Povratna vrućica je rekurirajuća febrilna bolest koju uzrokuje nekoliko vrsta spiroheta Borrelia, a prenose je uši i krpelji. Očituje se ponavljajućim febrilnim epizodama s glavoboljom, mialgijama i povraćanjem koje traju 3 do 5 dana, a epizode su odvojene razdobljima prividnog oporavka. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje se bojenjem razmaza periferne krvi. Liječi se tetraciklinima ili eritromicinom.
Za porodicu Spirochaetales karakterističan je spiralni oblik bakterije. Spirohete su pretanke da bi se mogle vizualizirati običnim mikroskopom, ali se mogu vidjeti mikroskopiranjem u tamnom polju. Postoje 3 roda: Treponema, Leptospira i Borrelia.
Artropodni vektori mogu biti krpelji iz roda Ornithodorus ili tjelesna uš, ovisno o zemljopisnoj lokaciji.
Povratne vrućice koje prenose uši rijetke su u SAD-u; endemične su samo u sjeveroistočnoj Africi (Etiopija, Sudan, Eritreja, Somalija) te su nedavno dijagnosticirane u Europi u izbjeglica iz tih afričkih zemalja. Sklone su pojavljivanju u epidemijama, osobito u područjima pogođenim ratom te u izbjegličkim logorima. Uš se inficira sišući krv febrilnog bolesnika; ljudi su im jedini rezervoar. Ako se uš zgnječi otpuštaju se borelije, ulazeći pritom kroz oštećenu kožu ili ugrizno mjesto. Netaknute uši ne prenose bolest.
Povratna vrućica koju uzrokuju krpelji endemična je u Americi, Africi, Aziji i Europi. U SAD–u bolest je uglavnom ograničena na zapadne države, a najčešće se pojavljuje između svibnja i rujna. Spirohete prelaze na krpelje s glodavaca koji služe kao njihov rezervoar. Ljudi se zaraze kad prilikom ugriza krpelja spirohete iz sline ili izlučevina krpelja uđu u kožu. Vjerojatnost stjecanja infekcije je viša u ljudi koji spavaju u planinskim kućicama u kojima su se nastanili glodavci.
Opisana je i kongenitalna borelioza.
Smrtnost je u liječenih uglavnom manja od 5%, no može biti znatno viša u male djece, trudnica, starijih osoba, pothranjenih ili kondicioniranih bolesnika ili u epidemijama bolesti koju prenose uši.
Simptomi i znakovi
Budući da krpelji na čovjeku sišu krv uglavnom noću, a ugriz im je bezbolan, većina bolesnika ne zamijeti ugriz, ali mogu pružiti epidemiološki bitan podatak o noćnom boravku u spiljama ili seoskim objektima.
Infestacija ušima se uglavnom lako registrira.
Inkubacija iznosi 3 do 11 (u prosjeku 6) dana.
Kliničke manifestacije rekurirajuće vrućice koja se prenosi ušima i one koja se prenosi krpeljima vrlo su slične. Simptomi koreliraju razini bakterijemije te nakon nekoliko dana, kada borelije nestanu iz krvi, nestaju i simptomi. Nakon afebrilnog razdoblja u trajanju do 1 tjedna ponovno dolazi do bakterijemije i pojave simptoma bolesti. Simptomi su blaži kod svakog sljedećeg povratka. Kod povratne vrućice koju prenose uši javlja se jedan relaps, a kod krpeljne povratne vrućice može se javiti do 10 relapsa.
Bolest počinje vrlo naglo, zimicom praćenom visokom temperaturom, tahikardijom, jakom glavoboljom, mučninom, povraćanjem, mialgijama, artralgijama te nerijetko delirijem. Na mjestu ugriza krpelja može biti prisutna eskara. Može se pojaviti eritematozni makulozni ili petehijalni osip na trupu i ekstremitetima. Također mogu biti prisutna i subkonjunktivalna te subkutana i submukozna krvarenja. Temperatura ostaje povišena 3 do 5 dana, zatim naglo pada označujući prekretnicu bolesti. Bolest traje od 1 do 54 (u prosjeku 18) dana. Nakon nekoliko tjedana mogu se pojaviti žutica, hepatomegalija, splenomegalija, miokarditis i zatajenje srca, osobito u bolesti koju prenose uši.
Ostali mogući simptomi su oftalmitis, iridociklitis, egzacerbacija astme i erythema multiforme. Također mogu nastati neurološke komplikacije (npr. meningitis, meningoencefalitis, radikulomijelitis), a češće su kod povratne vrućice koju prenose krpelji. Opisani su i spontani pobačaji.
Između inicijalne epizode i prvog relapsa bolesnik je obično bez simptoma nekoliko dana do ≥ 1 tjedna. Relapsi su povezani s cikličkim razvojem parazita, a pojavljuju se naglo, ponovnom vrućicom, često i artralgijama te svim ostalim simptomima i znakovima koji su bili ranije prisutni. Žutica je češća u relapsima. Relaps prestaje kao i prvi napad, no zatim mogu uslijediti 2 do 10 sličnih epizoda u intervalima od 1 do 2 tjedna. Težina svake sljedeće epizode je sve manja te konačno dolazi do oporavka kad se u bolesnika razvije imunost.
Dijagnoza
Na dijagnozu upućuje rekurentna vrućica, a potvrđuje se nalazom spiroheta u krvi tijekom febrilne epizode. Spirohete se mogu vidjeti mikroskopiranjem u tamnom polju, u razmazima krvi ili gustoj kapi obojenima po Wrightu ili Giemsi. (Akridin narančasta boja pri pregledu krvi i tkiva osjetljivija je od bojenja po Wrightu ili Giemsi). Serološki testovi su nepouzdani. Može se registrirati umjerena polimorfonuklearna leukocitoza. Serološki testovi za sifilis i lajmsku bolest mogu biti lažno pozitivni.
Diferencijalna dijagnoza uključuje lajmski artritis, malariju, dengue groznicu, žutu groznicu, leptospirozu, tifus, influencu i paratifusni sindrom.
Liječenje
Kod povratne vrućice koju prenose krpelji daje se tetraciklin ili eritromicin, 500 mg po. svakih 6 sati tijekom 5 do 10 dana. Za povratnu vrućicu koju prenose krpelji peroralno se daje 500 mg eritromicina ili tetraciklina jednokratno. Također je učinkovit i doksiciklin 100 mg po. svakih 12 sati tijekom 5 do 10 dana. Djeci <8 godina daje se eritromicin estolat, 3×10 mg/kg/dan po.
Kad se zbog povraćanja ili teške bolesti ne može dati peroralni antibiotik ili kad je zahvaćen SŽS, daje se parenteralno ceftriakson 2 g dnevno tijekom 10 do 14 dana ili doksiciklin 1 do 2 mg/kg iv. svakih 12-24 sata; može se dati odraslima ili djeci > 8 god. Djeci < 8 god treba dati penicilin G 25.000 i.j./kg iv. svakih 6 sati.
Terapiju je potrebno započeti rano tijekom vrućice. Jarisch-Herxheimerova reakcija može se pojaviti u roku od 2 sata od početka terapije. Težinu Jarisch–Herxheimerove reakcije može ublažiti 650 mg paracetamola po., ako se primijeni 2 sata prije i 2 sata poslije prve doze doksiciklina ili eritromicina.
Dehidraciju i poremećaj elektrolita treba korigirati parenteralnim otopinama. Jaku glavobolju može olakšati paracetamol s oksikodonom ili hidrokodonom. Mučninu i povraćanje ublažava proklorperazin 5–10 mg po. ili im. 1-4 puta dnevno. U slučaju zatajenja srca primjenjuje se odgovarajuća terapija.
Ključne točke
-
Povratnu vrućicu uzrokuje nekoliko vrsta Borrelia, a prenose je uši i krpelji.
-
Bolesnici imaju naglo nastalu zimicu, visoku vrućicu, jaku glavobolju, mučninu, povraćanje, bol u mišićima i zglobovima, a često i delirij i/ili osip na trupu i udovima; mogu se pojaviti i žutica, hepatomegalija, splenomegalija, miokarditis i zatajenje srca, osobito u povratnoj vrućici koju prenose uši.
-
Neliječeni pacijenti imaju 2 do 10 relapsa u jednotjednim ili dvotjednim intervalima; relapsi se manifestiraju iznenadnim povratkom vrućice te često bolovima u zglobovima uz sve ranije prisutne simptoma i znakove koji sada mogu biti blaže izraženi.
-
Dijagnoza se postavlja mikroskopiranjem u tamnom polju ili razmazima krvi i gustoj kapi obojenima po Wrightu ili Giemsi; serološki testovi su nepouzdani.
-
Liječi se tetraciklinom, doksiciklinom ili eritromicinom.
Više informacija