Herpes simpleks virusi (humani herpesvirus 1 i 2) obično uzrokuju rekurentne infekcije kože, usne šupljine, usana, očiju i spolovila. Uobičajene teže infekcije su encefalitis, meningitis, neonatalni herpes i, u imunokompromitiranih, diseminirana infekcija. Mukokutane infekcije manifestiraju se nakupinama malih, bolnih vezikula na eritematoznoj koži. Dijagnoza se postavlja klinički, a može se potvrditi kultivacijom, PCR–om, direktnom imunofluorescencijom ili serološki. Liječenje je simptomatsko; antivirusni lijekovi (aciklovir, valaciklovir ili famciklovir) korisni su kod teških infekcija i, ako se rano započne liječenje, kod rekurentnih ili primarnih infekcija.
Osam tipova herpesvirusa inficira ljude, od kojih su dva herpes simplex virusi (HSV). Oba tipa herpes simpleks virusa (HSV), HSV–1 i HSV–2, mogu uzrokovati infekcije usne šupljine i spolovila. HSV–1 najčešće uzrokuje gingivostomatitis, herpes labialis i herpetični keratitis. HSV–2 obično uzrokuje genitalne lezije.
HSV se prenosi bliskim kontaktom s osobom koja aktivno izlučuje virus. Virus se obično izlučuje iz mukokutanih lezija, ali izlučivanje virusa moguće je i kad nema vidljivih promjena na koži.
Nakon primarne infekcije, HSV ostaje latentan u ganglijima živaca iz kojih se može povremeno aktivirati uzrokujući simptome. Rekurentne herpetičke erupcije izazvane su:
Uobičajeno su rekurentne erupcije blaže i s vremenom se pojavljuju sve rjeđe.
(Vidi Pregled herpesvirusnih infekcija.)
Bolesti koje uzrokuje herpes simpleks virus
Ove bolesti uključuju:
HSV rijetko uzrokuje fulminantni hepatitis bez kožnih manifestacija.
U pacijenata s HIV infekcijom, herpesvirusne infekcije mogu biti posebice teške. U njih se pojavljuju progresivni i perzistentni ezofagitis, kolitis, perianalne ulceracije, pneumonija, encefalitis i meningitis.
HSV infekcija može biti popraćena s pojavomerythema multiforme, moguće uslijed imunološke reakcije na virus.
Eczema herpeticum je komplikacija HSV infekcije u kojoj se opsežne herpetične promjene javljaju na mjestima prethodnog ekcema.
Mukokutane HSV infekcije:
Promjene se mogu pojaviti bilo gdje na koži ili sluznicama, ali su najčešće lokalizirane na:
U pravilu, nakon prodroma (tipično <6 h u slučaju rekurentne HSV–1 infekcije) s osjećajem pečenja ili grebanja, pojavljuju se nakupine malih, napetih vezikula na eritematoznoj podlozi. Veličina nakupina je veličine od 0,5 do 1,5 cm, a mogu se i spajati. Promjene na nosu, ušima, očima, prstima ili genitalima znaju biti izrazito bolne.
Vezikule uobičajeno perzistiraju tijekom nekoliko dana nakon čega rupturiraju i potom se suše formirajući tanke, žućkaste kruste.
Cijeljenje obično nastupa unutar 10 do 19 dana nakon početka primarne infekcije ili unutar 5 do 10 dana u rekurentnim infekcijama. Promjene većinom potpuno zacijele, ali rekurentne lezije na istom mjestu mogu dovesti do atrofije i ožiljkavanja. Moguća je sekundarna bakterijska infekcija promjena na koži. U bolesnika s oslabljenom staničnom imunošću zbog HIV–infekcije ili iz drugih razloga, protrahirane ili progresivne promjene mogu zaostati tjednima ili dulje. Lokalizirane infekcije mogu se generalizirati, posebno i obično dramatično u imunokompromitiranih bolesnika.
Akutni herpetični gingivostomatitis obično se manifestira kao primoinfekcija s HSV–1, poglavito u djece. Herpetični faringitis pojavljuje se u odraslih kao i u djece. Katkad uzročnik može biti i HSV–2 kao posljedica oralno–genitalnog kontakta. Vezikule u ustima i na gingivama rupturiraju obično nakon nekoliko sati do 1 ili 2 dana i nastaju ulceracije. Često ih prate bol i vrućica. Otežano je uzimanje hrane i tekućine pa može doći do dehidracije. Nakon ozdravljenja virus ostaje u latentnom stanju u semilunarnom gangliju.
Herpes labialis obično predstavlja rekurentnu infekciju HSV-om. Pojavljuje se kao niz sitnih ulceracija uz vermilion usnice ili, puno rjeđe, kao ulceracije sluznice tvrdog nepca.
Herpes labialis (usna)
Slika u krupnijem planu prikazuje herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1) leziju na donjoj usni - nakupine vezikula na eritematoznoj podlozi.
Slika ustupljena ljubaznošću dr. Herrmann, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Herpes labialis (meko nepce i jezik)
Ove ulcerirajuće lezije mekog nepca uzrokovane su herpes simpleks virusom tip 1 (HSV-1).
Slika ustupljena ljubaznošću Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Genitalni herpes je najčešća ulcerirajuća spolno prenosiva infekcija u razvijenim državama. Genitalni HSV može biti uzrokovan HSV-1 ili HSV-2.
Herpes simpleks keratitis
Herpes simpleks keratitis (HSV infekcija kornealnog epitela) uzrokuje bol, suzenje, fotofobiju i ulkuse na rožnici koji često imaju uzorak grananja.
Herpetička paronihija
Herpetička paronihija
Slika prikazuje vezikule ("herpetic whitlow") na prstu pacijenta, uzrokovane infekcijom herpes simpleks virusom tip (HSV-1).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Herpetička paronihija, s otečenim, bolnim i eritematoznim promjenama na distalnim falangama prstiju posljedica je inokulacije HSV–a kroz kožu i uglavnom se susreće u zdravstvenih djelatnika.
Neonatalni herpes simpleks
Neonatalna HSV infekcija javlja se u novorođenčadi, uključujući novorođenčad čije majke nemaju znakova akutne ili prethodne HSV infekcije. Najčešće se prenosi tijekom poroda u dodiru s vaginalnim sekretima koji sadrže HSV i obično uključuje HSV-2.
Neonatalna infekcija većinom se razvija između prvog i četvrtog tjedna života, uzrokujući mukokutane vezikule ili zahvaćenost CNS–a. Uzrok je velikom morbiditetu i mortalitetu. Važan je uzrok morbiditeta i mortaliteta.
Herpes simpleks infekcija;
Herpes encefalitis javlja se sporadično i može biti teškog oblika. Karakteristični su rano nastupajući epileptični napadaji.
Virusni meningitis može biti rezultat HSV-2 infekcije. Erizipelotrikoza je samoograničavajuća bolest.
Lumbosakralni mijeloradikulitis, tipično uzrokovan HSV-2, može se pojaviti tijekom primarne infekcije ili reaktivacije HSV-2 infekcije i može rezultirati urinarnom retencijom ili opstipacijom.
Dijagnoza
Dijagnoza herpes simplex virusa
Dijagnoza se uglavnom postavlja klinički na osnovi karakterističnih kožnih promjena.
Laboratorijska je potvrda korisna, pogotovo kod težih oblika bolesti, u imunokompromitiranih bolesnika i trudnica te kod netipičnih kožnih promjena. Tzanckov test (materijal dobiven struganjem dna svježe rupturirane vezikule obojen po Wright–Giemsi) većinom otkriva multinuklearne orijaške stanice u HSV i varicella–zoster virusnoj infekciji.
Etiološka dijagnoza se postavlja kultivacijom, utvrđivanjem serokonverzije odgovarajućeg serotipa (u primoinfekciji), PCR-om i detekcijom antigena. Materijal za kultivaciju treba uzeti iz baze vezikule ili s dna svježe ulcerirane lezije. HSV se ponekad može dokazati direktnom imunoflorescencijom skarifikatom lezija. PCR iz cerebrospinalnog likvora i MR koriste se za dijagnozu HSV encefalitisa.
HSV treba razlikovati od herpes zostera, koji rijetko rekurira i uglavnom uzrokuje znatniju bolnost uz dulje perzistiranje grupiranih lezija u distribuciji određenog dermatoma, a tipično ne prelazi medijanu liniju.
Nakupine vezikula ili ulceracija na eritematoznoj bazi genitalne kože ili sluznice uzrokuje uglavnom samo HSV.
Ukoliko herpesvirusne infekcije često rekuriraju, ne prolaze ili ne odgovaraju očekivano na antivirusnu terapiju, treba razmotriti moguću imunokompromitiranost, posebice uslijed HIV infekcije.
Liječenje
Liječenje herpes simplex virusa
-
Obično aciklovir, valaciklovir ili famciklovir
-
Daljnja obrada oftalmologa ili u suradnji s oftalmologom
Liječenje primarne HSV infekcije antivirusnim lijekovima, čak i rano u početku bolesti, ne sprječava rekurenciju.
Mukokutane infekcije:
Izolirane infekcije većinom prolaze bez posljedica i bez terapije.
Mogu se liječiti aciklovirom, valaciklovirom ili famciklovirom, osobito ako se radi o primoinfekciji. Infekcija HSV–om rezistentnim na aciklovir je rijetka i pojavljuje se gotovo isključivo u imunokompromitiranih. U tim slučajevima foskarnet može biti učinkovit.
Sekundarne bakterijske infekcije treba liječiti antibioticima lokalno (npr. mupirocin ili neomicin–bacitracin) ili, ako su teže, sistemski (npr. β– laktamskim antibioticima otpornim na penicilinazu). Mogu pomoći i analgetici.
Gingivostomatitis i faringitis mogu zahtijevati ublažavanje simptoma primjenom lokalnih anestetika (primjerice, diklonin, benzokain, viskozni lidokain). (NAPOMENA: Lidokain se ne smije progutati jer bi anestezirao farinks, hipofarinks, a moguće i epiglotis. Treba uočiti znakove aspiracije u djece). Teže slučajeve može se liječiti aciklovirom, valaciklovirom ili famciklovirom.
Herpes labialis može se liječiti oralnim i lokalnim aciklovirom. Epizoda se može skratiti za jedan dan primjenom 1%–tne kreme penciklovira svaka 2 h po danu, 4 dana, ako se započne tijekom prodroma ili po izbijanju prve promjene. Toksičnost je minimalna. Famciklovir 1500 mg kao jedna doza ili valaciklovir 2 g PO svakih 12 h tijekom 1 dana, mogu se koristiti za liječenje rekurirajućih labijalnih herpesa. Sojevi rezistentni na aciklovir rezistentni su i na penciklovir, famciklovir i valaciklovir. Pomaže i 10%–tna krema dokosanola koja se koristi 5×/dan.
Herpetička zanoktica (paronihija) cijeli u 2-3 tjedna bez liječenja. Topička primjena aciklovira nije se pokazala učinkovitom. Oralno ili parenteralna primjena aciklovira se može koristiti u imunosuprimiranih pacijenata i onih s teškim oblikom infekcije.
Herpes simpleks keratitis:
Liječenje herpes simpleks keratitisa uključuje lokalna primjena antivirusnih lijekova, kao što su trifluridin, i treba biti pod nadzorom oftalmologa.
Neonatalni herpes simpleks:
Aciklovir 20 mg/kg IV svakih 8 h tijekom 14–21 dan ako je uredna bubrežna funkcija. Kod infekcije CNS–a i diseminirane HSV bolesti primjenjuje se doza od 20 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom najmanje 21 dan.
Herpes simpleks infekcija;
Encefalitis se liječi aciklovirom, 10 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 14–21 dan ako je bubrežna funkcija uredna. Liječenje tijekom 14 do 21 dana poželjno je radi sprječavanja potencijalnog relapsa. Veće doze do 20 mg / kg IV q 8 h se koriste u djece.
Virusni meningitis obično se liječi intravenskim aciklovirom. Aciklovir se općenito vrlo dobro podnosi. Nuspojave su flebitis, renalna disfunkcija i rijetko neurotoksičnost (letargija, smetenost, konvulzije, koma).
Ključni pojmovi
-
HSV uobičajeno uzrokuje mukokutanu infekciju, ali ponekad uzrokuje keratitis i teške CNS infekcije mogu se pojaviti kod novorođenčadi i kod odraslih.
-
Nakon primarne infekcije, HSV ostaje latentan u ganglijima živaca koje može povremeno napuštati uzrokujući simptome.
-
Dijagnosticiranje mukokutanih infekcija je klinički, ali se preporučuje kultivacija virusa, PCR ili detekcija antigena kod novorođenčadi, imunokompromitiranih ili trudnica ili kod zahvaćanja CNS-a ili težih oblika bolesti.
-
U bolesnika s težim infekcijama aciklovir treba dati parenteralno
-
Za mukokutane infekcije može se dati oralni aciklovir, valaciklovir ili famciklovir; za herpes labialis alternativa je lokalni penciklovir ili dokozanol.