Upala usne šupljine praćena ulkusima, drugim nazivom stomatitis, može biti blaga i lokalizirana ili teška i generalizirana. Uglavnom je bolna.
(Vidi također Procjena stomatološkog pacijenta i Gingivitis.)
Stomatitis uključuje oteklinu i crvenilo sluznice ili diskretne, bolne ulkuse, pojedinačne ili mnogostruke. Rjeđe pacijenti imaju bjelkaste lezije. Rijetko usta izgledaju normalno unatoč značajnim simptomima (sindrom pečenja usta). Simptomi otežavaju uzimanje hrane, što dovodi do dehidracije i pothranjenosti. Obično dolazi do sekundarne infekcije, posebno kod imunokompromitiranih pacijenata. Određena stanja su rekurentna.
Etiologija
Stomatitis može biti uzrokovan lokalnom infekcijom, sistemskom bolesti, fizikalnom ili kemijskom iritacijom ili alergijskom reakcijom (vidi tablicu Neki uzroci stomatitisa); mnogi slučajevi su idiopatski. S obzirom na to da normalan protok sline štiti sluznicu od vanjskih utjecaja, kserostomija je predisponirajući čimbenik za razvoj stomatitisa.
Herpes stomatitis
Fotografija prikazuje mjehuriće na nepcu koji su povezani s infekcijom herpes simpleks virusom.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Sekundarni herpes simpleks
Prikaz infekcije herpes simpleks virusom na donjoj usnici.
SCIENCE SOURCE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pemfigus vulgaris (oralna mukoza)
Fotografija prikazuje bulozne promjene na usnici pacijenta koji boluje od pemfigusa vulgarisa.
© Springer Science+Business Media
Kandidijaza usne šupljine
Protetski stomatitis infekcija je kandidom na mjestu ležišta proteze i mukoznim površinama koje okružuju protezu.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Najčešći uzroci
Neki uzroci stomatitisa
|
Kategorija
|
Primjeri
|
|---|
|
*Rijetko.
|
|
Bakterijska infekcija
|
Aktinomikoza*
Akutni nekrotizirajući ulcerativni gingivitis
Gonoreja
Sifilis, primarni ili sekundarni
Tuberkuloza
|
|
Gljivične infekcije
|
Blastomikoza*
Kandidijaza (najčešće)
Kokcidioidomikoza*
Kriptokokoza*
Mukormikoza* (češće u dijabetičara)
|
|
Virusne infekcije
|
Infekcija herpes simplexom, primarna (uglavnom u male djece)
Infekcija herpes simplexom, sekundarna (ulkusi na usni ili nepcu)
Varicella zoster, primarna (vodene kozice)
Reaktivacija varicelle zoster
Ostale, npr. infekcija coxsackievirusom, citomegalovirusom, Epstein-Barrovim virusom ili HIV-om; condyloma acuminata; gripa; rubeola
|
|
Sistemski poremećaji
|
Behçetov sindrom
Celijakija
Ciklička neutropenija
Erythema multiforme
Upalne bolesti crijeva
Manjak željeza
Kawasakijeva bolest
Leukemija
Pemfigoid, pemfigus vulgaris
Poremećaji trombocita
Stevens-Johnsonov sindrom
Trombotička trombocitopenična purpura
Manjak vitamina B (pelagra)
Manjak vitamina C (skorbut)
Manjak vitamina B12
|
|
Lijekovi
|
Antibiotici*
Lijekovi protiv napadaja*
Barbiturati*
Kemoterapeutici
Zlato
Jodidi*
Nesteroidni protuupalni lijekovi
|
|
Fizička iritacija
|
Loše prilagođene zubne proteze
Polomljeni ili nazubljeni zubi
Habitualni ugrizi za obraz ili usne
|
|
Iritacije ili alergije
|
Kisela hrana
Zubni nadomjesci koji sadrže nikal ili paladij
Profesionalno izlaganje bojama, kiselinama, teškim metalima ili metalnim ili mineralnim prašinama
Duhan (nikotinski stomatitis, posebno nepce pušača lule, hiperkeratotično nepce s crvenim točkicama na otvorima manjih žlijezda slinovnica)
Reakcija preosjetljivosti tipa IV, npr. na sastojke u pasti za zube kao što su natrijev lauril-sulfat, sredstvo za ispiranje usta, slatkiši, žvakaće gume, boje ili ruž za usne
Aspirin, kad je apliciran topikalno
|
|
Ostalo
|
Lichen planus
Rekurentni aftozni stomatitis (najčešće manje afte)
Zračenje glave i vrata
|
Procjena
Anamneza
Povijest sadašnje bolesti treba utvrditi trajanje simptoma i je li ih pacijent ikada ranije imao. Potrebno je utvrditi prisutnost i intenzitet boli. Traži se povezanost simptoma s hranom, lijekovima, materijalima za oralnu higijenu, npr. pastama za zube ili sredstvima za ispiranje usta, i drugim tvarima, posebno profesionalnom izloženosti kemikalijama, metalima, dimu ili prašini.
Pregled cijelog organizma traži simptome mogućih uzroka, uključujući kronični proljev i slabost (upalna bolest crijeva, celijakija); genitalne lezije (Behçetova bolest, sifilis); iritaciju očiju (Behçetova bolest); gubitak težine, slabost i vrućicu (nespecifična kronična bolest).
Anamnestički treba utvrditi poznate čimbenike koji uzrokuju oralne lezije, uključujući herpes simplex, Behçetovu bolest i upalne bolesti crijeva, kao i rizične čimbenike za oralne lezije, uključujući imunokompromitirajuća stanja, npr. karcinom, dijabetes, transplantirane organe, korištenje imunosupresiva i HIV infekciju. Treba utvrditi je li ikad provedena kemoterapija ili radioterapija. Povijest lijekova treba zabilježiti sve nedavno korištene lijekove. Treba zabilježiti povijest upotrebe duhana. Socijalna anamneza treba uključivati seksualni kontakt, posebno oralni seks, nezaštićeni seks i seks s više partnera.
Fizikalni pregled
Procjenjuju se vitalni znakovi, s naglaskom na vrućicu. Opći izgled pacijenta promatra se zbog letargije, nelagode ili drugih znakova značajne sistemske bolesti.
Usta se promatraju radi lokacije i prirode lezija.
Pregledavaju se koža i ostale površine sluznice, uključujući genitalije, radi bilo kakve ozljede, osipa, petehija ili deskvamacije. Za sve bulozne lezije potrebno je učiniti Nikolskyjev test: gornji slojevi epiderme pomiču se bočno uz lagani pritisak ili trljanje kože uz mjehur.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Vrućica
-
Kožne bule
-
Upalne promjene oka
-
Imunokompromitiranost
Interpretacija nalaza
Povremeno su u anamnezi prisutni uzroci, npr. citotoksična kemoterapija ili značajna profesionalna izloženost kemikalijama, dimu ili prašini. Ponavljajuće epizode oralnih lezija povezane su s RAS-om, herpes simpleksom i Behçetovom bolesti. Dijabetes, HIV infekcija ili drugi imunokompromitirajući čimbenici, kao i nedavno korišteni antibiotici, trebaju povećati sumnju na infekciju Candidom. Nedavna upotreba lijekova, posebno sulfa pripravaka, drugih antibiotika i antiepileptika, trebala bi povećati sumnju na Stevens-Johnsonov sindrom (SJS).
Neki uzroci obično imaju ekstraoralne, nekutane nalaze, od kojih neki upućuju na uzrok. Ponavljajući gastrointestinalni simptomi sugeriraju upalnu bolest crijeva ili celijakiju. Očni simptomi mogu se pojaviti kod Behçetove bolesti i SJS-a. Genitalne lezije mogu se pojaviti kod Behçetove bolesti i primarnog sifilisa.
Neki uzroci također imaju ekstraoralne, kutane nalaze.
Kožne bule upućuju na SJS, pemfigus vulgaris ili bulozni pemfigoid. Prodromi slabosti, vrućice, konjunktivitisa i generalizirane makularne lezije u obliku mete upućuju na SJS. Pemfigus vulgaris započinje oralnim lezijama, a zatim napreduje do nježnih kožnih bula. Bulozni pemfigoid ima napete bule na koži normalnog izgleda. Nikolskyjev znak obično je pozitivan kod SJS-a i pemfigusa vulgarisa.
Kožne vezikule tipičan su znak kod vodenih kozica i herpes zoster virusa (vidi Herpesvirusi). Jednostrane lezije duž dermatoma upućuju na herpes zoster. Difuzne, raspršene vezikularne i pustularne lezije u različitim fazama upućuju na vodene kozice.
Kawasakijeva bolest obično ima makularni osip, ljuštenje ruku i nogu i konjunktivitis; javlja se kod djece, obično < 5 godina. Oralni nalazi uključuju eritem usana i oralne sluznice.
Druge kožne lezije upućuju na erythema multiforme, bolest ruku, stopala i usta (infekcija coxsackievirusom) ili sekundarni sifilis.
Određeni uzroci imaju izolirani oralni nalaz, uključujući RAS, većinu virusnih infekcija, akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis (ANUG), primarni sifilis, gonoreju i Candidu.
Primarni sifilis (oralni čankir)
Sifilitični čankir može se pojaviti u ustima ili oko usta.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Lokacija oralnih lezija može pomoći u utvrđivanju uzroka. Interdentalni ulkusi javljaju se s primarnim herpes simpleksom ili akutnim nekrotizirajućim ulceroznim gingivitisom. Lezije na keratiniziranim površinama upućuju na herpes simplex, RAS ili tjelesne ozljede. Tjelesne ozljede obično imaju nepravilan izgled i pojavljuju se u blizini izbočenja zuba, zubnih nadomjestaka ili tamo gdje ugriz ili slučajno ozljeđivanje zubnom četkicom mogu ozlijediti sluznicu. Opeklina aspirinom uz zub i opeklina pizzom na nepcu su česte.
Primarnu herpes simplex infekciju karakteriziraju višestruke vezikularne lezije na intraoralnoj sluznici, i na keratiniziranim i na nekeratiniziranim površinama, te uvijek uključuje gingivu. Te lezije brzo ulceriraju. Klinička manifestacija najčešće se javlja kod djece. Naknadne reaktivacije, odnosno sekundarni herpes simplex ili herpes labialis, obično se javljaju u pubertetu na vermilionu i rijetko na tvrdom nepcu.
Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis izaziva jaku upalu i perforirane ulkuse na zubnim papilama i marginalnoj gingivi. Teški oblici zvani noma (gangrenozni stomatitis) mogu prouzročiti razaranje tkiva pune debljine, ponekad uključujući usne ili obraz, obično kod oslabljenog ili neuhranjenog pacijenta. Počinje kao gingivalni, bukalni ili palatalni, odnosno medijalni letalni granulom, ulkus koji postaje nekrotičan i brzo se širi. Može doći do otpadanja tkiva.
Noma (gangrenozni stomatitis)
Fotografija prikazuje lice djeteta deformirano teškim gangrenoznim stomatitisom (noma). Bolest se manifestira kao infektivna gangrena tkiva obraza i usta i javlja se najčešće kod pothranjene djece.
BSIP, MARIE BABEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Izolirana oralna gonoreja vrlo rijetko uzrokuje žareće ulkuse i eritem gingive i jezika, dok mnogo češće uzrokuje faringitis. Kod primarnog sifilisa čankiri se mogu pojaviti u ustima. Tercijarni sifilis može uzrokovati oralnu gumu ili generalizirani glositis i atrofiju sluznice. Čest znak da HIV postaje AIDS jest dlakava leukoplakija (okomite bijele linije na bočnoj granici jezika).
Oralna dlakava leukoplakija
Oralna dlakava leukoplakija manifestira se kao bijele verukozne izrasline na lateralnim rubovima jezika.
Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
C. albicans i srodne vrste, koje su normalna oralna flora, mogu se aktivirati kod ljudi koji su uzimali antibiotike ili kortikosteroide ili kod imunokompromitiranih osoba, poput bolesnika s AIDS-om. C. albicans može uzrokovati bjelkaste plakove nalik na plijesan koji prilikom brisanja ostavljaju erozije. Ponekad se pojavljuju samo ravna, eritematozna područja (erozivni oblik kandidoze).
Pretrage
Bolesnici s akutnim stomatitisom i bez simptoma, znakova ili čimbenika rizika za sistemsku bolest vjerojatno ne trebaju testiranje.
Ako je stomatitis rekurentan, potrebno je učiniti virološka i bakteriološka testiranja, KKS, serumsko željezo, feritin, vitamin B12, folate, cink i endomizijska antitijela (celijakija). Biopsija na periferiji normalnog i abnormalnog tkiva može se učiniti za trajne lezije koje nemaju jasnu etiologiju.
Plansko uklanjanje hrane iz prehrane može biti korisno, kao i promjena marke paste za zube, žvakaćih guma ili sredstva za ispiranje usta.
Liječenje
Liječe se specifični poremećaji i izbjegavaju se sve uzročne tvari ili lijekovi. Ispiranje usta vodicama koje sadrže etanol može izazvati stomatitis i ne treba ih koristiti.
Pažljiva oralna higijena, odnosno upotreba meke četkice za zube i ispiranje slanom vodom, može pomoći u sprečavanju sekundarne infekcije. Preporučuje se meka prehrana koja ne uključuje kiselu ili slanu hranu.
Lokalne mjere
Za ublažavanje simptoma koriste se brojni topikalni tretmani, sami ili u kombinaciji. Ovi tretmani uključuju:
Topikalni anestetici koji se koriste kod nelagode uzrokovane hranom i pićem su:
Dvominutno ispiranje s 15 ml (1 žlica) 2 %-tnim viskoznim lidokainom svaka 3 h; pacijent ispljune nakon ispiranja, bez ispiranja vodom i bez gutanja, osim ako je uključeno ždrijelo. Može se pripremiti umirujući premaz sa sukralfatom (1 g tablete otopljene u 15 ml vode) plus 30 ml aluminij-magnezijeva tekućeg antacida; pacijent treba isprati usta s gutanjem ili bez njega. Mnoge ustanove i ljekarne imaju svoju varijaciju ove formule (magične vodice za usta), koja ponekad sadrži i antihistaminike.
Ako je liječnik siguran da upala nije uzrokovana infektivnim organizmom, pacijent može:
-
Ispirati i grgljati nakon jela deksametazon eliksirom 0,5 mg/5 ml (1 žličica)
-
Nanijeti pastu od 0,1 % triamcinolona u oralnom emolijensu
-
Vrhom prsta nanijeti amlexanox preko ulceriranog područja
Kemijsko i fizičko kauteriziranje može ublažiti bol kod lokaliziranih lezija. Štapići srebrova nitrata nisu učinkoviti kao pulsni defokusirani CO2 laser niske snage (2 do 3 W), nakon čega je ublažavanje boli trenutačno, a lezije se obično ne ponavljaju lokalno.
Zaključak
-
Izolirani stomatitis kod bolesnika bez drugih simptoma i znakova ili čimbenika rizika za sistemsku bolest obično uzrokuje virusna infekcija ili RAS.
-
Ekstraoralni simptomi, osip ili oboje sugeriraju hitniju potrebu za dijagnozom.