Kukci koji ubadaju pripadaju redu Opnokrilaca, razred Insekti. Otrovi Opnokrilaca uzrokuju lokalne toksične reakcije u svih, a alergijske reakcije samo u ranije senzibiliziranih osoba. Klinička slika ovisi o dozi otrova i stupnju ranije senzibilizacije. Pacijenti izloženi napadima roja i pacijenti s visokim razinama IgE specifičnih za otrov najviše su izloženi riziku od anafilaksije; mnoga djeca nikad ne prerastu rizik. Prosječna neosjetljiva osoba može sigurno podnijeti 22 uboda/kg tjelesne težine; tako da prosječna odrasla može izdržati > 1000 uboda, dok 500 uboda može ubiti dijete.
Neočekivano velik broj ljudi traži liječničku pomoć zbog uboda i komplikacija povezanih s ubodima nakon uragana i drugih prirodnih katastrofa.
Glavne podgrupe Opnokrilaca su
-
Pčele (npr. pčele, bumbari)
-
Ose (npr. ose, žute ose, stršljeni)
-
Formicidi (npr. crveni mravi)
Pčele ne napadaju ukoliko ih se ne provocira, međutim afričke pčele (tzv. pčele ubojice) su agresivnija vrsta pčela koja se doselila iz Južne Amerike u neke južne države SAD–a. Pčele obično ubodu jednom i ostave svoj žalac u rani, ispuste otrov što ubije samoga insekta. Smatra se kako je melitin glavni sastojak otrova koji je odgovoran za bol. Njihov otrov nije potentniji od otrova običnih pčela, ali one napadaju u rojevima i mogu uzrokovati teže reakcije zbog veće količine otrova. U SAD-u ubodi pčela uzrokuju 3 do 4 puta više smrti nego ugrizi otrovnih zmija.
Pčela
Image courtesy of Hakan Ilaslan, MD.
Žalci osa imaju svega nekoliko kukica i nakon uboda ne ostaju u rani, zbog čega mogu zadati višestruke ubode. Otrov sadrži fosfolipaze, hijaluronidazu i protein nazvan antigen 5, koji je najjači alergen. Iako ose također izbjegavaju napadati ako nisu isprovocirane, gnijezde se bliže ljudima tako da su isprovocirani napadi češći. Sjevernoameričke ose (Vespula, “Yellow jacket”) su glavni uzrok reakcija preosjetljivosti na ubode kukaca u SAD–u.
Reakcija na ubod ose
Otrov u ubodima osa uzrokuje oticanje, bol, svrbež i crvenilo.
ALAN SIRULNIKOFF/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Vatreni mravi su prisutni u južnom SAD-u, posebice u regiji Zaljeva, gdje u urbanim sredinama, ubodu čak do 40% stanovništva, uzrokujući najmanje 30 smrtnih slučajeva godišnje. Nekoliko je vrsta, ali prevladava Solenopsis invicta i ta je vrsta odgovorna za rastući broj alergijskih reakcija. Vatreni mrav često ubada tako da se zakači za žrtvu i ponovljeno ubada dok se kružno kreće oko mjesta uboda, stvarajući tipičan središnji ubod djelomično okružen crvenom crtom. Otrov ima hemolitičkih, citotoksičnih, antimikrobnih, i insekticidnih svojstava; 3 ili 4 male proteinske frakcije su vjerojatno odgovorne za alergijske reakcije.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi uboda insekta
Lokalna reakcija na ubod pčele ili ose uključuje žarenje, prolaznu bol i svrbež, s eritemom, oticanjem i induracijom na području velikom nekoliko centimetara. Otok i eritem su uglavnom najjače izraženi nakon 48 sati, mogu trajati i tjedan dana, a mogu zahvatiti i cijeli ud. Ovakav lokalni celulitis se često zamijeni sekundarnim celulitisom koji je bolniji i neuobičajen kod djelovanja otrova. Alergijske reakcije se mogu manifestirati urtikarijom, angioedemom, bronhospazmom, tvrdokornom hipotenzijom ili kombinacijom navedenih simptoma, dok otok bez drugih simptoma nije manifestacija alergijske reakcije.
Simptomi i znakovi uboda vatrenih mrava su neposredna bol nakon koje se jave otok i crvenilo, koji prođu u roku od 45 minuta te dovode do sterilne pustule, koja pukne za 30 do 70 sati. Lezija ponekad postane inficirana i može dovesti do sepse. U nekim slučajevima nastaje edematozna, eritematozna lezija koja svrbi. Anafilaksija uslijed uboda vatrenog mrava vjerojatno se javlja u < 1% pacijenata. Opisani su slučajevi konvulzija i mononeuritisa.
Dijagnoza
Dijagnostika uboda insekata
Dijagnoza uboda insekta je klinička. Kod uboda pčele treba provjeriti je li zaostao žalac. Također treba provjeriti ima li znakova alergijske reakcije u gornjim i donjim dišnim putovima. Sekundarni bakterijski celulitis je rijedak, ali ga treba uzeti u obzir kada eritem i oteklina počinju za dan ili dva nakon uboda (a ne odmah), postoje sustavni znakovi infekcije (npr. povišena tjelesna temperatura, zimica) i bol je značajna.
Liječenje
Liječenje uboda insekata
Ukoliko je zaostao žalac, treba ga što prije ukloniti. Predložene metode uključuju struganje s tankim tupim rubom (npr. rub kreditne kartice, tupom stranom skalpela, tankim stolnim nožem).
Bol, pečenje, svrbež mogu se smanjiti postavljanjem kocke leda umotane u krpu preko mjesta uboda što je prije moguće i davanjem peroralnih H1 blokatora, NSAR, ili oboje. Ostale učinkovite lokalne mjere uključuju antihistaminski losion (npr. s difenhidraminom ili tripelenaminom), lidokainske flastere, kombinaciju lokalne anestetske kreme, intradermalno ubrizgavanje 1% lidokaina (s ili bez 1:100 000 adrenalina), srednje jake kortikosteroidne kreme ili masti (npr. triamcinolon 0,1%). Većina narodnih lijekova (primjerice, primjena omekšivača mesa) su ograničene učinkovitosti.
Umjerene alergijske reakcije liječe se IV antihistaminicima; anafilaksija se liječi parenteralnim adrenalnim i IV tekućinama i vazopresorima ako je potrebno.
Osobe koje znaju da su preosjetljive na takve ubode morale bi, kad se kreću endemskim područjima, nositi adrenalin pripremljen u šprici i zatražiti pomoć odmah nakon nastanka sustavnih simptoma. Trebaju ga upotrijebiti što je prije moguće nakon uboda i odmah potražiti liječničku pomoć. Ljudi koji imaju povijest anafilaksije ili poznatu alergiju na ubode insekata trebaju nositi identifikaciju kao što su narukvice upozorenja.
Prevencija
Prevencija uboda insekata
Ljudi koji su imali anafilaksije su u opasnosti od naknadnih uboda. Kod njih se može razmotriti imunoterapija desenzibilizacijom. Imunoterapija otrovom vrlo je učinkovita, smanjujući mogućnost ponovne anafilaksije sa 50% na oko 10% nakon 2 godine terapije i na oko 2% nakon 3 do 5 godina terapije. Djeca liječena imunoterapijom imaju značajno manji rizik. Imunoterapija je sigurna i može se provoditi i tijekom trudnoće. Terapija jednom dozom otrova je djelotvorna. Nakon početne imunoterapije doze održavanja su potrebne i do 5 godina.
Ključne poruke
-
Ubodi pčela i osa izazivaju trenutnu bol, pečenje, svrbež, eritem i oteklinu.
-
Ubod vatrenog mrava izaziva trenutnu bol, osip, crvenilo, nakon čega često slijedi razvoj pustule nakon sat vremena, a ponekad i infekcije u roku od nekoliko sati ili dana.
-
Treba posumnjati na sekundarnu infekciju kada se javi jaka bol, kašnjenje crvenila i oteklina od jednog ili dva dana, ili javljanja sustavnih simptoma.
-
Treba posumnjati na alergijsku reakciju kada se uz oteklinu javi urtikarija, angioedem, bronhospazam, i/ili refraktorna hipotenzija.
-
Potrebno je ukloniti žalac kod uboda pčele i liječiti lokalne reakcije ledom, oralno H1 blokatorima i/ili NSAR-ima.
-
Potrebno je liječiti alergijske reakcije i infekcije.
-
Razmotriti desenzibilizacijsku imunoterapiju za pacijente s anafilaktičkom reakcijom.