Lijekovi u akutnom koronarnom sindromu

Autori: Ranya N Sweis, MD, MS

Arif Jivan, MD, PhD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.

Prijevod: prof. dr. sc. Zdravko Babić dr. med.

Liječenje akutnog koronarnog sindroma je usmjereno na ublažavanje tegoba, zaustavljanje tromboze, smanjenje ishemije, ograničenje veličine (obima) infarkta, smanjenje srčanog rada, te prevenciju i liječenje komplikacija. Akutni koronarni sindrom je hitno stanje, a ishod bitno ovisi o brzoj dijagnozi i primjerenom liječenju. Liječenje započinje usporedo s dijagnostičkim postupkom. Liječenje uključuje revaskularizaciju( s perkutanom koronarnom intervencijom, aortokoronarnim premoštenjem koronarnih arterija, ili fibrinolitičku terapiju) i terapiju lijekovima za liječenje akutnog koronarnog sindroma i podležeće koronarne bolesti.

Lijekovi koji se koriste ovise o vrsti akutnog koronarnog sindroma i uključuju

Aspirin, klopidogrel, ili oboje (Prasugrel ili Ticagrelor su alternative klopidogrelu ako nije primjenjena fibrinoliza)
Beta-blokator
Inhibitor glikoproteina IIb / IIIa treba se razmotriti za neke bolesnike koji se podvrgavaju perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI) i za neke druge koji su pod visokim rizikom (npr. s izrazito povišenim srčanim markerima, TIMI risk score ≥ 4, te perzistentnim simptomima)
Heparin (nefrakcionirani ili niskomolekularni) ili bivalirudin (osobito u akutnom infarktu miokarda sa elevacijom ST-segmenta [STEMI] ili u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja)
Intravenski nitroglicerin (osim u bolesnika niskog rizika, nekompliciranim infarktom miokarda)
Fibrinolitici za odabir bolesnika sa STEMI kada pravovremeno PCI nije dostupna
ACE inhibitor (što je ranije moguće)
statin

Rutinski se koriste antitrombocitni lijekovi koji zaustavljaju stvaranje ugruška. Često se dodaju anti-ishemijski lijekovi (npr. Beta blokatori, IV nitroglicerin), osobito kada su prisutni bolovi u prsima ili hipertenzija (vidjeti tablicuLijekovi za koronarnu arterijsku bolest).

Fibrinolitici,ukoliko nisu kontraindicirani, se trebaju koristi u bolesnika sa STEMI kada primarna PCI nije odmah dostupna no pogoršavaju ishode u nestabilnoj angini i akutnom infarktu miokarda bez ST elevacije (NSTEMI).

Za bol u prsištu daju se morfij i nitroglicerin. Nitroglicerin je poželjniji od morfija, koji se treba koristiti razumno (npr. ako pacijent ima kontraindikaciju za nitroglicerin ili je u boli unatoč terapiji nitroglicerinom). Nitroglicerin u početku se daje sublingvalno, nakon čega slijedi kontinuirana intravenska primjena po potrebi Morfij od 2–4 mg IV, što se ponavlja svakih 15 min po potrebi, vrlo je učinkovit, ali može izazvati depresiju disanja, smanjiti kontraktilnost miokarda i snažan je venski vazodilatator. Dokazi također pokazuju da morfij utječe na neke inhibitore receptora P2Y12. Veliko retrospektivno ispitivanje pokazalo je da morfij može povećati smrtnost u bolesnika s akutnim infarktom miokarda (1, 2). Hipotenzija i bradikardija koje mogu biti izazvane morfijem obično se brzo suzbiju podizanjem donjih ekstremiteta.

Krvni tlak je u većine bolesnika normalan ili tek umjereno povišen pri dolasku u hitnu službu; Kod prolongirane hipertenzije potrebno je primijeniti antihipertenzive, primjerice nitroglicerin IV koji smanjuje krvni tlak i srčani rad. Izrazita hipotenzija ili drugi znakovi šoka su loš znak, te se moraju agresivno liječiti IV primjenom kristaloida i ponekad vazopresorima.

Lijekovi za koronarnu arterijsku bolest

Lijekovi	doza	Upotreba
* Kliničari mogu koristiti različite kombinacije lijekova, ovisno o vrsti koronarne arterijske bolesti koja je prisutna.
^†Više doze aspirina ne osiguravaju veću zaštitu i povećavaju rizik od nuspojava.
^‡† Od niskomolekularnih heparina (NMH) prednost ima enoksaparin.
ACS = akutni koronarni sindromi; CABG = aortokoronarno premoštenje koronarne arterije CAD = koronarna bolest; LV = lijevi ventrikul; MI = infarkt miokarda; NSTEMI = akutni infarkt miokarda bez ST elevacije; PCI = perkutana koronarna intervencija; STEMI = akutni infarkt miokarda s ST elevacijom
ACE inhibitori
benazepril kaptopril enalapril fosinopril lizinopril moeksipril perindopril kinapril ramipril trandolapril	varijabla	Svi bolesnici s koronarnom arterijskom bolesti, posebno oni s velikim infarktom, bubrežnom insuficijencijom, zatajivanjem srca, hipertenzijom, i dijabetesom Kontraindikacije su hipotenzija, renalna insuficijencija, bilateralna stenoza bubrežne arterije i poznata preosjetljivost na lijek.
Blokatori receptora angiotenzina II
Kandesartan eprosartan irbesartan losartan olmesartan telmisartan valsartan	varijabla	Učinkovita alternativa za pacijente koji ne mogu prihvatiti ACE inhibitore (npr zbog kašlja); Trenutno nije lijek prvog izbora nakon infartka miokarda. Kontraindikacije su hipotenzija, renalna insuficijencija, bilateralna stenoza bubrežne arterije i poznata preosjetljivost na lijek.
antikoagulantna terapija
argatroban	350 mcg / kg (IV bolus), a zatim 25 mcg / kg / min (IV infuzije)	Kao alternativa heparinu u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom i poznatom heparinom induciranom thrombocitopenijom
bivalirudin	varijabla
fondaparinuks	2,5 mg sc q 24 h
Apixaban	5 mg dva puta dnevno	Može biti korisna dugoročno u bolesnika s ne-valvularnom fibrilaciom atrija
dabigatran	150 mg dva puta dnevno (ili 110–150 mg dva puta dnevno za pacijente na istodobnim inhibitorima P2Y12)
rivaroksaban	20 mg po jednom / dnevno (ili 15 mg po jednom / dnevno za pacijente na istodobnim inhibitorima P2Y12)
Niskomolekulatni heparini: dalteparin enoksaparin^‡ tinzaparin	varijabla	Bolesnici s nestabilnom anginom ili NSTEMI pacijenti < 75 god kojim primaju tenekteplazu Gotovo svi bolesnici sa STEMI kao alternativa nefrakcioniranom heparinu (osim ako je PCI indicirana i može se učiniti u < 90 min); lijek se nastavlja primjenjivati dok se ne obavi PCI ili CABG ili se pacijent ne otpusti iz bolnice
Nefrakcionirani heparin	60-70 jedinica / kg IV (maksimalno, 5000 jedinica, bolus), nakon čega slijedi 12-15 jedinica / kg / h (maksimalno 1000 jedinica / h) za 3-4 dana ili dok se ne završi perkutana koronarna intervencija	Bolesnici s nestabilnom anginom ili NSTEMI kao alternativa enoksaparinu
Nefrakcionirani heparin	60 jedinica / kg IV (maksimalno, 4000 jedinica, bolus) daje se kada je započela primjena alteplaze, reteplaza ili tenekteplaze, a zatim slijedi 12 jedinica / kg / h (maksimalno, 1000 jedinica / h) 48 h ili dok PCI nije gotova	Pacijenti koji imaju STEMI i podvrgavaju se hitnoj angiografiji i PCI ili bolesnici > 75 god koji primaju tenekteplazu
varfarin	Oralna doza prilagođena je za održavanje INR od 2.5-3.5	Preporučuje se za primarnu prevenciju u bolesnika s visokim rizikom od sistemske embolije (tj. s fibrilacijom atrija, mehaničkim srčanim zaliscima), venskom tromboembolijom, poremećajima koagulacije, ili trombom lijevog ventrikula) Može biti koristan za primarnu prevenciju u bolesnika sa STEMI i akinezijom prednjeg zida ili diskinezijom ako je rizik od krvarenja nizak Razumna terapija za bolesnike s asimptomatskim muralnim trombom
Antiagregacijski lijekovi:
Aspirin	Za stabilnu anginu^†: 75 ili 81 mg po jednom /dan (obložene)	Svi bolesnici s koronarnom arterijskom bolesti ili s visokim rizikom za razvoj koronarne arterijske bolesti, osim ako aspirin ne toleriraju ili je kontraindiciran; treba ga koristiti dugoročno
Aspirin	Za akutni koronarni sindrom: 160–325 mg peroralno prožvakan (neobložen) po dolasku u hitnu službu i jednom / dnevno nakon hospitalizacije i 81 mg^† jednom / dnevno dugotrajno nakon otpusta po bolnica.	—
klopidogrel	75 mg po jednom / dan	Koristi se uz aspirin ili, u bolesnika koji ne podnose acetilsalicilnu kiselinu, kao pojedinačna terapija
klopidogrel	Za bolesnike koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji: 300-600 mg peroralno jednom, a zatim 75 mg po jednom / dan za 1-12 mj	Za elektivni PCI, terapija održavanja potrebna je najmanje 1 mjesec za BMS (metalni stent) i najmanje 6–12 mjeseci za DE stent (stent koji otpušta lijek) Za akutni koronarni sindrom se preporuča dvojna antitrombocitna terapija (obično s aspirinom) kroz najmanje 12 mjeseci (za bilo koju vrstu stenta)
Prasugrel	60 mg peroralno jednom, a zatim 10 mg jednom / dan	Samo za bolesnike s akutnim koronarnim sindromom koji su podvrgnuti PCI Ne koristi se u kombinaciji s fibrinolitičkom terapijom
Tikagrelor	Za bolesnika koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji: 180 mg jednom prije postupka, nakon čega slijedi 90 mg peroralno dva puta dnevno	—
tiklopidin	250 mg peroralno dva puta dnevno	Rijetko se koristi zbog rizika od neutropenije zbog čega se redovito mora kontrolirati broj leukocita u krvi
Glikoprotein IIb / IIIa inhibitori
abciximab	varijabla	Neki bolesnici s akutnim koronarnim sindromom, osobito oni kojima se tijekom procedure implantira stent i visokorizični bolesnici s nestabilnom anginom ili NSTEMI i velikim rizikom od razvoja tromba Terapija se započinje prije PCI i nastavi se kroz 18 do 24 sati nakon toga
eptifibatid	varijabla
tirofiban	varijabla
Beta-blokatori
atenolol	50 mg po svakih 12 h akutno; 50-100 mg peroralno dva puta dnevno dugoročno	Svi bolesnici s akutnim koronarnim sindromom, osim ako se terapija beta-blokatorom ne može tolerirati ili je kontraindicirana, posebice kod visokorizičnih pacijenata; treba koristiti dugoročno. Intravenski beta blokatori mogu se koristiti u bolesnika s produženom boli u prsima unatoč uobičajenim mjerama, ili upornoj tahikardiji, ili hipertenziji u bolesnika s nestabilnom anginom i infarktom miokarda. Oprez je potreban u bolesnika s hipotenzijom ili drugim znakovima hemodinamske nestabilnosti.
bisoprolol	2,5-5 mg peroralno jednom / dan, sa povećanjem doze na 10-15 mg jednom / dan, ovisno o frekvenciji srca i krvnom tlaku
karvedilol	25 mg dva puta dnevno peroralno (u bolesnika sa zatajenjem srca ili drugom hemodinamskom nestabilnosti, početna doza treba biti niska sa početnom dozom 1.625-3.125 mg dva puta dnevno i sa povećanjem koliko bolesnik može tolerirati)
metoprolol	25-50 mg po svakih 6 h te nastaviti još 48 sati; zatim 100 mg dva puta dnevno ili 200 mg jednom / dan dugoročno
Blokatori kalcijevih kanala
amlodipin	5-10 mg po jednom / dan	Bolesnici sa stabilnom anginom ako simptomi potraju unatoč korištenju nitrata ili ako se nitrati ne podnose
Diltiazem (s produljenim oslobađanjem)	180-360 peroralno jednom / dan
felodipin	2,5-10 mg jednom / dan
Nifedipin (s produljenim oslobađanjem)	30-90 mg peroralno jednom / dan
Verapamil (s produljenim oslobađanjem)	120-360 mg peroralno jednom / dan
statini
atorvastatin fluvastatin lovastatin pravastatin rosuvastatin simvastatin	varijabla	Bolesnicima s koronarnom arterijskom bolesti treba dati maksimalno podnošljivu dozu statina
Nitrati: Kratko djelujući
Sublingvalni nitroglicerin (tableta ili sprej)	0,3-0,6 mg svakih 4–5 min do ukupno 3 doze	Svim pacijentima za hitno olakšanje boli u prsima; po potrebi
Nitroglicerin kao kontinuirana infuzija	Započeti s 5 mcg / min i povećavati do 2.5-5.0 mcg svakih nekoliko minuta dok se ne dođe do zadovoljavajućeg odgovora	Odabrani bolesnici s akutnim koronarnim sindromom: Tijekom prvih 24 do 48 sati, oni s zatajivanjem srca (osim ako je prisutna hipotenzija), veliki prednjiinfarkt miokarda, perzistentna angina ili hipertenzija (krvni tlak se smanjuje za 10-20 mm Hg, ali ne do < 80–90 mm Hg sistolički) Za dulju uporabu, kod pacijenata s rekurentnom anginom ili plućnom kongestijom
Nitrati: Dugodjelujući
Izosorbid dinitrat	10-20 mg peroralno tri puta dnevno; može se povećati do 40 mg tri puta dnevno	Pacijenti koji imaju nestabilnu anginu ili perzistentnu tešku anginu te kontinuirano imaju simptome angine pektoris nakon što je postignuta maksimalna doza beta-blokatora Razdoblje slobodnog perioda bez nitrata od 8-10 h (obično noću) se preporuča kako bi se izbjegla tolerancija na nitrate
Izosorbid dinitrat (s produženim oslobađanjem)	40-80 mg dva puta dnevno peroralno (obično se uzima u 8 ujutro i u 14 h)
Izosorbid mononitrat	20 mg peroralno dva puta dnevno, sa 7 sati između prve i druge doze
Izosorbid mononitrat (s produženim oslobađanjem)	30 ili 60 mg jednom / dan, sa povećanjem do 120 mg ili, rjeđe, 240 mg
Nitroglicerinski flasteri	0,2-0,8 mg / h primijenjeni između 6:00 i 9:00 ujutro a odstranjeni 12–14 h kasnije kako bi se izbjegla tolerancija
Nitroglicerinska mast 2% preparat (15 mg / 2,5 cm)	1,25 cm ravnomjerno raspoređen preko gornjeg dijela prsnog koša ili ruku svakih 6 do 8 sati i prekriven plastikom, sa povećanjem na 7,5 cm ukoliko se tolerira, te ukloniti 8-12 sati svaki dan kako bi se izbjegla tolerancija
opioidi
Morfij	2-4 mg intravenski, po potrebi ponoviti	Morfij se treba primijenjivati razborito (npr. ako je nitroglicerin kontraindiciran ili ako pacijent ima simptome usprkos maksimalnim dozama nitroglicerina) s obzirom na moguće povećanje smrtnosti kao i slabljenje aktivnosti inhibitora receptora P2Y12
Ostali lijekovi:
ivabradin	5 mg peroralno dva puta dnevno, s povećanjem doze na 7,5 mg dva puta dnevno peroralno ako je potrebno	Inhibira rad sinusnog čvora Za simptomatsko liječenje kronične stabilne angine pektoris kod pacijenata s normalnim sinusnim ritmom, koji ne mogu uzeti beta-blokatore U kombinaciji s beta-blokatorima u bolesnika koji su nedovoljno kontrolirani samo beta-blokatorima i čija je frekvencija srca > 60 otkucaja / min
ranolazin	500 mg dva puta dnevno, s povećanjem doze na 1000 mg dva puta dnevno peroralno po potrebi	Kod bolesnika u kojih simptomi i dalje traju, unatoč liječenja s drugim antianginoznim lijekovima

Literatura

1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart JEur Heart J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Antiagregacijski lijekovi:

Acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tikagrelor, tiklopidin i inhibitori glikoproteina (GP) IIb/IIIa. Svim se bolesnicima pri dolasku daje acetilsalicilna kiselina, 160–325 mg a kasnije doživotno 81 mg 1×/dan (op. prev: u Hrvatskoj je početna doza 300 mg, a kasnije 100 mg), ako nije kontraindicirano. Prva doza se sažvače, što ubrzava apsorpciju. Aspirin kratkoročno i dugoročno smanjuje smrtnost (1).

Ako se on ne može uzimati, uzima se klopidogrel 75 mg 1×/dan ili tiklopidin 250 mg 2×/dan. Klopidogrel je u rutinskoj upotrebi uglavnom zamijenio tiklopidin, kod kojeg postoji opasnost od neutropenije, te se redovno mora pratiti broj leukocita.

Pacijenti se ne podvrgavaju revaskularizaciji

Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom (AKS) kod kojih intervencija nije moguća ili preporučena trebaju uzimati acetilsalicilnu kiselinu i klopidogrel kroz najmanje 12 mjeseci Općenito, kod primjene antitrombocitnih lijekova bitno je uravnotežiti smanjeni rizik koronarne tromboze sa povećanim rizikom krvarenja tijekom primjene terapije

Bolesnici koji se podvrgavaju revaskularizaciji

U bolesnika koji se podvrgavaju PCI, doza klopidogrela (300 do 600 mg peroralno jednom), prasugrela (60 mg) peroralno jednom), ili tikagrelora (180 mg peroralno jednom) poboljšava ishode

Ako PCI nije učinjen, može se dati inhibitor GP IIb / IIIa u svih bolesnika s visokim rizikom (npr. oni s izrazitim povišenjem srčanih biljega, TIMI risk score ≥ 4 ili uz stalne simptome usprkos primjenjenoj terapiji lijekovima). Primjena inhibitora GP IIb/IIIa se nastavlja 24–36 h, a angiografija se radi prije no što je istekla kontinuirana infuzija. Inhibitori GP IIb / IIIa se ne preporučuju pacijentima koji primaju fibrinolizu Čini se da abciximab, tirofiban i eptifibatid imaju jednaku učinkovitost, a izbor lijeka treba ovisiti o drugim čimbenicima (npr. troškovima, dostupnosti, poznavanju lijeka).

Kod pacijenata koji primaju stent za revaskularizaciju, aspirin se nastavlja neograničeno. Klopidogrel 75 mg peroralno jednom / dan, Prasugrel 10 mg peroralno jednom / dan, ili Ticagrelor 90 mg dva puta/dan peroralno treba koristiti najmanje 1 mjesec u bolesnika s metalnim stentom (BMS) Bolesnici s implantiranim stentom koji otpušta lijek (DES) imaju dugotrajan rizik od tromboze i mogu imati koristi od 6 do 12 mjeseci liječenja klopidogrelom (ili prasugrelom ili ticagrelorom); preporučeno trajanje liječenja još uvijek nije jasno.

Antiplateletna referenca lijeka

1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC / AHA smjernice usmjerene na ažuriranje trajanja dvostruke antitrombocitne terapije u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću: Izvješće Radne skupine za kliničku praksu American College of Cardiology / American Heart Association o ažuriranju ACCF / AHA / SCAI za 2011. godinu Smjernice za perkutanu koronarnu intervenciju, 2011 ACCF / AHA smjernica za operaciju presatka koronarne arterije, 2012 ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Smjernica za dijagnozu i liječenje bolesnika s stabilnom ishemičnom bolešću srca, 2013 ACCF / AHA Smjernice za liječenje infarkta miokarda ST-elevacije, 2014 AHA / ACC smjernice za liječenje bolesnika s akutnim koronarnim sindromima koji nisu podignuti ST-om, i ACC / AHA smjernice o perioperativnoj kardiovaskularnoj evaluaciji i liječenju bolesnika koji boluju od kardijalne kirurgije JACC 68 (10): 1082–115, 2016.

Antikoagulantni lijekovi

Heparin niske molekularne težine (LMWH), nefrakcionirani heparin ili bivalirudin se rutinski daju pacijentima s akutnim koronarnim sindromom, osim ako nisu kontraindicirani (npr. kod bolesnika s aktivnim krvarenjem ili planiranom uporabom streptokinaze ili anistreplaze). Izbor lijeka je donekle uključen.

Bolesnici s visokim rizikom od sistemske embolije (npr. fibrilacija atrija s CHA2DS2VASc score ≥ 2) također zahtijevaju dugotrajnu terapiju s oralnom antikoagulantnom terapijom (npr. varfarin, dabigatran, apiksaban, rivaroksaban). Konverzija na oralnu antikoagulantnu terapiju bi trebala započeti 48 h nakon prestanka simptoma ili perkutane koronarne intervencije.

Nefrakcionirani heparin

Nefrakcionirani heparin je složeniji za korištenje jer zahtijeva često podešavanje (svakih 6 h) doze lijeka kako bi se postiglo aktivirano PTT (aPTT) 1.5 do 2 puta od kontrolne vrijednosti. U bolesnika koji su podvrgnuti angiografiji, daljnje prilagođavanje doze vrši se radi postizanja aktiviranog vremena zgrušavanja (ACT) od 200 do 250 sec ako se pacijent liječi GP IIb / IIIa inhibitorom i 250 do 300 sec ako GP IIb / IIIa inhibitor nije u terapiji. Međutim, ako se nakon kateterizacije razvije krvarenje, učinci nefrakcioniranog heparina su kraći i mogu se poništiti (brzim zaustavljanjem infuzije heparina i davanjem protamin sulfata).

Heparin niske molekularne mase (LMWH)

LMWH imaju bolju bioraspoloživost, daju se jednostavnom dozom temeljenom na tjelesnoj težini bez praćenja aPTT-a i titracijom doze i imaju manji rizik od trombocitopenije izazvane heparinom. Oni također mogu donijeti dodatnu korist u ishodima u odnosu na nefrakcionirani heparin u bolesnika s AKS-om. Od LMWH-a, čini se da je enoxaparin bolji od dalteparina ili nadroparina. Međutim, enoxaparin može predstavljati veći rizik od krvarenja u bolesnika sa STEMI > 75 godina, a njegovi učinci nisu u potpunosti reverzibilni s protaminom.

Izbor heparin

Stoga, uzimajući sve u obzir, mnoge objavljene smjernice preporučuju LMWH (npr. enoksaparin) nad nefrakcioniranim heparinom u bolesnika s nestabilnom anginom ili NSTEMI i u bolesnika < 75 sa STEMI koji nisu podvrgnuti PCI.

Suprotno tome, nefrakcionirani heparin se preporučuje kada je indicirana hitna PCI (npr. pacijenti s akutnim STEMI koji idu u laboratorij za kateterizaciju), kada je CABG indiciran u sljedeća 24 sata i kada je kod pacijenata visok rizik od krvarenja (npr. povijest gastrointestinalnog krvarenja u zadnjih 6 mjeseci) ili klirens kreatinina< 30 mL / min. Studije koje su u tijeku trebale bi pomoći razjasniti izbor između LMWH i nefrakcioniranog heparina.

Za bolesnike koji su podvrgnuti PCI-ju, postproceduralno se heparin više ne preporučuje, osim ako pacijenti imaju visoki rizik od tromboembolijskih događaja (npr.bolesnici s velikim prednjim infartkom miokarda, poznatim trombom lijevog ventrikula, atrijskom fibrilacijom), jer su se postproceduralni ishemijski događaji smanjili primjenom stentova i antiagregacijskih lijekova. Za bolesnike koji nisu podvrgnuti PCI, heparin se nastavlja 48 sati (ili duže ako se simptomi nastave).

Alternative heparinu

Poteškoće s heparinima (uključujući krvarenja, mogućnost pojave heparinom inducirane trombocitopenije, i, s nefrakcioniranim heparinom, potreba prilagodbe doze) doveli su do potrebe za boljim antikoagulantnim lijekovima.

Izravni inhibitori trombina, bivalirudin i argatroban, čini se da imaju nižu učestalost ozbiljnih krvarenja i poboljšane ishode, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom (čini se da hirudin, drugi izravni inhibitor trombina, izaziva više krvarenja od ostalih lijekova). Inhibitor faktora Xa, fondaparinuks, smanjuje smrtnost i ponovni infarkt u bolesnika s NSTEMI koji prolaze PCI bez povećane stope krvarenja, ali čini se da ima lošije ishode od nefrakcioniranog heparina u bolesnika sa STEMI. Iako se trenutno ne preporuča rutinska upotreba ovih alternativnih antikoagulantnih lijekova, oni se trebaju primjenjivati umjesto nefrakcioniranog heparina ili LMWH u bolesnika s poznatom ili suspektnomheparinominduciranom trombocitopenijom.

Bivalirudin je prihvatljiva antikoagulantna terapija za pacijente koji su podvrgnuti primarnoj PCI sa visoki rizikom od krvarenja i preporučuje se onima koji imaju poznatu ili suspektnu heparinom uzrokovanu trombocitopeniju. Za bolesnika s nestabilnom anginom ili NSTEMI, početna je doza bolus od 0.1 mg / kg IV, a zatim kontinuirano 0,25 mg / kg / h. Za pacijente s STEMI početna je doza 0.75 mg / kg IV nakon čega slijedi 1,75 mg / kg / h.

Beta-blokatori

Ovi lijekovi se preporučuju osim ako nisu kontraindicirani (npr. bradikardija, AV blok, hipotenzija ili astma), posebno za rizične bolesnike. β–blokatori smanjuju srčanu frekvenciju, arterijski tlak, kontraktilnost i na taj način srčani rad i potrebu za O2. Funkcija srčanog mišića nakon oporavka u najvećoj mjeri ovisi o veličini (obimu) infarkta. Oralni beta blokatori dani u prvih nekoliko sati poboljšavaju prognozu smanjujući veličinu infarkta, učestalost recidiva, pojavu ventrikularne fibrilacije i rizik od smrtnosti (1).

Tijekom liječenja β–blokatorima pažljivo se mora pratiti srčana frekvencija i krvni tlak. Doza se smanjuje s pojavom bradikardije ili hipotenzije. U slučaju težih nuspojava, može se dati β–adrenergični agonist izoproterenol 1–5 μg/min.

Beta-blokator referenca

Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Nitrati

Kratkodjelujući nitrat, nitroglicerin, koristi se kako bi se smanjio srčani rad. Nitroglicerin dilatira vene, arterije, arteriole, smanjujući volumno i tlačno opterećenje srca. To dovodi do smanjenja potrebe miokarda za kisikom i tako smanjenja ishemije.

Nitroglicerin se daje u prvih 24–36 h bolesnicima sa srčanim zatajivanjem, velikim prednjim infarktom, protrahiranom boli u prsima, hipertenzijom. Sistolički krvni tlak se ne smije spustiti < 110 do 120 mm Hg ; pacijenti koji ostaju simptomatski i kod te razine krvnog tlaka trebaju hitnu PCI, a ne daljnje smanjenje krvnog tlaka.

Produljena upotreba može koristiti bolesnicima s ponavljanim bolovima u prsima ili dugotrajnijom plućnom kongestijom. Dokazano je kako nitroglicerin u visokorizičnih bolesnika u prvih nekoliko sati smanjuje veličinu infarkta, te na kraće, ali moguće i na duže vrijeme, smanjuje rizik od smrti. Nema razloga za rutinsku primjenu nitroglicerina kod infarkta miokarda niskog rizika i bez komplikacija.

Fibrinolitici

Tenekteplaza (TNK), alteplaza (rTPA), reteplaza (rPA), streptokinaza i anistreplaza (APSAC) su aktivatori plazminogena koji se daju IV. Oni pretvaraju jednolančani plazminogen u dvolančani plazminogen, koji ima fibrinolitičku aktivnost. Oni imaju različite karakteristike i režim doziranja(pogledaj tablicu IV lijekovi za fibrinolizu) i prikladni su samo za odabrane bolesnike sa STEMI).

Najčešće se preporučuju tenekteplaza i reteplaza, jer se tenekteplaza daje u jednom bolusu kroz 5 sekundi, a reteplaza kao dvostruki bolus. Pogreške u doziranju su najmanje u usporedbi s drugim fibrinoliticima, koji imaju složeniju shemu doziranja. Tenekteplaza, kao i alteplaza, ima srednji rizik od intracerebralnog krvarenja, ima višu stopu rekanalizacije od drugih fibrinolitika, te visoku cijenu. Reteplaza ima najveći rizik od intracerebralnog krvarenja i stopu rekanalizacije sličnu tenekteplazi i također visoku cijenu.

Streptokinaza može izazvati alergijske reakcije, pogotovo ako se je ranije koristila u istog bolesnika, a daje se infuzijom tijekom 30 do 60 minuta; međutim, ima nisku učestalost intracerebralnog krvarenje i relativno je jeftina. Anistreplaza, koja je srodna streptokinazi, ima slična alergijska svojstva i nešto je skuplja, ali se može dati u jednom bolusu. Kod niti jedne nije potrebno popratno davati heparin. Kod obje, stopa rekanalizacije je niža nego kod ostalih aktivatora plazminogena. Zbog mogućnosti alergijskih reakcija, pacijenti koji su prethodno primali streptokinazu ili anistreplazu više ne daju taj lijek.

Alteplase se daje ubrzanim doziranjem ili dozom zasićenja tijekom 90 minuta. Alteplaza s istodobno primjenjenim IV heparinom poboljšava prohodnost, nealergijska je i ima veću brzinu rekanalizacije u odnosu na ostale fibrinolitike.

Intravenski fibrinolitici

Lijek	Doza (IV)	Poluvrije eliminacije lijeka (min)	Istovremeno primjenjen heparin	Alergijske reakcije
Streptokinaza (nije dostupna u SAD-u)	1.5 ×10⁶ jedinica tijekom 30–60 min	20	Ne	Da
Anistreplaza	30 mg tijekom 5 min	100	Ne	Da
Alteplaza	15 mg odjednom, zatim 0,75 mg/kg u idućih 30 min (maksimalno 50 mg), a potom 0,50 mg/kg tijekom 60 min (maksimalno 35 mg) za ukupnu dozu od 100 mg	6	Da	Rijetki
Reteplaza	10 jedinica odjednom kroz 2 min, a zatim ponovno jednom nakon 30 min	13–16	Da	Rijetki
Tenekteplaza	Bolus prilagođen tjelesnoj težini preko 5 sec: < 60 kg: 30 mg 60-69 kg: 35 mg 70-79 kg: 40 mg 80-89 kg: 45 mg ≥ 90 kg: 50 mg	Početno poluvrijeme eliminacije 20-24 min; terminalna faza poluvremena 90-130 minuta	Da	Rijetki

Kontraindikacije za fibrinolitičku terapija

Postoje mnoge apsolutne i relativne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju. Općenito, prisutnost aktivnog krvarenja ili stanje u kojem bi krvarenje bilo opasno po život, apsolutna je kontraindikacija. Kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju navedene su u tablici Kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju.

Kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju

Apsolutne kontraindikacije	Disekcija aorte
	Prethodni hemoragijski moždani udar (u bilo koje vrijeme)
	Prethodni ishemijski moždani udar u roku od 1 godine
	Aktivno unutarnje krvarenje (ne uključuje menstrualno krvarenje)
	Intrakranijalni tumor
	Perikarditis
Relativne kontraindikacije	BP > 180/110 mm Hg nakon početne antihipertenzivne terapije
	Trauma ili veliki operativni zahvat u roku od 4 tjedna
	Aktivni peptički ulkus
	Trudnoća
	Sklonost krvarenju
	Nekompresibilna punkcija krvne žile
	Trenutna antikoagulantna terapija (INR > 2)

Ostali lijekovi:

ACE inhibitori smanjuju smrtnost u bolesnika s infarktom miokarda, posebno u bolesnika s prednjim infarktom, zatajenjem srca ili tahikardijom. Najveća korist se postiže u visokorizičnih bolesnika u ranom stadiju oporavka. ACE inhibitore treba dati >24 h po stabilizacije trombolize, a zbog produženog povoljnog učinka daju se trajno.

Blokatori receptora za angiotenzin IImogu biti učinkovita alternativa za pacijente koji ne podnose ACE inhibitore (npr. zbog kašlja). Trenutno nisu lijekovi prve linije nakon infarkta miokarda. Kontraindikacije su hipotenzija, renalna insuficijencija, bilateralna stenoza bubrežne arterije i poznata preosjetljivost na lijek.

Statini(inhibitori HMG-CoA reduktaze) se odavno koriste za prevenciju bolesti koronarnih arterija i akutnog koronarnog sindroma, no sada postoji sve više dokaza da oni također imaju kratkoročne prednosti, kao što stabiliziranje plaka, obrat endotelne disfunkcije, smanjenje trombogenosti i upale. Prema tome, svi bolesnici bez kontraindikacija (npr. statinom-inducirana miopatija, disfunkcija jetre) na terapiju trebaju primiti statin u maksimalno podnošljivoj dozi što je prije moguće nakon AKS-a, bez obzira na razinu lipida u serumu.