Akutna limfoblastična leukemija (ALL)

Autori: Ashkan Emadi, MD, PhD
Jennie York Law, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Petar Gaćina, dr. med.
Prijevod: Sabina Novaković Coha, dr. med.

Akutna limfoblastična leukemija (ALL) je najčešći tip pedijatrijske maligne bolesti; također se javlja i kod odraslih svih dobnih skupina. Maligna transformacija i nekontrolirana proliferacija abnormalno diferenciranih, dugovječnih hematopoetskih matičnih stanica dovodi do velikog broja cirkulirajućih blasta, nadomještanja zdrave koštane srži malignim stanicama te ima potencijal za infiltraciju SŽS-a i testisa leukemičnim stanicama. Simptomi uključuju umor, bljedilo, infekcije, bol u kostima, neurološki simptomi (glavobolja), sklonost modricama i krvarenje. Analiza razmaza periferne krvi i koštane srži je najčešće dovoljna za postavljanje dijagnoze. Liječenje obično uključuje primjenu kemoterapije za postizanje remisije, intratekalnu i sistemsku kemoterapiju i/ili primjenu kortikosteroida za profilaksu SŽS-a i ponekad zračenje mozga zbog cerebralne infiltracije leukemijskim stanicama, konsolidacijsku kemoterapiju s ili bez transplantacije matičnih stanica te terapiju održavanja kroz 3 godine kako bi se spriječio relaps bolesti.

(See also Overview of Leukemia.)

American Cancer Societyrbi protiv raka procijenjuje da će u SAD-u 2018.g. biti oko 5960 novih slučajeva akutne limfoblastične leukemije (ALL) i oko 1470 smrti. Šezdeset posto svih ALL slučajeva se javlja kod djece s vrhom incidencije u dobi od 2 do 5 godina, drugi vrhunac pojavnosti je u dobi iznad 50 godina. ALL je najčešći tip maligne bolesti kod djece i čini 75% dječjih leukemija u dobi >15 godina te je 2. najčešći uzrok smrti kod djece < 15 godina. Rizik polako opada do sredine 20-tih te ponovno počinje rasti iznad 50 godina. ALL čini 20% leukemija kod odraslih osoba. Prosječni rizik za razvoj ALL-a u oba spola je oko 0.1% (1 na 1000 Amerikanaca). Hispanska populacija ima višu incidenciju ALL-a od drugih rasnih/etničkih populacija zbog polimorfizma ARID5B gena.

Patofiziologija

Poputakutne mijeloične leukemije (AML), akutna limfoblastična leukemija je uzrokovana nizom stečenih genetskih aberacija. Maligna transformacija se obično događa na razini pluripotentne matične stanice iako ponekad zahvaća i usmjereniju matičnu stanicu koja ima ograničeni kapacitet samoobnavljanja. Abnormalna proliferacija, klonalna ekspanzija, aberantna diferencijacija i smanjena sposobnost apoptoze (programirane stanične smrti) dovode do zamjene normalnih krvnih stanica malignim stanicama.

Klasifikacija

U akutnoj limfoblastičnoj leukemiji, prekursorske limfoidne neoplazme se grubo dijele ovisno o lozi na:

  • B-limfoblastična leukemija/limfom (B-ALL/LBL)

  • T-limfoblastična leukemija/limfom (T-ALL/LBL)

Bolest se može manifestirati kao leukemija kada maligne stanice (limfoblasti) infiltriraju perifernu krv i koštanu srž (definirano kao >20% blasta u koštanoj srži) ili kao limfom kada blasti infiltriraju većinom ekstramedularna tkiva.

2016. klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije classification of lymphoid neoplasms uključuje genetske promjene, klinička obilježja, staničnu morfologiju i imunofenotip, od kojih svi utječu na prognozu bolesti i liječenje.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi akutne limfoblastične leukemije mogu biti prisutni danima ili tjednima prije postavljanja dijagnoze.

Najčešći prezentirajući simptomi su posljedica poremećene hematopoeze:

  • Anemija

  • Trombocitopenija

  • Neutropenija

Anemija se može manifestirati umorom, slabosti, bljedilom, zaduhom u naporu, tahikardijom i bolovima u prsima prilikom fizičkog napora.

Trombocitopenija može dovesti do krvarenja u sluznice, sklonost modricama, petehije/purpure, epistakse, krvarenja u desni i obilnog menstrualnog krvarenja. Hematurija i gastrointestinalno krvarenje su rijetki. Bolesnici se mogu prezentirati spontanim krvarenjima, uključujući intrakranijalno krvarenje i intraabdominalnim hematomima.

Granulocitopenija ili neutropenija mogu dovesti do povećanog rizika od infekcija, uključujući bakterijske, gljivične i virusne etiologije. Bolesnici se mogu prezentirati povišenom tjelesnom temperaturom i i teškim i/ili rekurentnim infekcijama.

Infiltracija organa leukemičnim stanicama dovodi do uvećanja jetre, slezene i limfnih čvorova. Infiltracija koštane srži i periostealna infiltracija mogu dovesti do bolova u kostima i zglobovima, pogotovo kod djece s ALL-om. Zahvaćanje SŽS-a i meningealna infiltracija su česte te mogu dovesti do paralize kranijalnih živaca, glavobolje, vizualnih ili slušnih simptoma, poremećaja stanja svijesti te tranzitorne ishemijske atake/moždanog udara.

Dijagnoza

  • KKS i razmaz periferne krvi

  • Analiza koštane srži

  • Histokemijske analize, citogenetika i imunofenotipizacija

Dijagnoza akutne limfoblastične leukemije je postavljena kada blasti limfoidnog porijekla čine >20% stanica koštane srži s jezgrom ili >20% ne-eritroidnih stanica kada eritroidna komponenta iznosi >50%. Ako stanice koštane srži nisu dostupne za analizu ili ih ima nedovoljno, dijagnoza se može postaviti koristeći iste kriterije za uzorak periferne krvi.

KKS i razmaz periferne krvi su prvi nalazi koji se rade; pancitopenija i blasti u perifernoj krvi govore u prilog akutnoj leukemiji. Blasti u perifernoj krvi mogu činiti 90% svih bijelih krvnih stanica. Aplastična anemija, virusne infekcije poput infektivne mononukleoze i manjak vitamina B12folne kiseline su diferencijalne dijagnoze teške pancitopenije. Leukemoidna reakcija (značajna granulocitoza) [primjer broj leukocita > 50,000/mcL] koje proizvodi uredna koštana srž) koja je posljedica infektivne bolesti se nikada ne manifestira visokim brojem blasta. Za razliku od AML-a, Auerovi štapići (linearne azurofilne inkluzije u citoplazmi blasta) nisu nikada prisutni u akutnoj limfoblastičnoj leukemiji.

Analiza koštane srži (aspiracija i iglena biopsija) se rade rutinski. Broj blasta u koštanoj srži je obično između 25 i 95%.

Histokemijske analize, citogenetika i imunofenotipizacija olakšavaju razlikovanje blasta ALL-a od onih u AML-u ili drugim bolestima. Histokemijske analize uključuju bojanje za terminalnu deoksinukleotidil transferazu (TdT), koja je pozitivna u stanica limfoidnog porijekla. Dokaz specifičnih imunofenotipizacijskih obilježja poput CD3 (za limfoidne stanice T porijekla) i CD19, CD20 te CD22 (za limfoidne stanice B porijekla) je ključan u klasifikaciji akutnih leukemija. Učestale citogenetske abnormalnosti u ALL-u uključuju t(9;22) u odraslih i t(12;21) te visoku hiperdiploidnost (vidi tablicu Učestale citogenetske abnormalnosti u ALL-u).

Učestale citogenetske abnormalnosti u ALL-u

Citogenetska abnormalnost

Procijenjena incidencija (odrasli)

Procijenjena incidencija (djeca)

Prognoza

t(9;22)/BCR-ABL1; (Philadelphia kromosom pozitivan ili Ph+)

25%

5%

Loša

Visoka hiperdiploidnost (51–65 kromosoma u leukemijskim stanicama)

2–11%

25%

Povoljna

Hipodiploidnost (< 46 kromosoma u leukemijskim stanicama)

5%

5%

Loša

t(12;21)/TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)

< 3%

20–25%

Povoljna

Rjeđe citogenetske abnormalnosti uključuju:

  • t(v;11q23) /MLL i KMT2A rearanžman, uključujući t(4;11)/KMT2A-AF4

  • t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

  • t(5;14)/IL3-IGH

  • t(8;14), t(8;22), t(2;8)/C-MYC rearanžman

BCR-ABL-slična akutna limfoblastična leukemija se genetski preklapa s ALL-om u kojem je Philadelphia kromosom (recipročna balansirana translokacija između kromosoma 9 and 22, t(9;22) prisutna (Ph+ ALL).

U drugim laboratorijskim nalazima se mogu naći hiperuricemijahiperfosfatemija, hiperkalemija, hipokalcemija, i povišene vrijednosti LDH koji ukazuju na sindrom lize tumora. Također mogu biti prisutne povišene serumske transaminaze, povišeni kreatinin i hipoglikemija. Bolesnici s Ph+ ALL-om i bolesnici s t(v;11q23) koja uključuje MLL rearanžman se često prezentiraju hiperleukocitozom.

CT glave je indiciran kod bolesnika sa simptomima od strane SŽS-a. CT prsišta i abdomena se treba učiniti radi prikaza medijastinalnih masa, limfadenopatije te hepatosplenomegalije. Ehokardiogram ili nuklearno snimanje srca (MUGA) su indicirani radi procjene srčane funkcije (prije aplikacije antraciklina koji su kardiotoksični).

Prognoza

Prognostički faktori pomažu pri odabiru protokola liječenja i jačine protokola.

Povoljni prognostički čimbenici su

  • Dob od 3 do 9 godina

  • Broj leukocita< 25,000/mcL (< 50,000/mcL kod djece)

  • Kariotip leukemijskih stanica s visokim hiperdiploiditetom (51 do 65 kromosoma), t(1;19), i t(12;21)

  • Bez zahvaćenosti SŽS-a pri dijagnozi

Nepovoljni čimbenici uključuju

  • Kariotip leukemijskih stanica s 23 kromosoma (haploidi), s < 46 kromosoma (hipodiploiditet) ili s 66 do 68 kromosoma (blizu triploidnosti)

  • Kariotip leukemijskih stanica s t(v;11q23) MLL (KMT2A) rearanžman, uključujući t(4;11)/KMT2A-AF4

  • Kariotip leukemijskih stanica s t(5;14)/IL3-IG

  • Kariotip leukemijskih stanica s t(8;14), t(8;22), t(2;8) C-MYC rearanžman

  • Prisutstvo Philadelphia (Ph) kromosoma t(9;22) BCR-ABL1

  • Starija životna dob kod odraslih

  • BCR/ABL-slične molekularne promjene

Bez obzira na prognostičke čimbenike, vjerojatnost inicijalne remisije je ≥ 95% kod djece i 70 do 90% kod odraslih. Kod djece, njih > 80% imaju odgovor bez znakova bolesti 5 godina te su vjerojatno izliječeni. Kod odraslih, njih <50% imaju dugoročno preživljenje. Čimbenici koji dovode do lošijeg kliničkog ishoda u odraslih u odnosu na djecu su sljedeći:

  • Manja sposobnost podnošenja intenzivne kemoterapije

  • Imaju više komorbiditeta

  • Češće imaju visokorizičnu citogenetiku koja dovodi do rezistencije na kemoterapiju

  • Lošiji odaziv na protokole liječenja ALL-a koji uključuju učestalu (dnevno ili tjedno) ambulantnu kemoterapiju i posjećivanje liječnika

  • Rjeđe korištenje protokola temeljenih na pedijatrijskim protokolima

Većina istraživačkih protokola bolesnicima s lošom prognozom uključuju intenzivniju terapiju jer je rizik toksičnosti liječenja manji od rizika smrti zbog neadekvatnog odgovora na liječenje.

Liječenje

Liječenje novodijagnosticirane akutne limfoblastične leukemije se obično sastoji od 3 do 4 ciklusa kemoterapijskih blokova prvih 9-12 mjeseci, praćenih 2.5 do 4 godine terapijom održavanja.

Kemoterapija

4 faze kemoterapijskog liječenja za akutnu limfoblastičnu leukemiju čine:

  • Indukcija remisije

  • Postremisijska konsolidacija

  • Interim održavanje i intenzifikacijska terapija

  • Održavanje

Cilj indukcijske terapije je kompletna remisija koja uključuje <5% blasta u koštanoj srži, absolutni broj neutrofila > 1000/mcL, broj trombocita > 100,000/mcL i bez potrebe za tranfuzijskom nadoknadom koncetratima eritrocita. U bolesnika s kompletnom remisijom, minimalna rezidualna bolest (MRD) je najvažniji prognostički čimbenik. (1). Mjerljiva ili minimalna rezidualna bolest je mikroskopska bolest koja se ne može detektirati standardnim testovima, ali se može mjeriti osjetljivijim testovima. Negativna minimalna rezidualna bolesti (MRD negativnost) se definira različito (ovisno o testu koji se koristi) kao < 0.01 do 0.1% leukemijskih stanica u koštanoj srži.

Komponente indukcijske terapije uključuju:

U nekim protokolima se koriste kortikosteroidi prije intenzivne indukcijske terapije kako bi se smanjila tumorska masa. Kod mlađih odraslih osoba, protokol koji uključuje asparaginazu i/ili ciklofosfamid u indukcijskoj terapiji, slično protokolima koji se koriste kod djece, može povećati stupanj odgovora i postizanje nedetektabilne minimalne rezidualne bolesti. Ako se nakon indukcijske terapije nije postigla kompletna remisija, kod nekih protokola se preporuča drugi ciklus indukcijske terapije kako bi se kod što više bolesnika postigla kompletna remisija prije konsolidacije.

Kod bolesnika koji imaju Philadephia kromosom pozitivnu (Ph+) ALL, u terapiju se može dodati inhibitor tirozin kinaze (primjer, imatinib, dasatinib). Kod bolesnika koji imaju CD20 pozitivu B-limfoblastičnu leukemiju, može se dodati rituksimab.

Cilj konsolidacijske terapije je sprječavanje relapsa leukemije. Konsolidacijska terapija obično traje kroz nekoliko mjeseci te uključuje lijekove različitog mehanizma djelovanja. Za odrasle osobe koji imaju Ph+ ALL, alogena transplatacija matičnih stanica se preporuča kao konsolidacijska terapija.

Interim održavanje i kasna/odgođena intenzifikacijska terapija se koriste nakon konsolidacijske terapije. U ovim fazama liječenja se koriste razni kemoterapeutici koji se različito doziraju i primjenjuju u drugim vremenima tako da su manje intenzivni od indukcijske i konsolidacijske terapije.

Većina protokola uključuje terapiju održavanja s mjesečnom primjenom vinkristina, tjednom primjenom metotreksata, dnevnom primjenom merkaptopurina i 5 dana u mjesecu primjenom kortikosteroida. Liječenje obično traje 2½ do 3 godine.

Profilaksa SŽS-a počinje za vrijeme indukcijske terapije i traje kroz sve faze liječenja. Budući da limfoblasti često infiltriraju cerebrospinalni likvor i meninge, svi protokoli uključuju profilaksu SŽS-a i liječenje s intratekalnim metotreksatom, citarabinom i hidrokortizonom u kombinaciji ili kao monoterapija. Visoke doze sistemskog metotreksata i/ili citarabina infiltriraju SŽS, što dovodi do većeg stupnja profilakse SŽS-a, ako protokoli uključuju navedene lijekove. Zračenje kranijalnog živca ili cijelog mozga se ranije provodilo kod bolesnika koji su imali visoki rizik bolesti SŽS-a (primjer, visoki broj leukocita, visoki serumski LDH, B-stanični fenotip), ali uporaba zračenja se smanjila tijekom godina.

Stariji bolesnici s ALL-om

Otprilike jedna trećina bolesnika s akutnom limfoblastičnom leukemijom je starije životne dobi(> 65). Stariji bolesnici s ALL-om češće imaju prekursorsku B-staničnu ALL i imaju više visokorizične i kompleksne citogenetike, uključujući Philadelphia kromosom pozitivnu(Ph+) bolest ili bolest s t(v;11q23) MLL (KMT2A) rearanžmanom.

Neki, ali ne svi, stariji bolesnici mogu podnijeti standardnu indukcijsku terapiju. Post indukcijski protokoli (profilaksa SŽS-a, postremisijska konsolidacija ili intenzifikacija te održavanje) ovise o prisutnim komorbiditetima te performance statusu. Na primjer, stariji bolesnici s nekoliko komorbiditeta i lošim performance statusom će biti liječeni blažom indukcijskom terapijom bez konsolidacije i održavanja. U starijih bolesnika s Ph+ ALL, inhibitori tirozin kinaze (primjer, dasatinib, imatinib) uz kortikosteroide koji se daju ili s kemoterapijom niskog intenziteta ili bez kemoterapije, rezultiraju s 95 do 100% kompletnih remisija, s 45 do 50% dvogodišnjim preživljenjem bez progresije bolesti te s oko 70% dvogodišnjim ukupnim preživljenjem. Za starije bolesnike koji su u prvoj remisiji, alogenatransplantacija matičnih stanica kod kojih se koristi nemijeloablativno kondicioniranje ili kondicioniranje reduciranog intenziteta, je također opcija.

Ciljana imunoterapija koja je dostupna za liječenje relapsa ili refraktorne ALL se sve više koristi za liječenje starijih bolesnika s ALL-om u kliničkim studijama ili kliničkoj praksi.

Stariji bolesnici s ALL-om slabije podnose asparaginazu u odnosu na mlađe bolesnike.

Relapsna ili refraktorna ALL

Leukemijske stanice se ponovno mogu pojaviti u koštanoj srži, SŽS-u, testisima ili na drugim mjestima. Posebno je nepovoljan relaps u koštanoj srži. Iako novi ciklus kemoterapije postiže remisiju u većine djece i u oko jedne trećine odraslih, sljedeće su remisije kraće. Tek mali broj bolesnika s kasnim relapsima u koštanoj srži postiže dugotrajne remisije ili izlječenje.

Nova imunoterapijsko liječenje ima impresivne rezultate u liječenju relapsne/refraktorne ALL. Protutijela poput blinatumumaba koji dovodi T limfocite u blizinu leukemijskih blasta, pokazuje aktivnost u relapsnom ALL-u. Kimerne antigen receptorske T (CAR-T) stanice, koje su proizvedene od bolesnikovih T limfocita, dovode do remisije kod bolesnika s relapsnim ALL-om sa zapanjujućom učinkovitosti premda imaju značajnu toksičnost. (2).

Dostupna imunoterapija za relapsnu ili refraktornu ALL uključuje:

Blinatumomab, biospecifično protutijelo na CD19 koje ujedno djeluje i na CD3 na T limfocitima, produžuje ukupno preživljenje djece i odraslih s relapsnom ili refraktornom B-staničnom prekursorskom ALL, bez obzira jesu li Ph+ ili Ph-. Životno ugrožavajuće toksičnosti mogu bitisindrom otpuštanja citokina i neurološke toksičnosti (primjer, epileptički napadi, encefalopatija s poremećajem stanja svijesti i poremećajem govora, koordinacije i/ili ravnoteže). Ponekad je potreban privremeni ili trajni prekid blinatumumaba s ili bez uporabe visokih doza kortikosteroida. Najčešći neurološki simptomi nakon uporabe blinatumumaba su glavobolja i tremor (3).

Inotuzumab ozogamicin, je protutijelo usmjereno na CD22 u konjugatu s kaliheamicinom koje je također dostupno za odrasle s relapsnom ili refrakternom B-staničnom prekursorskom ALL. Jedna studija je pokazala značajno više remisija nakon 1 do 2 ciklusa terapije s inotuzumab ozogamicinom nego sa standardnom kemoterapijom (4). Inotuzumab može dovesti do hepatotoksičnosti, uključujući fatalnu i životno ugrožavajuću veno-okluzivnu bolest te je povezan s većim stupnjem ne-relapsne smrtnosti nakon transplantacije.

Tisagenlecleucel, je genetski modicirana autologna T-stanična imunoterapija usmjerena na CD19 koja je dostupna za liječenje bolesnika do 25 godina s B-staničnom prekurskorskom ALL koja je refraktorna ili je u 2. i kasnijem relapsu. Mogu se pojavitisindrom otpuštanja citokina i životno ugrožavajuće ili fatalne neurološke toksičnosti. (5).

Drugi lijekovi koji su dostupni, ali za koje klinički značajni rezultati nisu još uvjerljivo dokazani su:

  • Liposomalni vinkristin (vinka alkaloid): Za bolesnike s Ph- ALL u najmanje drugom relapsu ili kod onih koji su progredirali unatoč >2 terapije za leukemiju

  • Klofarabin (analog purinskog nukleozida): Za bolesnike u dobi od 1 do 21 godinu s relapsnom ili refraktornom ALL nakon ≥ 2 prethodna liječenja

  • Nelarabin (purinski nukleozid) je predlijek analoga guanozin arabinozida: Za T staničnu ALL kod koje nije postignu odgovor ili se dogodio relaps nakon ≥ 2 prethodne linije liječenja

Transplantacija matičnih stanica nakon reindukcijske kemoterapije ili imunoterapije predstavlja najveću nadu za dugoročne remisije ili lijek ako je dostupan HLA- podudaran brat/sestra. Ponekad se koriste matične stanice drugih krvnih srodnika ili od podudarnog, nesrodnog darivatelja. Transplatacija se rijetko provodi kod bolesnika > 65 godina budući da je manje izgledno da će biti uspješna i zbog puno češćih smrtonosnih nuspojava.

Kada relaps zahvati SŽS u liječenje se uključuje intratekalni metotreksat (s ili bez citarabina ili kortikosteroida) dva puta tjedno do povlačenja svih simptoma. Uloga kontinuirane uporabe lijekova intratrekalno i zračenje SŽS-a nije jasna.

Testikularni relaps se može manifestirati kao bezbolna oteklina testisa, a dokazuje se biopsijom. Ako je klinički prisutno zahvaćanje jednog testira, treba učiniti biopsiju drugog testisa. Liječenje se sastoji od zračenja zahvaćenog testisa i primjene sistemske reindukcijske terapije.

Potporno liječenje

Suportivno liječenje je slično u akutnim leukemijama te se sastoji od:

  • Transfuzija

  • Antibiotika

  • Hidracije i alkalizacije urina

  • Psihološke potpore

Transfuzije koncentratima eritrocita i ponekad trombocita se primjenjuju kod bolesnika s krvarenjem ili anemijom. Profilaktička transfuzija koncentratima tromboxita se daje kada broj trombocita padne < 10,000/mcL. Anemija (hemoglobin < 7 ili8 g/dL) se liječi transfuzijama koncentrata eritrocita. Transfuzija granulocita se ne koristi rutinski.

Antibiotici su često potrebni za profilaksu i liječenje budući da se radi o imunokomprimitiranim bolesnicima; kod takvih bolesnika, infekcije mogu brzo progredirati s blagim prodromima. Nakon što su učinjeni odgovarajući testovi i nakon što uzete kulture, kod febrilnih bolesnika s brojem neutrofila< 500/μL se treba započeti liječenje s antibioticima širokog spektra koji djeluju na gram pozitivne i gram negativne uzročnike (poput ceftazidima, piperacilin tazobaktama, meropenema). Gljivične infekcije, pogotovo pneumonije su postale sve učestalije; budući da se te infekcije teško dijagnosticiraju, potrebno je rano učiniti CT prsišta (unutar 72h unutar prezentacije neutropenijske vrućice, ovisno o razini sumnje). Empirijska antifungalna terapija se treba dati ako antibiotska terapija nije učinkovita unutar 72h. Postoji značajna interakcija između vinkristina koji se često koristi u liječenju ALL-a i azolnih antifungika. Kod bolesnika s refraktornim pneumonitisom, mora se posumnjati na infekciju s Pneumocystis jirovecii ili na virusne infekcije te se trebaju dokazati bronhoskopijom i bronhoalveolarnom lavažom, a potom se i adekvatno liječiti. Posakonazol, triazolni antifungik druge generacije je indiciran za primarnu profilaksu kod bolesnika u dobi >13 godina koji imaju visoki rizik od razvoja invazivne infekcije s Aspergillus i Candida posljedično imunosupresiji (primjer, bolesnici s graft versus host bolesti nakon transplantacije matičnih stanica). Primjena trimetoprim/sulfametoksazola (TMP/SMX), dapsona, atovakvona ili pentamidina je indicirana kod bolesnika s imunosupresijom uzrokovanom lijekovima (primjer, produljena uporaba kortikosteroida za liječenje ALL-a) radi prevencije P. jirovecii pneumonije. Profilaksa aciklovirom ili valaciklovirom je indicirana kod svih bolesnika.

Hidracija, alkalizacija urina s IV natrijevim bikarbonatom i alopurinolom ili rasburikazom služi za prevenciju i liječenje hiperuricemije, hiperfosfatemije, hipokalcemije i hiperkalemije(tj sindrom lize tumora) koja je posljedica brze razgradnje leukemijskih stanica za vrijeme inicijalne terapije ALL-a. Hiperuricemija se minimalizira smanjenjem konverzije ksantina u uričnu kiselinu primjenom alopurinola (inhibotora ksantin oksidaze) ili rasburikazom (rekombinantni uratno oksidazni enzim) prije početka primjene kemoterapije.

Psihološka potpora pomaže bolesnicima i njihovim obiteljima sa šokom bolesti i liječenja za ovo potencijalno smrtnosno stanje.

Literatura

Ključni pojmovi

  • Akutna limfoblastična leukemija (ALL) je najčešća maligna bolest djece, ali se također javlja i kod odraslih.

  • Zahvaćanje SŽS-a je često; većina bolesnika prima intratekalnu kemoterapiju, kortikosteroide te ponekad i zračenje SŽS-a

  • Odgovor na liječenje je dobar kod djece s mogućnošću izlječenja u > 80% djece, ali u < 50% odraslih.

  • Ponavljanje indukcijske kemoterapije, imunoterapija i transplatacija matičnih stanica mogu pomoći u relapsu.

Politika privatnosti