Prirođena Toksoplazmoza

Autor: Brenda L. Tesini, MD
Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Katarina Bojanić, dr. med. i Lorita Mihovilović Prajz, dr. med.

Prirođena toksoplazmoza je transplacentarno stečena zaraza koju uzrokuje Toxoplasma gondii. Posljedice prirođene toksoplazmoze mogu biti nedonošenost, intrauterini zastoj rasta, žutica, hepatosplenomegalija, miokarditis, pneumonitis, osip, korioretinitis, hidrocefalus, intrakranijalne kalcifikacije, mikrocefalija i konvulzije. Dijagnoza se postavlja serologijom i PCR tehnikom. Liječenje se provodi pirimetaminom, sulfadiazinom i leukovorinom.

vidi: Toksoplazmoza Pregled neonatalnih infekcija

Toxoplasma gondii je parazit rasprostranjen diljem svijeta a uzrokuje prirođenu infekciju u 1/10,000 do 80/10,000 poroda.

Etiologija

Prirođena Toksoplazmoza

U većine slučajeva kongenitalna toksoplazmoza posljedica je primarne infekcije majke tijekom trudnoće. Rijetko, može biti reinfekcija s novim serotipom T. gondii ili reaktivacija toksoplazmoze kod majka s teškom staničnom imunodeficijencijom. Infekcija s T. gondii nastaje konzumacijom nedovoljno kuhanog mesa koje sadrži ciste ili unošenjem oocista iz mačjeg izmeta, vode ili hrane.

Stopa prijenosa je veća kod zaraze u kasnijoj trudnoći. Međutim, fetus zaražen u ranijoj gestaciji općenito ima težu bolest. Sveukupno, 30 do 40% trudnica zaraženih tijekom trudnoće roditi će dijete s prirođenom infekcijom.

Simptomi i znakovi

Simptomi i Znakovi Prirođene Toxoplazmoze

Trudnice zaražene T. gondii najčešće nemaju kliničke manifestacije, neke mogu imati blage simptome poput mononukleoze, npr. regionalnu limfadenopatiju, rijetko i korioretinitis. Slično tome, inficirana novorođenčad su najčešće asimptomatska nakon rođenja a kliničke manifestacije uključuju:

Neurološke posljedice uključuju korioretinitis, hidrocefalus, intrakranijalne kalcifikacije, mikrocefaliju i konvulzije. Klasična trijada uključuje korioretinitis, hidrocefalus i intrakranijalne kalcifikacije. Neurološke i oftalmološke posljedice mogu biti odgođene godinama ili desetljećima.

Dijagnoza

Prirođena Toksoplazmoza

  • Serijsko mjerenje IgG (kod sumnje na infekciju majke)

  • PCR amnijske tekućine (kod sumnje na infekciju fetusa)

  • Serologija, radioneurološke pretrage, analiza likvora, oftalmološki pregled (za neonatalne infekcije) i PCR tjelesnih tekućina ili tkiva

Serologija je važna kod postavljanja dijagnoze u majke ali i prirođene infekcije novorođenčeta.

Potrebno je posumnjati na infekciju kod majke ako ima jedno od navedenog:

  • Sindrom sličan mononukleozi ali su testovi na Epstein-Barr virus, HIV i citomegalovirus (antitijela ili PCR) negativni.

  • Izolirana regionalna adenopatija koja nije uzrokovana drugim uzrokom (npr. HIV)

  • Korioretinitis

Ukoliko postoji serokonverzija ili ≥4–struki porast IgG titra između akutnog i rekonvalescentnog razdoblja, vjerojatno se radi od akutnoj infekciji majke. Tijekom cijele prve godine života djeteta, moguće je detektirati majčina IgG protutijela.

Za infekciju fetusa, PCR analiza amnionske tekućine dijagnostička je metoda izbora. Postoje i drugi serološki testovi od kojih se neki rade samo u referentnim laboratorijima. Najpouzdaniji su Sabin–Feldmanov test, test indirektnih imunofluorescentnih protutijela (IFA) i direktni aglutinacijski test. Inokulacijom miševa ili kulture tkiva, organizam je moguće izolirati, što se rijetko radi s obzirom da nije dovoljno osjetljivo, skupo je i može potrajati tjednima do konačnog rezultata.

Za novorođenčad s sumnjom na prirođenu toxoplasmozu, potrebno je u obradi učiniti serološke testove, MRI ili CT mozga, analizu likvora, slušne evocirane potencijale i kompletni oftalmološki prgled. Patologija likvora uključuje ksantokromiju, pleocitozu i povišenu koncentraciju bjelančevina. Posteljicu je potrebno analizirati i tragati za karakterističnim znakovima infekcije T. gondii (npr. placentitis). Nespecifični laboratorijski nalazi su trombocitopenija, limfocitoza, monocitoza, eozinofilija i povišene transaminaze. Infekcija se može potvrdit sa PCR-om likvora i tkiva (posteljica) na toksoplazmozu.

Prirođena Toxoplazmoza

Na slici CT mozga vide se intrakranijalne kalcifikacije.

Uz dozvolu izdavača From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Neke države rade rutinski probir svakom novorođenčetu za otkrivanje specifičnih IgM antitijela na toksoplazmozu u suhoj kapi krvi.

Prognoza

Prirođena Toksoplazmoza

Kod neke djece tijek je fulminantan s ranim smrtnim ishodom, dok su kod drugih moguće trajne neurološke posljedice. Neurološka oštećenja (npr. korioretinitis, mentalna zaostalost, gluhoća, konvulzije) mogu se razviti godinama kasnije kod djece koja su po porodu bila asimptomatska. Stoga, kod djece s prirođenom toksoplazmozom potrebno je dugoročno praćenje.

Recentna studija ukazala je kako težina bolesti može biti u direktnoj korelaciji s količinom parazita određenoj u amnionskoj tekućini pomoću PCR tehnike ( 1).

Literatura

  • 1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM, et al: Association of parasite load levels in amniotic fluid with clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131

Liječenje

Liječenje Prirođene Toksoplazmoze

  • Ponekad se trudnicama daje spiramicin

  • Liječi se pirimetaminom, sulfadiazinom i leukovorinom.

Ograničeni podaci ukazuju na to da liječenje zaraženih trudnica može biti korisno za fetus (1). Spiramicin (dostupan u SAD-u uz posebno dopuštenje američke Uprave za hranu i lijekove [FDA]) korišten je za sprječavanje prijenosa s majke na plod, ali ne djeluje kao terapija fetusu. Recentna retrospektivna pregledna studija sugerira da dodavanje trimetoprima/sulfametoksazola može povećati učinkovitost prevencije prijenosa s majke na dijete(2). U kasnijoj gestaciji u svrhu liječenja zaraženog fetusa primjenjivani su pirimetamin i sulfonamidi.

Liječenje simptomatske i asimptomatkske novorođenčadi može poboljšati ishod. Liječenje se započinje pirimetaminom (početna doza je 2 mg/kg per os 1×/dan tijekom 2 dana, nakon toga 1 mg/kg per os 1×/dan, najviše 25 mg) i leukovorinom (10 mg 3x/tjedan). Sa sulfadiazinom (50 mg/kg 2x/dan, maksimalno 4 g) započinje se nakon što novorođenče više nema žuticu. Nakon inicijalnih 6 mjeseci liječenja, nastavlja se terapija sulfadiazin i leukovorin u istoj dozi, a pirimetamine se daje rijeđe (samo ponedjeljakom, srijedom, petakom). Ovaj režim se nastavlja kroz još najmanje 6 mjeseci. Liječenje nadzire infektolog. Primjena kortikosteroida je kontroverzna i razmatra se indikacija individualno, može se razmatrati kod aktivnog korioretinitisa ili u slučaju > 1 gm/dL proteina u likvoru.

Literatura

  • 1. Olariu TR, Press C, Talucod J, et al: Congenital toxoplasmosis in the United States: Clinical and serologic findings in infants born to mothers treated during pregnancy. Parasite 26:13, 2019. doi: 10.1051/parasite/2019013

  • 2. Buonsenso D, Pata D, Turriziani Colonna A, et al: Spiramycin and trimethoprim-sulfamethoxazole combination to prevent mother-to-fetus transmission of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: A 28-years single-center experience. Pediatr Infect Dis J 41(5):e223–e227, 2022. doi: 10.1097/INF.0000000000003469

Prevencija

Prevencija Prirođene Toksoplazmoze

Trudnicama se preporučuje izbjegavati područja zagađena mačjim izmetom. S obzirom na to da oociste tek nakon > 24 sati od majčje defekacije postaju infektivne, savjesno čišćenje kutije s mačjim izmetom uz nošenje rukavica i pranje ruku umanjuje rizk infekcije ovim putem, ukoliko drugi članovi obitelji nisu u mogućnosti to napraviti.

Prije konzumacije mesa potrebno ga je temeljito termički obraditi. Voće i povrće potrebno je temeljito oprati ili oguliti koru, a nakon svake pripreme hrane odmah ruke oprati.

Žene rizične za primarnu infekciju (npr. one koje su izložene mačjem izmetu) potrebno je tijekom trudnoće pratiti i obraditi. Trudnice zaražene tijekom 1. ili 2. tromjesečja treba savjetovati glede mogućeg liječenja.

Ključne točke

  • Kongenitalna toksoplazmoza najčešće nastaje nakon primarne infekcije majke za vrijeme trudnoće. Reaktivacija prethodne infekcije niskog je rizika, osim u imunokompromitiranih žena.

  • Više organa može biti zahvaćeno uključujući srce, jetra, pluća i CNS. Klasična trijada uključuje korioretinitis, hidrocefalus i intrakranijske kalcifikacije.

  • Rijetko, tijek bolesti je fulminantan sa smrtnim ishodom, kod nekih dolazi do neuroloških i oftalmoloških posljedica što se može razviti naknadno, kroz nekoliko godina ili čak desetljeća.

  • Metoda izbora za dijagnozu infekcije fetusa je PCR analiza plodove vode, za neonatalne infekcije PCR tjelesnih tekućina (uključujući likvor) i tkiva. Može se koristiti i serologija.

  • Potrebno je učiniti MRI ili CT mozga.

  • Pirimetamin, sulfadiazin i leukovorin je terapija koja može biti djelotvorna.

  • Trudnicama se preporučuje izbjegavati područja zagađena mačjim izmetom.

Politika privatnosti