Liječnici su oduvijek smatrali da su njihove odluke na temelju dokaza; tako da je trenutni izraz "medicina temeljena na dokazima" nekako pogrešan naziv. Međutim, za mnoge kliničare, "dokaz" je kombinacija uspješnih postupaka kod prethodnih bolesnika, savjet dobiven od mentora i kolega te informacije dobivene putem slučajnih članaka u časopisima, sažetaka, simpozija i oglasa. Ovakva praksa dovodi do velikih razlika u metodama postavljanja dijagnoze i rješavanja sličnih situacija, iako postoje čvrsti dokazi koji zagovaraju jednu određenu metodu. Razlike postoje između različitih zemalja, različitih područja, različitih bolnica pa čak i unutar pojedinih grupa liječnika iste prakse. Ove razlike ukazale su na potrebu za sistemskim pristupom otkrivanja najučinkovitije strategije za pojedinog bolesnika, a taj pristup naziva se medicina utemeljena na dokazima. Medicina utemeljena na dokazima temelji se na relevantnoj medicinskoj literaturi.
Medicina temeljena na dokazima
Medicina utemeljena na dokazima nije slijepa primjena savjeta iz nedavno objavljene literature. Umjesto toga, medicina utemeljena na dokazima koristi niz pažljivo prikupljenih informacija kako bi se odgovorilo na pažljivo oblikovano pitanje za pojedinog bolesnika. Potpuno integriranje načela medicine utemeljene na dokazima uključuje bolesnikov sustav vrijednosti, koji obuhvaća nastale troškove, bolesnikova vjerska i moralna načela te autonomiju. Primjena načela medicine temeljene na dokazima obično uključuje sljedeće korake:
-
Formuliranje kliničkog pitanja
-
Prikupljanje dokaza kako bi se odgovorilo na pitanje
-
Procjena kvalitete i valjanosti dokaza
-
Odluka kako primijeniti dokaze u brizi o određenom bolesniku
Formuliranje kliničkog pitanja
Pitanja moraju biti specifična. Specifična pitanja će najvjerojatnije biti naslovljena u medicinskoj literaturi. Dobro osmišljeno pitanje određuje populaciju, postupke (dijagnostika i liječenje), usporedbe (liječenje A u odnosu na liječenje B) te ishod. "Koji je najbolji način za procjenu bolova u trbuhu?" nije dobro pitanje. Bolje, konkretnije pitanje je npr. "Što je bolje u dijagnosticiranju akutnog apendicitisa u 30-godišnjeg muškarca s bolovima u donjem dijelu abdomena, CT ili ultrazvuk?"
Prikupljanje dokaza kako bi se odgovorilo na pitanje
Široki izbor relevantnih studija dobiva se iz pregleda literature. Standardni izvori koji se konzultiraju (npr. MEDLINE, the Cochrane Collaboration [opcije liječenja], ACP Journal Club).
Procjena kvalitete i valjanosti dokaza
Nisu sve znanstvene studije jednake vrijednosti. Različite vrste studija imaju različitu znanstvenu težinu i legitimitet, kao i za bilo koju vrstu studija, pojedinačni primjeri često se razlikuju po kvaliteti metodologije, unutarnjim vrijednostima i generalizaciji nalaza (vanjska vrijednost).
Razine dokaza ocjenjuju se od 1 do 5 u opadajućem redoslijedu kvalitete. Vrste studija na svakoj razini variraju ovisno o kliničkom pitanju (npr. dijagnoza, liječenje, ekonomska analiza), ali se sastoje od sljedećeg:
-
Razina 1 dokaza (najviša kvaliteta): Sustavni pregledi ili meta-analize randomiziranih kontroliranih ispitivanja i visokokvalitetnih, pojedinačnih, randomiziranih kontroliranih ispitivanja
-
Razina 2 dokaza: dobro dizajnirane kohortne studije
-
Razina 3 dokaza: sustavni pregled case-control studija.
-
Razina 4 dokaza: dokaz temeljen na nizu pojedinačnih slučajeva i nekvalitetnim kohortnim i case-control studijama.
-
Razina 5 dokaza: stručno mišljenje koje se ne temelji na kritičkoj procjeni nego na zaključcima iz fizioloških istraživanja i temeljnim načelima.
Za medicinu temeljenu na dokazima koriste se dokazi najviše razine. U idealnom slučaju, dostupan je značajan broj velikih, dobro provedenih studija na razini 1 dokaza. Međutim, budući da je broj kvalitetnih, randomiziranih, kontroliranih studija zanemarivo malen u usporedbi s brojem mogućih kliničkih pitanja, manje pouzdana razina dokaza 4 ili 5 je vrlo često sve što je na raspolaganju. Manja kvaliteta dokaza ne znači da medicina temeljena na dokazima ne može biti provedena, samo da je razina zaključaka slabija.
Odluka kako primijeniti dokaze na određenog bolesnika
Uvijek je potrebno racionalno prosuđivanje, budući da najbolji dokazi mogu doći od populacije bolesnika s različitim karakteristikama od bolesnika koji je u pitanju. Osim toga, u obzir moraju biti uzete želje bolesnika kada su u pitanju agresivne ili invazivne pretrage i liječenje kao i njihova sposobnost podnošenja neugode, rizika ili nesigurnosti. Na primjer, iako medicina temeljena na dokazima pokazuje definitivno 3-mjesečno preživljenje nakon agresivne kemoterapije u određenoj vrsti tumora, bolesnik odlučuje da li želi dobiti na vremenu ili želi izbjeći neugodu liječenja. Troškovi pretraga i liječenja također mogu utjecati na donošenje odluka, pogotovo ako je alternativa znatno skuplja za bolesnika.
Ograničenja pristupa utemeljenog na dokazima
Liječnici se tijekom radnog dana suočavaju desecima kliničkih pitanja. Iako neka pitanja mogu biti predmet postojećih referenci medicine temeljene na dokazima, većina ih nije, a analiza potrebna za medicinu temeljenu na dokazima oduzima previše vremena za odgovor na neposredno kliničko pitanje. Čak i kada se ima vremena, mnoga klinička pitanja nemaju relevantnih studija niti literature.
Kliničke smjernice
Kliničke smjernice su postale uobičajene u medicinskoj praksi; mnoga specijalistička društva su objavila takve smjernice. Većina dobrih kliničkih smjernica osmišljena je koristeći načela medicine temeljene na dokazima i konsenzus preporuka raznih stručnjaka. Iako kliničke smjernice mogu opisati standardne postupke, one nisu standard skrbi za svakog pojedinog bolesnika.
Neke kliničke smjernice prate princip "ako, onda" (npr. ako je bolesnik febrilan i ima neutropeniju, onda treba propisati antibiotik širokog spektra). Složenije smjernice s više koraka mogu biti sastavljene u obliku algoritma. Smjernice i algoritmi su općenito jednostavni za korištenje, ali se mogu koristiti samo kod bolesnika čije su kliničke karakteristike (demografske, kliničke osobitosti i komorbiditeti) slične grupi bolesnika na temelju koje su napravljene smjernice. Nadalje, smjernice ne uzimaju u obzir stupanj nesigurnosti rezultata testa, vjerojatnost uspješnosti liječenja te relativne rizike i korist svakog pravca djelovanja. Kako bi u kliničko prosuđivanje uključio nesigurnost i vrijednosti rezultata, kliničar često mora primjenjivati načela kvantitativnog ili analitičkog medicinskog odlučivanja.