Prirođena toksoplazmoza je transplacentarno stečena zaraza koju uzrokuje Toxoplasma gondii. Posljedice prirođene toksoplazmoze mogu biti nedonošenost, intrauterini zastoj rasta, žutica, hepatosplenomegalija, miokarditis, pneumonitis, osip, korioretinitis, hidrocefalus, intrakranijalne kalcifikacije, mikrocefalija i konvulzije. Dijagnoza se postavlja serologijom i PCR tehnikom. Liječenje se provodi pirimetaminom, sulfadiazinom i leukovorinom.
vidi: Toksoplazmoza
Pregled neonatalnih infekcija
Toxoplasma gondii je parazit rasprostranjen diljem svijeta a uzrokuje prirođenu infekciju u 1/10,000 do 80/10,000 poroda.
Etiologija
U većine slučajeva kongenitalna toksoplazmoza posljedica je primarne infekcije majke tijekom trudnoće. Rijetko, može biti reinfekcija s novim serotipom T. gondii ili reaktivacija toksoplazmoze kod majka s teškom staničnom imunodeficijencijom. Infekcija s T. gondii nastaje konzumacijom nedovoljno kuhanog mesa koje sadrži ciste ili unošenjem oocista porijeklom mačjeg izmeta, vodom ili hranom.
Stopa prijenosa je veća kod zaraze u kasnijoj trudnoći. Međutim, fetus zaražen u ranijoj gestaciji općenito ima težu bolest. Sveukupno, 30 do 40% trudnica zaraženih tijekom trudnoće roditi će dijete s prirođenom infekcijom.
Simptomi i znakovi
Trudnice zaražene T. gondii obično nemaju kliničke manifestacije, neke mogu imati blage simptome poput mononukleoze, npr. regionalnu limfadenopatiju a rijetko i chorioretinitis. Slično tome, inficirana novorođenčad su najčešće asimptomatska nakon rođenja a kliničke manifestacije uključuju:
Neurološke posljedice uključuju korioretinitis, hidrocefalus hidrocefalus, intrakranijalne kalcifikacije, mikrocefaliju mikrocefaliju i konvulzije konvulzije. Klasična trijada uključuje korioretinitis, hidrocefalus i intrakranijalne kalcifikacije. Neurološke i oftalmološke posljedice mogu biti odgođene godinama ili desetljećima.
Dijagnoza
-
Serijsko mjerenje IgG (kod sumnje na infekciju majke)
-
PCR amnionske tekućine (kod sumnje na infekciju fetusa)
-
Serologija, radioneurološke pretrage, analiza likvora, oftalmološki pregled (za neonatalne infekcije) i PCR tjelesnih tekućina ili tkiva
Serologija je važna kod postavljanja majčine dijagnoze ali i prirođene infekcije novorođenčeta. Na infekciju majke treba posumnjati u slučaju sindroma koji nalikuje mononukleozi uz negativan Epstein-Barr virus, HIV i citomegalovirus (antitijela ili PCR), u slučaju izolirane regionalne limfadenopatije ili korioretinitisa. Akutnu infekciju majke sugerira serokonverzija ili ≥4–struki porast IgG titra između akutnog i rekonvalescentnog razdoblja. Tijekom cijele prve godine života djeteta, moguće je detektirati majčina IgG protutijela.
Metoda izbora za dijagnozu infekcije fetusa je PCR analiza plodne vode. Postoje i brojni drugi serološki testovi od kojih se neki rade samo u referentnim laboratorijima. Najpouzdaniji su Sabin–Feldmanov test, test indirektnih imunofluorescentnih protutijela (IFA) i direktni aglutinacijski test. Inokulacijom miševa ili kulture tkiva organizam je moguće izolirati, što se obično ne radi jer je skupo, nije dovoljno osjetljivo a može potrajati tjednima do konačnog rezultata.
Kod sumnje na prirođenu toksoplazmozu potrebano je učiniti serologiju, MR ili CT mozga, analizu likvora i pregled oftalmologa. Patologija likvora uključuje ksantokromiju, pleocitozu i povišenu koncentraciju bjelančevina. Posteljicu je potrebno analizirati i tragati za karakterističnim znakovima infekcije T. gondii (npr. placentitis). Nespecifični laboratorijski nalazi su trombocitopenija, limfocitoza, monocitoza, eozinofilija i povišene transaminaze. Infekcija se može potvrdit PCR tehnikom tjelesnih tekućina, uključujući likvor i tkiva (posteljica).
Neke države rade rutinski probir novorođenčadi za otkrivanje specifičnih IgM antitijela na toksoplazmozu u suhoj kapi krvi.
Prognoza
Kod neke djece tijek je fulminantan s ranim smrtnim ishodom, dok su kod drugih moguće trajne neurološke posljedice. Neurološka oštećenja (npr. korioretinitis, umna zaostalost, gluhoća, konvulzije) mogu se razviti godinama kasnije kod djece koja su po porodu bila asimptomatska. Stoga, kod djece s prirođenom toksoplazmozom potrebno je dugoročno praćenje.
Recentna studija ukazala je kako težina bolesti može biti u direktnoj korelaciji s količinom parazita određenoj u amnionskoj tekućini pomoću PCR tehnike ( 1).
Literatura
-
1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM, et al: Association of parasite load levels in amniotic fluid with clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131.
Liječenje
Podaci su ograničeni ali liječenje zaraženih trudnica može povoljno djelovati na plod. Spiramicin se koristi u svrhu sprječavanja vertikalnog prijenosa infekcije s majke na dijete ali ne djeluje terapijski na fetus. U kasnijem stadiju gestacije u svrhu liječenja zaraženog fetusa primjenjivani su pirimetamin i sulfonamidi.
Liječenje simptomatske i asimptomatkske novorođenčadi može poboljšati ishod. Liječenje se započinje pirimetaminom (početna doza je 2 mg/kg PO 1×/dan tijekom 2 dana, nakon toga 1 mg/kg PO 1×/dan, najviše 25 mg) i leukovorinom (10 mg 3x/tjedan). Sa sulfadiazinom (50 mg/kg 2x/dan, maksimalno 4 g) se započinje nakon što novorođenče više nema žuticu. Nakon 6 mjeseci liječenja, sulfadiazin i leukovorin se nastavljaju kao prije, ali se pirimetamin primjenjuje rjeđe (samo ponedjeljkom, srijedom i petkom). Ovaj režim se nastavlja kroz još najmanje 6 mjeseci. Svako liječenje treba nadzirati infektolog. Primjena kortikosteroida je kontroverzna i treba odrediti indikaciju u svakom slučaju posebno, može se razmatrati kod aktivnog korioretinitisa ili u slučaju > 1 gm/dL proteina u likvoru.
Prevencija
Trudnicama se preporučuje izbjegavati područja zagađena mačjim izmetom. S obzirom na to da oociste tek nakon > 24 sati od izlučivanja postaju infektivne, savjesno čišćenje kutije s mačjim izmetom uz nošenje rukavica i pranje ruku trebalo bi smanjiti infekciju ovim putem, ako drugi članovi obitelji nisu u mogućnosti to napraviti.
Prije nego što trudnica konzumira meso potrebno ga je temeljito termički obraditi, voće i povrće temeljito oprati ili očistiti koru, a nakon svake pripreme hrane odmah ruke oprati.
Žene rizične za primarnu infekciju (npr. one koje su izložene mačjem izmetu) potrebno je tijekom trudnoće pratiti i obraditi. Trudnice zaražene tijekom 1. ili 2. tromjesečja treba savjetovati glede mogućeg liječenja.
Ključne točke
-
Kongenitalna toksoplazmoza obično nastaje nakon primarne infekcije majke za vrijeme trudnoće. Reaktivacija prethodne infekcije niskog je rizika, osim u imunokompromitiranih žena.
-
Više organa može biti zahvaćeno uključujući srce, jetra, pluća i CNS. Klasična trijada uključuje korioretinitis, hidrocefalus i intrakranijske kalcifikate.
-
Rijetko, tijek bolesti je fulminantan sa smrtnim ishodom, kod nekih dolazi do neuroloških i oftalmoloških posljedica a koje se mogu razviti naknadno, kroz nekoliko godina ili čak desetljeća.
-
Metoda izbora za dijagnozu infekcije fetusa je PCR analiza plodove vode, za neonatalne infekcije PCR tjelesnih tekućina (uključujući likvor) i tkiva. Može se koristiti i serologija.
-
Potrebno je učiniti MRI ili CT mozga.
-
Pirimetamin, sulfadiazin i leukovorin je terapija koja može biti djelotvorna.
-
Trudnicama se preporučuje izbjegavati područja zagađena mačjim izmetom.