizacija inverzije T-valova može biti pokazatelj ishemije miokarda te zahtijeva daljnju obradu u starijih sportaša. Međutim, uredan test opterećenja ne isključuje kardiomiopatiju.

    Značajke kojima razlikujemo sportsko srce od kardiomiopatije

    Značajka

    Sportsko srce

    Kardiomiopatija

    * Vrijednost od 13 do 15 mm u muškaraca i 11 do 13 mm kod žena je neodređena.

    † Vrijednost od 60 do 70 mm je neodređena.

    E:A omjer = omjer rane i kasne brzine transmitralnog protoka

    Debljina septuma lijeve klijetke*

    Kod muškaraca, < 13 mm

    Kod žena, < 11 mm

    Kod muškaraca, > 15 mm

    Kod žena, > 13 mm

    Promjer lijeve klijetke na kraju dijastole†

    < 60 mm

    > 70 mm

    Dijastolička funkcija

    Normalna (E:A omjer > 1)

    Abnormalna (E:A omjer < 1)

    Hipertrofija septuma

    Simetrična

    Asimetrična (u hipertrofijskoj kardiomiopatiji)

    Obiteljska anamneza

    Nema

    Može biti prisutna

    Odgovor krvnog tlaka na opterećenje

    Normalan nalaz

    Normalan ili sniženi sistolički odgovor krvnog tlaka

    Dekondicioniranje

    Regresija hipertrofije lijeve klijetke

    Bez regresije hipertrofije lijeve klijetke

    Literatura

    • 1. Brosnan MJ, Rakit D: Differentiating athlete's heart from cardiomyopathies − The left side. Heart Lung Circ 27(9):1052–1062, 2018. doi: 10.1016/j.hlc.2018.04.297

    • 2. Millar LM, Fanton Z, Finocchiaro G, et al: Differentiation between athlete's heart and dilated cardiomyopathy in athletic individuals. Heart 106(14):1059–1065, 2020. doi: 10.1136/heartjnl-2019-316147

    • 3. Czimbalmos C, Csecs I, Toth A, et al: The demanding grey zone: Sport indices by cardiac magnetic resonance imaging differentiate hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart. PLoS ONE 7(8), 2012. 2019.

    • 4. Bakogiannis C, Mouselimis D, Tsarouchas A, et al: Hypertrophic cardiomyopathy or athlete's heart? A systematic review of novel cardiovascular magnetic resonance imaging parameters. Eur J Sports Sci Dec 2;1–12, 2021. doi: 10.1080/17461391.2021.2001576

    • 5. Baggish AL, Battle RW, Beaver TA, et al: Recommendations on the use of multimodality cardiovascular imaging in young adult competitive athletes: A report from the American Society of Echocardiography in collaboration with the Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 33(5):523–549, 2020. doi: 10.1016/j.echo.2020.02.009

    Prognoza

    Prognoza za sportsko srce

    Iako su grube strukturne promjene slične onima kod nekih srčanih poremećaja, uobičajeno nisu vidljive nikakve nepoželjne posljedice. Međutim, brojna istraživanja otkrila su povećan rizik od razvoja fibrilacije atrija uz sportove izdržljivosti i mješovite sportske aktivnosti. Sportaši mlađi od 55 godina u većem su riziku (1). Doza tjelovježbe pri kojoj se rizik povećava nije dokumentirana u visokokvalitetnim studijama. U većini slučajeva strukturne promjene i bradikardija povlače se s prestankom treninga, iako do 20% vrhunskih sportaša ima preostalo povećanje komora, što, u nedostatku dugoročnih podataka, postavlja pitanje je li sportsko srce doista bezopasno.

    Literatura

    • 1. Newman W, Parry-Williams G, Wiles J, et al: Risk of atrial fibrillation in athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 55(21):1233–1238, 2021. doi:10.1136/bjsports-2021-103994

    Liječenje

    Liječenje sportskog srca

    • moguće je razdoblje bez treninga uz praćenje regresije promjena LK

    Liječenje nije potrebno, iako može biti potrebno 3 mjeseca dekondicioniranja kako bi se pratila regresija lijeve klijetke kao način razlikovanja ovog sindroma od kardiomiopatije. Takva stanka u treningu može bitno ometati način života sportaša te se može očekivati otpor.

    Ključne poruke

    • Intenzivna tjelovježba povećava mišićnu masu lijeve klijetke, debljinu stijenki i veličinu komore, ali sistolička i dijastolička funkcija ostaju normalne.

    • Srčana frekvencija u mirovanju je snižena, a može se javiti i sistolički ejekcijski šum na lijevom donjem rubu prsne kosti, treći srčani ton (S3) i/ili četvrti srčani ton (S4).

    • EKG pokazuje bradikardiju i znakove hipertrofije, a katkad i druge nalaze, kao što su sinusna aritmija, atrijska ili ventrikulska ektopija i 1. ili 2. stupanj atrioventrikulskog (AV) bloka.

    • Strukturne i EKG promjene kod sportskog srca su asimptomatske; prisutnost kardiovaskularnih simptoma (primjerice bol u prsima, dispneja, palpitacije) ili AV blok trećeg stupnja zahtijevaju obradu i potvrdu podležećeg srčanog poremećaja.

    Politika privatnosti