Goodpastureov sindrom, podvrsta pulmonalno-renalnog sindroma, je autoimuni sindrom alveolarne hemoragije i glomerulonefritisa uzrokovan cirkulirajućim protutijelima protiv glomerularne bazalne membrane (anti-GBM). Goodpastureov sindrom najčešće pogađa genetski predisponirane pušače, ali ekspozicija ugljikovodiku (udisanje) i virusne respiratorne infekcije se također ubrajaju u moguće pokretače. Simptomi su dispneja, kašalj, umor, hemoptize i/ili hematurija. Na Goodpastureov sindrom treba pomišljati kada se hemoptize i/ili hematurija iznenada pojave u mladih muškaraca pušača, a potvrđuje se nalazom anti-GBM protutijela u krvi ili u uzorku bioptata bubrega. Prognoza je dobra kada liječenje započne prije pojave respiratorne ili renalne insuficijencije. Liječi se plazmaferezom, kortikosteroidima i imunosupresivima (npr. ciklofosfamid).
(Vidi također Pulmonalno-renalni sindrom.)
Patofiziologija
Patofiziologija Goodpastureovog sindroma
Goodpastureov sindrom je kombinacija glomerulonefritisa s alveolarnom hemoragijom i anti-GMB antitijelima. Goodpastureov sindrom najčešće se manifestira kao difuzna alveolarna hemoragija i glomerulonefritis zajedno, ali ponekad može uzrokovati samo glomerulonefritis (10 do 20%) ili samo plućnu bolest (10%). Muškarci obolijevaju češće od žena.
Anti-GMB antitijela su upravljena protiv nekolagene domene (NC–1) alfa3 lanca kolagena tipa IV, koji je nađen u najvećoj koncentraciji u bazalnoj membrani bubrežnih i plućnih kapilara.
Ekspozicija vanjskim faktorima—najčešće pušenje, a rjeđe virusne infekcije gornjih respiratornih putova i udisanje ugljikovodičnih otapala—izvrgava antigene alveolarnih kapilara cirkulirajućim antitijelima u genetski predisponiranih osoba, naročito onih s alelima HLA–DRw15, –DR4 i –DRB1. Cirkulirajuća anti-GBM antitijela vezuju se za bazalnu membranu, fiksiraju komplement i potiču stanični upalni odgovor, čime prouzrokuju glomerulonefritis, plućni kapilaritis ili oboje.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi Goodpastureovog sindroma
Hemoptize su najistaknutiji simptom; međutim, hemoptize mogu izostati kod bolesnika s intraalveolarnom hemoragijom, a bolesnici mogu imati samo infiltrate na radiogramu pluća ili je uz infiltrate izražen respiratorni distres ili respiratorna insuficijencija, ili oboje.
Drugi česti simptomi su:
kašalj
dispneja
umor
vručica (groznica)
hematurija
gubitak tjelesne težine
Alveolarna hemoragija (Goodpastureov sindrom)
Bilateralna alveolarna zasjenjenja u bolesnika s alveolarnom hemoragijom zbog Goodpastureovog sindroma.
Uz dopuštenje izdavača. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Do 40% bolesnika ima makrohematuriju, iako plućna hemoragija može prethoditi bubrežnim manifestacijama bolesti tjednima i godinama.
Znakovi plućne bolesti s vremenom variraju, a kreću se od normalnog auskultacijskog nalaza nad plućima do krepitacija i hropaca. Neki bolesnici imaju periferne edeme zbog renalne insuficijencije i upadljivo su blijedi zbog anemije.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje Goodpastureovog sindroma
Za dijagnozu Goodpastureovog sindroma neophodno je dokazati serumska anti-GBM antitijela indirektnom imunofluorescencijom ili, ako je moguće, ELISA–om sa rekombinantnim ili humanim NC–1 alfa3, tj. direktno dokazati tkivno vezana antitijela za antigen membrane glomerula (anti-GMB). Prisutnost ovih antitijela potvrđuje dijagnozu. Test na antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) je pozitivan (u perifernom uzorku) u samo 25% bolesnika s Goodpastureovim sindromom.
Ako anti-GBM antitijela nisu nađena, a bolesnici imaju simptome i znakove glomerulonefritisa (hematurija, proteinurija, eritrocitni cilindri u urinu, renalna insuficijencija ili kombinacija ovih nalaza), za potvrđivanje dijagnoze nužna je biopsija bubrega. Brzo progresivni žarišni segmentalni nekrotizirajući glomerulonefritis s polumjesečastim formacijama nalazi se u uzorcima biopsije kod oboljelih od Goodpastureovog sindroma i kod svih drugih uzroka pulmonalno-renalnog sindroma. Imunofluorescentna bojanja bioptata bubrežnog i plućnog tkiva klasično pokazuju linearno raspoređene depozite IgG uzduž glomerularnih i alveolarnih kapilara. Depoziti IgG pojavljuju se i u bubrezima bolesnika s dijabetesom ili s fibrilarnim glomerulonefritisom (rijedak poremećaj koji uzrokuje pulmonalno-renalni sindrom), ali vezanje protutijela na bazalnu membranu glomerula kod ovih je poremećaja nespecifično i depoziti nisu linearno raspoređeni.
Prognoza
Prognoza kod Goodpastureovog sindroma
Goodpastureov sindrom često brzo napreduje pa može biti fatalan ako se s dijagnostikom i liječenjem zakasni. Prognoza je dobra kada liječenje započne prije pojave respiratorne ili renalne insuficijencije. Dugotrajni morbiditet ovisi o stupnju oštećenja bubrežne funkcije na početku liječenja. Bolesnici kojima je potrebna hitna dijaliza i oni s > 50% polumjesečastih formacija u bioptatu (koji će često trebati dijalizu) obično prežive < 2 godine osim ako se ne izvrši transplantacija bubrega.
Hemoptiza može biti dobar prognostički znak jer dovodi do ranijeg otkrivanja bolesti; manji dio bolesnika koji su pozitivni na ANCA bolje reagira na liječenje. Relaps se javlja u malog broja bolesnika koji su nastavili s pušenjem ili imaju respiratorne infekcije. Nakon presađivanja bubrega radi renalne insuficijencije, bolest se može ponovno pojaviti u presatku.
Liječenje
Liječenje Goodpastureovog sindroma
Neposredno preživljenje bolesnika s plućnom hemoragijom i respiratornom insuficijencijom povezano je s kontrolom dišnih putova; endotrahealna intubacija i strojna ventilacija preporučuju se bolesnicima s graničnim vrijednostima plinova u arterijskoj krvi (ABS) i prijetećom respiratornom insuficijencijom. Pacijentima sa značajnim oštećenjem bubrega može biti potrebna dijaliza ili transplantacija bubrega.
Svakodnevno ili svaki drugi dan vrši se izmjena plazme (plazmafereza) kroz 2 do 3 tjedna tako da se izmjenjuju 4 litre i uklanjaju anti-GBM protutijela, u kombinaciji s kortikosteroidima (obično metilprednizolon 1 g IV kroz 20 minuta jednom dnevno ili svaki drugi dan do 3 doze, a zatim prednizon 1 mg/kg per os jednom dnevno kroz 3 tjedna, potom se doza smanjuje na 20 mg per os jednom dnevno kroz 6 do 12 mjeseci) i ciklofosfamidom (2 mg/kg per os ili IV jednom dnevno kroz 6 do 12 mjeseci) kako bi se spriječilo stvaranje novih protutijela. Doze lijekova treba postupno smanjiti kada se plućna i bubrežna funkcija prestanu poboljšavati.
Rituksimab se može primijeniti u nekih bolesnika koji imaju ozbiljne nuspojave od ciklofosfamida ili odbijaju terapiju ciklofosfamidom, ali to nije ispitano u bolesnika s Goodpastureovim sindromom.
Ključne poruke
Bolesnici s Goodpastureovim sindromom mogu imati i pulmonalnu hemoragiju i glomerulonefritis, ili samo jedno od navedenoga.
Plućni nalazi mogu biti blagi ili nespecifični.
Testirajte serum na protutijela protiv bazalne membrane glomerula (anti-GBM).
Izvršite biopsiju bubrega ako bolesnik ima glomerulonefritis.
Dijagnosticirajte i liječite Goodpastureov sindrom prije nego što se razvije zatajenje organa kad god je to moguće.
Liječite plazmaferezom, kortikosteroidima i ciklofosfamidom.