Formuliranje kliničkog pitanja

Pitanja moraju biti specifična. Specifična pitanja će najvjerojatnije biti naslovljena u medicinskoj literaturi. Dobro osmišljeno pitanje određuje populaciju, postupke (dijagnostika i liječenje), usporedbe (liječenje A u odnosu na liječenje B) te ishod. "Koji je najbolji način za procjenu bolova u trbuhu?" nije dobro pitanje. Bolje, konkretnije pitanje je npr. "Što je bolje u dijagnosticiranju akutnog apendicitisa u 30-godišnjeg muškarca s bolovima u donjem dijelu abdomena, CT ili ultrazvuk?"

Prikupljanje dokaza kako bi se odgovorilo na pitanje

Široki izbor relevantnih studija dobiva se iz pregleda literature. Standardni izvori koji se konzultiraju (npr. MEDLINE, the Cochrane Collaboration [opcije liječenja], ACP Journal Club).

Procjena kvalitete i valjanosti dokaza

Nisu sve znanstvene studije jednake vrijednosti. Različite vrste studija imaju različitu znanstvenu težinu i legitimitet, kao i za bilo koju vrstu studija, pojedinačni primjeri često se razlikuju po kvaliteti metodologije, unutarnjim vrijednostima i generalizaciji nalaza (vanjska vrijednost).

Razine dokaza ocjenjuju se od 1 do 5 u opadajućem redoslijedu kvalitete. Vrste studija na svakoj razini variraju ovisno o kliničkom pitanju (npr. dijagnoza, liječenje, ekonomska analiza), ali se sastoje od sljedećeg:

• Razina 1 dokaza (najviša kvaliteta): Sustavni pregledi ili meta-analize randomiziranih kontroliranih ispitivanja i visokokvalitetnih, pojedinačnih, randomiziranih kontroliranih ispitivanja

• Razina 2 dokaza: dobro dizajnirane kohortne studije

• Razina 3 dokaza: sustavni pregled case-control studija.

• Razina 4 dokaza: dokaz temeljen na nizu pojedinačnih slučajeva i nekvalitetnim kohortnim i case-control studijama.

• Razina 5 dokaza: stručno mišljenje koje se ne temelji na kritičkoj procjeni nego na zaključcima iz fizioloških istraživanja i temeljnim načelima.

Za medicinu temeljenu na dokazima koriste se dokazi najviše razine. U idealnom slučaju, dostupan je značajan broj velikih, dobro provedenih studija na razini 1 dokaza. Međutim, budući da je broj kvalitetnih, randomiziranih, kontroliranih studija zanemarivo malen u usporedbi s brojem mogućih kliničkih pitanja, manje pouzdana razina dokaza 4 ili 5 je vrlo često sve što je na raspolaganju. Manja kvaliteta dokaza ne znači da medicina temeljena na dokazima ne može biti provedena, samo da je razina zaključaka slabija.

Odluka kako primijeniti dokaze na određenog bolesnika

Uvijek je potrebno racionalno prosuđivanje, budući da najbolji dokazi mogu doći od populacije bolesnika s različitim karakteristikama od bolesnika koji je u pitanju. Osim toga, u obzir moraju biti uzete želje bolesnika kada su u pitanju agresivne ili invazivne pretrage i liječenje kao i njihova sposobnost podnošenja neugode, rizika ili nesigurnosti. Na primjer, iako medicina temeljena na dokazima pokazuje definitivno 3-mjesečno preživljenje nakon agresivne kemoterapije u određenoj vrsti tumora, bolesnik odlučuje da li želi dobiti na vremenu ili želi izbjeći neugodu liječenja. Troškovi pretraga i liječenja također mogu utjecati na donošenje odluka, pogotovo ako je alternativa znatno skuplja za bolesnika.

Ograničenja pristupa utemeljenog na dokazima

Liječnici se tijekom radnog dana suočavaju desecima kliničkih pitanja. Iako neka pitanja mogu biti predmet postojećih referenci medicine temeljene na dokazima, većina ih nije, a analiza potrebna za medicinu temeljenu na dokazima oduzima previše vremena za odgovor na neposredno kliničko pitanje. Čak i kada se ima vremena, mnoga klinička pitanja nemaju relevantnih studija niti literature.