Kod testa opterećenja srce se prati EKG-om, a često se dobiva i slikovni prikaz tijekom induciranih epizoda povećanih potreba srca, kako bi se mogla identificirati ishemična područja s potencijalnim rizikom za razvoj infarkta. U bolesnika s koronarnom bolešću (CAD), opskrba krvlju koja je dostatna u mirovanju može postati nedostatna kada se potrebe srca povećaju tjelesnim naporom ili drugim oblicima opterećenja. Srčana frekvencija povećava se do 85% maksimuma predviđenog za dob, odnosno ciljane frekvencije, ili do razvoja simptoma, ovisno o tome što se prije postigne.
Test opterećenja koristi se kod:
Test opterećenja manje je invazivan i jeftiniji od kateterizacije srca te otkriva poremećaje protoka krvi; međutim, manje je točan za dijagnostiku u bolesnika s niskom prethodnom vjerojatnošću CAD. Može odrediti funkcionalni značaj anatomskih abnormalnosti koronarnih arterija otkrivenih koronarografijom. Budući da plakovi koronarnih arterija koji značajno ne sužavaju lumen, odnosno ne uzrokuju ishemiju tijekom testa opterećenja, ipak mogu rupturirati i uzrokovati akutni koronarni sindrom, uredan nalaz ergometrije ne jamči izostanak razvoja infarkta miokarda u budućnosti.
Rizici ergometrije su infarkt i iznenadna smrt, oko 1 na 5000 bolesnika podvrgnutih ergometriji. Ergometrija ima nekoliko apsolutnih i relativnih kontraindikacija.
Apsolutne kontraindikacije za ergometriju:
Relativne kontraindikacije za ergometriju:
-
visokostupanjski atrioventrikularni blok
-
bradiaritmije
-
poremećaj elektrolita
-
hipertenzija, odnosno sistolički krvni tlak > 200 mm Hg ili dijastolički krvni tlak > 110 mm Hg
-
hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija
-
nemogućnost postizanja odgovarajućeg napora zbog psihičkih tegoba, tjelesnog invaliditeta ili nesposobnosti
-
umjerena ili teška stenoza srčanog zaliska
-
stenoza debla lijeve koronarne arterije
-
sustavna bolest
-
tahiaritmije
Metodologija ergometrije
Potrebe srca za O2 mogu se povećati:
Bolesnici ne smiju jesti 4 do 6 sati prije testa. Ksantini, primjerice aminofilin, teofilin i kofein, mogu dati lažno negativan rezultat prilikom ergometrije s dipiridamolom, pa takve tvari, uključujući čaj, kavu, kakao, čokoladu te određene energetske dodatke i pića, treba izbjegavati 24 sata prije testiranja.
Ergometrija
Test opterećenja tjelovježbom
Ova fotografija prikazuje muškarca tijekom testa opterećenja na pokretnoj traci.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tjelesno opterećenje ima prednost pred lijekovima koji povećavaju potrebe srca za O2 jer bolje oponaša stvarne okidače ishemije. Obično bolesnik hoda po standardnoj pokretnoj traci, prema Bruceovu protokolu ili sličnom rasporedu opterećenja, dok se ne postigne ciljana srčana frekvencija ili dok ne nastupe simptomi. Bruceov protokol povećava brzinu pokretne trake i njezin nagib u intervalima od 3 minute.
Farmakološki test opterećenja
Ergometrija s farmakološki izazvanim stresom obično se koristi kada bolesnik ne može hodati po pokretnoj traci dovoljno dugo da se dostigne ciljana srčana frekvencija zbog slabe kondicije, mišićno-koštanih bolesti, pretilosti, bolesti perifernih arterija ili drugih poremećaja. Lijekovi koji se koriste su intravenski dipiridamol, adenozin i dobutamin.
Dipiridamol pojačava učinak endogenog adenozina, uzrokujući vazodilataciju koronarnih arterija. Povećava protok krvi kroz miokard u normalnim koronarnim arterijama, ali ne i u arterijama distalno od stenoze, stvarajući fenomen krađe iz stenozirane arterije i neravnotežu u perfuziji. Ishemija izazvana dipiridamolom ili druge nuspojave, primjerice mučnina, povraćanje, glavobolja i bronhospazam, javljaju se u oko 10% bolesnika, no ti se učinci mogu ukloniti intravenskom primjenom aminofilina. Teže reakcije zabilježene su u < 1% bolesnika. Kontraindikacije su astma, akutna faza infarkta miokarda, nestabilna angina pektoris, kritična aortna stenoza i sistemska hipotenzija, odnosno sistolički tlak < 90 mm Hg.
Adenozin ima isti učinak kao dipiridamol, ali mora se primijeniti u trajnoj intravenskoj infuziji zbog brze razgradnje u plazmi. Nuspojave su prolazno crvenilo i bol u prsištu, što se može zaustaviti prekidom infuzije.
Regadenozon je selektivniji agonist adenozina od dipiridamola ili adenozina i nije inferioran u dijagnostici ishemije, uz manje nuspojava i jednostavniju primjenu.
Dobutamin je inotropno i kronotropno sredstvo te vazodilatator koji se koristi uglavnom kada su dipiridamol i adenozin kontraindicirani, primjerice u bolesnika s astmom ili AV blokom II. stupnja, i kada se za oslikavanje srca koristi ehokardiografija. S dobutaminom treba biti oprezan u bolesnika koji imaju tešku hipertenziju ili aritmiju, opstrukciju izlaznog trakta lijeve klijetke, više preboljelih infarkta miokarda ili akutni infarkt miokarda.
Dijagnostička metodologija
Nekoliko vrsta slikovnih pretraga može otkriti ishemiju nakon napora, odnosno opterećenja, ili farmakološkog stresa.
EKG
EKG se uvijek izvodi uz ergometriju radi dijagnosticiranja koronarne bolesti i određivanja prognoze. EKG je najkorisniji u bolesnika koji imaju:
Dijagnoza uključuje procjenu odgovora ST segmenta, kao mjere globalne subendokardne ishemije, odgovora krvnog tlaka i bolesnikovih simptoma.
Prosječna osjetljivost je 67%; prosječna specifičnost je 72%. Osjetljivost i specifičnost niže su u žena, djelomično zato što je incidencija koronarne bolesti niža u mladih i sredovječnih žena. Prognoza se pogoršava s dubinom depresije ST segmenta.
Oslikavanje perfuzije miokarda
Radionuklidno oslikavanje perfuzije miokarda osjetljivije je, 85 do 90%, i specifičnije, 70 do 80%, nego EKG tijekom ergometrije. Kombiniranje nalaza obje metode povećava osjetljivost za koronarnu bolest.
Oslikavanje perfuzije miokarda posebno je korisno u bolesnika:
-
koji prije testa imaju patološke promjene u EKG-u koje mogu utjecati na tumačenje promjena u EKG-u nastalih tijekom ergometrije, primjerice bolesnici s blokom grane, bolesnici s elektrostimulatorom fiksne frekvencije i bolesnici koji uzimaju digitalis
-
koji pripadaju skupinama s visokom vjerojatnošću lažno pozitivnih promjena na EKG-u u naporu, primjerice žene prije menopauze i bolesnici s prolapsom mitralnog zaliska
Ove slikovne pretrage mogu odrediti funkcionalni značaj stenoze koronarne arterije, otkrivene koronarografijom, kada su kirurzi u dilemi koju leziju treba premostiti ili dilatirati pomoću PTCA.
Ehokardiografija
Ehokardiografija je korisna kada su potrebne dodatne informacije, a ne samo podaci o perfuziji. Ehokardiografija otkriva poremećaje kinetike stijenke miokarda koji su znak regionalne ishemije te, koristeći Dopplerove tehnike, pomaže procijeniti bolesti zalistaka koje mogu pridonositi ishemiji ili koje su posljedica ishemije.
Ehokardiogram se u pravilu radi prije i neposredno nakon opterećenja na pokretnoj traci ili tijekom infuzije dobutamina.
Ehokardiografija može biti prijenosna, ne temelji se na ionizirajućem zračenju, pregled se izvodi brzo i nije skupa, no pregled je otežan u pretilih bolesnika, bolesnika s KOPB-om i onih s hiperinflacijom pluća. Kada je izvode stručnjaci, prediktivna vrijednost ehokardiografije u opterećenju slična je onoj radionuklidne perfuzije miokarda u opterećenju.
Stresna hemodinamska ehokardiografija dolazi u obzir kod odabranih pojedinaca za dijagnozu zatajenja srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom.
Radionuklidna ventrikulografija
Radionuklidna ventrikulografija povremeno se koristi s ergometrijom u opterećenju umjesto ehokardiografije za procjenu ejekcijske frakcije (EF) u naporu, najboljeg prognostičkog pokazatelja u osoba s koronarnom bolešću.
Uobičajeno je EF ≥ 5 postotnih bodova viša u opterećenju nego u mirovanju. Disfunkcija ventrikula, primjerice zbog bolesti zalistaka, kardiomiopatije ili koronarne bolesti, može smanjiti EF u opterećenju ispod početne vrijednosti ili spriječiti njezin porast.
U osoba s koronarnom bolešću 8-godišnje preživljenje iznosi 80% kada je EF u opterećenju 40 do 49%, 75% kada je EF u opterećenju 30 do 39% te 40% kada je EF u opterećenju < 30%.