Autor:
Debara L. Tucci, MD, MS, MBA
Urednik sekcije:
prof. dr. sc.
Vladimir Bedeković, dr. med.
Prijevod:
dr. sc.
Andro Košec, dr. med.
Glavni simptomi otoloških bolesti su bol u uhu, gubitak sluha, otoreja, šum (tinitus) i vrtoglavica (vertigo).
Osim ušiju pregledava se nos, nazofarinks i paranazalni sinusi, zubi, jezik, tonzile, hipofarinks, larinks, slinovnice i temporomandibularni zglob jer se bol i neugoda iz tih područja može širiti u uši. Važno je ispitati funkciju moždanih živaca ( vidi: Kako ispitati moždane živce i vidi: Moždani živci) te sluh ( vidi: Fizikalni pregled:), kao i funkciju vestibularnog osjetila. U pacijenta se također ispituje pojava i vrsta nistagmusa (ritmičkog pokreta očiju).
Nistagmus
|
Nistagmus je ritmički pokret očiju koji može imati različite uzroke. Vestibularni poremećaji mogu rezultirati nistagmusom jer su vestibularni sustav i okulomotorni jezgre međusobno povezani. Prisutnost nistagmusa vestibularnog uzroka pomaže u otkrivanju poremećaja sustava za ravnotežu, a ponekad omogućuje razlikovanje centralne od periferne vrtoglavice. Vestibularni nistagmus ima sporu komponentu uzrokovane vestibularnim podražajem i brzu, korektivnu komponentu koja uzrokuje kretanje očne jabučice u suprotnom smjeru. Smjer nistagmusa definiran je smjerom brze komponente, jer ju je lakše identificirati tijekom pregleda. Nistagmus može biti rotatorni, vertikalni ili horizontalni, spontani, pogledni pak izazvan pokretom glave.
Početni pregled nistagmusa se radi kad pacijent leži na leđima izostankom pogledne fiksacije (naočale od +30 dioptrija ili pak Frenzelove leće mogu biti korisne u postizanju tog cilja). Pacijenta se zatim polagano bočno okreće ulijevo, a zatim i udesno. Smjer i trajanje nistagmusa se pomno bilježe. Ako nistagmus nije nađen, izvode se Dix-Hallpikeov (ili Baranyev) manevar. U tom manevru, pacijent sjedi uspravno na nosilima, tako da kada leži, glava visi preko ruba podloge. Uz podršku ispitivača, pacijent se brzo spušta na podlogu, a glava se zabacuje unatrag 45° ispod horizontalne ravnine i zakreće za 45° ulijevo. Smjer i trajanje nistagmus i razvoj vrtoglavice se pomno bilježe. Pacijent se vraća u uspravan položaj, a manevar se ponavlja s rotacijom udesno. Svaki položaj ili manevar koji uzrokuje nistagmus treba ponoviti da se testira zamorljivost nistagmusa.
Nistagmus koji nastaje zbog sekundarnih perifernih poremećaja živčanog sustava ima latenciju od 3 do 10 sekundi i brzo se zamara, dok nistagmus nastao zbog centralnog poremećaja nema razdoblje latencije i ne zamara se. Tijekom induciranog nistagmusa, pacijenta se upućuje na fiksaciju objekta pogledom. Nistagmus uzrokovane perifernim poremećajima je inhibiran fiksacijom pogleda. Zbog toga što Frenzelove leće sprječavaju poglednu fiksaciju, moraju biti uklonjene kako bi se stupanj pogledne fiksacije mogao ocijeniti.
Kalorijska stimulacija zvukovoda izaziva nistagmus u osoba s očuvanim vestibularnim sustavom. Neuspjeh u izazivanju nistagmusa ili > 20 ili 25% razlike u trajanju nistagmusa između lijeve i desne strane ukazuje na leziju na strani smanjenog odgovora. Kvantifikacija kalorijskog odgovora je najprikladnija formalnom (kompjuteriziranom) elektronistagmografijom.
Sposobnost vestibularnog sustava da odgovori na periferne stimulacije može se procijeniti uz krevet pacijenta. Treba izbjegavati ispiranje uha s poznatom perforacijom bubnjića ili kroničnom infekcijom. U ležećem položaju, pacijentima se glava povisi za 30°, a svako uho se ispire uzastopno s 3 mL ledene vode. Alternativno, može se koristiti 240 mL tople vode (40 do 44°C), vodeći računa da se pacijentu ne izazove neugoda pretjerano toplom vodom. Hladna voda izaziva nistagmus na suprotnoj strani; topla voda uzrokuje nistagmus na istoj strani. Mnemonički uređaj je COWS (od engl. krave) (Cold Opposite i Warm Same ear).
|
Testiranje
Bolesnici s oštećenjem sluha u anamnezi ili oštećenjem utvrđenim pri fizikalnom pregledu, kao i s tinitusom ili vrtoglavicom se podvrgavaju audiogramu. Bolesnicima s nistagmusom ili poremećenom vestibularnom funkcijom može koristiti kompjutorizirana elektronistagmografija (ENG), koja kvantificira spontani, fiksirani ili položajni nistagmus, koji se ne mora otkriti običnim pregledom. Kompjutorizirana toplotna ENG otkriva jačinu odgovora vestibularnog sustava na ispiranje pojedinog uha toplom i hladnom vodom, omogućujući liječniku otkrivanje jednostranog poremećaja. Različite sastavnice vestibularnog sustava mogu se pretražiti promjenom položaja glave i tijela ili podražavanjem različitim vidnim podražajima.
Posturografija koristi računalnu ispitnu opremu za kvantitativnu procjenu pacijentove kontrole držanja u uspravnom položaju i ravnoteže. Pacijent stoji na platformi koja sadrži pretvornike snage i pokreta koji otkrivaju prisutnost i količinu zamaha tijela dok pacijent pokušava stajati uspravno. Testiranje se može obaviti pod različitim uvjetima, uključujući i platformu u mirovanju ili pokretu, horizontalnom ili nagnutom položaju s otvorenim ili zatvorenim očima pacijenta, što može pomoći izolirati doprinos vestibularnog sustava u održavanju ravnoteže.
Inicijalne slikovne pretrage obuhvaćaju CT temporalne kosti uz pomoć kontrasta ili bez njega te MR mozga pomoću gadolinija, uz obraćanje pozornosti na unutarnje zvukovode, kako bi se isključilo postojanje akustičkog neurinoma. Ove pretrage mogu biti indicirane u slučajevima traume uha i/ili glave, kronične infekcije, gubitka sluha, vrtoglavice, paralize ličnog živca (n. facialisa) i otalgije nejasnog uzroka.