Mitralna insuficijencija (MI; mitralna regurgitacija) je neadekvatno zatvaranje mitralnog zaliska što omogućuje povratni tok krvi iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku u sistoli. MI može biti primarna (najčešći uzroci su prolaps mitralnog zaliska i reumatska groznica) ili sekundarna zbog dilatacije LK ili infarkta. Komplikacije mogu uključivati progresivno zatajivanje srca, aritmije i endokarditis. Simptomi i znakovi su palpitacije, zaduha te holosistolički šum čujan na apeksu srca. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Prognoza ovisi o funkciji LK te težini i trajanju MI. Bolesnici s blagom, asimptomatskom MI mogu se pratiti, no progresivna ili simptomatska MI zahtijeva popravak ili zamjenu mitralnog zaliska.
(Vidjeti također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)
Etiologija
Etiologija mitralne regurgitacije
Mitralna regurgitacija može biti
-
akutna ili kronična
-
primarna ili sekundarna
Uzroci akutne mitralne regurgitacije uključuju
Kronična mitralna regurgitacija nastaje najčešće zbog patoloških promjena samog zaliska (primarna MI) ili poremećaja funkcije normalnog zaliska zbog dilatacije i oštećenja lijeve klijetke i/ili mitralnog prstena (sekundarna MI).
Patologija primarne MI najčešće je prolaps mitralnog zaliska ili reumatska bolest srca. Manje česti uzroci su poremećaji vezivnog tkiva, kongenitalni rascjep mitralnog zaliska i postradijacijska bolest srca.
Sekundarna MI javlja se kada bolest lijeve klijetke i pretklijetke oštećuje funkciju zaliska. Oštećenje i dilatacija klijetke pomiču papilarne mišiće koji vežu inače normalne listiće i sprječavaju njihovo potpuno zatvaranje. Uzroci su infarkt miokarda (ishemijska kronična sekundarna MI) ili prirođena srčana bolest (neishemijska kronična sekundarna MI). Manje uobičajen mehanizam je dilatacija anulusa zbog kronične fibrilacije atrija s proširenjem lijeve pretklijetke. U prisutnosti kardiomiopatije, bilo koji stupanj sekundarne MR pogoršava prognozu.
U djece najčešći uzroci MI su disfunkcija papilarnih mišića, fibroelastoza endokarda, akutni miokarditis, rascjep mitralnog zaliska s defektom endokardnog jastučića ili bez njega te miksomatozna degeneracija mitralnog zaliska. MI koegzistira uz mitralnu stenozu kada se zadebljani valvularni listići neadekvatno zatvaraju.
Patofiziologija
Patofiziologija mitralne regurgitacije
Akutna mitralna regurgitacija može uzrokovati akutni edem pluća, zatajivanje srca s kardiogenim šokom ili iznenadnu srčanu smrt.
Komplikacije kronične MI uključuju postupno proširenje lijeve pretklijetke (LP); proširenje i ekscentričnu hipertrofiju LK, koja u početku kompenzira regurgitacijski protok (održava minutni volumen), ali na kraju dolazi do zatajivanja srca (smanjuje se minutni volumen); fibrilaciju atrija, koja se može dodatno komplicirati tromboembolijom, i infektivni endokarditis.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi mitralne regurgitacije
Akutna mitralna regurgitacija izaziva iste simptome i znakove kao akutno zatajivanje srca (dispneja, umor, slabost, edemi) i kardiogeni šok (hipotenzija s oštećenjem više organa). Specifični znakovi mitralne regurgitacije mogu nedostajati.
Kronična mitralna regurgitacija u većine je bolesnika inicijalno asimptomatska. Simptomi se razvijaju postupno: dolazi do povećanja LP, tlaka u plućnoj arteriji, povećanja venskog tlaka i na kraju insuficijencije LK. Simptomi su zaduha, slabost (zbog zatajivanja srca), ortopneja i palpitacije (često zbog fibrilacije atrija). Bolesnici rijetko imaju simptome endokarditisa (npr. febrilitet, gubitak tjelesne težine, tromboembolijski incidenti).
Znakovi se razvijaju tek kada mitralna regurgitacija postane umjerena do teška (vidjeti tablicu Stupnjevanje mitralne regurgitacije). Inspekcijom i palpacijom može se utvrditi oštar apikalni udar te parasternalni pomak u području apeksa kao posljedice ekspanzije uvećane LP. Produljen i pojačan apikalni udar LK koji je pomaknut prema dolje i lijevo upućuje na hipertrofiju i dilataciju LK. Difuzno prekordijalno podizanje javlja se kod teške MI jer se LP povećava, uzrokujući anteriorni srčani pomak, a plućna hipertenzija uzrokuje hipertrofiju desne klijetke. U težim slučajevima može se palpirati regurgitirajući šum (ili strujanje).
Prilikom auskultacije prvi srčani ton (S1) može biti tiši (ili povremeno glasniji). Treći srčani ton (S3) čujan na apeksu upućuje na dilatiranu LK i tešku MI.
Šum mitralne regurgitacije s trećim srčanim tonom
S3 koji prati mitralnu regurgitaciju upućuje na dilatiranu lijevu klijetku i progresiju do zatajivanja srca.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Osnovno obilježje mitralne regurgitacije je holosistolički (pansistolički) šum, najjače čujan na apeksu dijafragmom stetoskopa položenom iznad apeksa kada bolesnik leži na lijevom boku. U blagoj MI sistolički šum može biti skraćen ili se pojavljivati kasno tijekom sistole.
Šum počinje istodobno sa S1 u stanjima koja uzrokuju sistoličku inkompetenciju zaliska (npr. destrukcija), no vrlo često počinje i nakon S1 (npr. kada dilatacija klijetke tijekom sistole izazove distorziju valvularnog aparata ili kada ishemija miokarda ili fibroza dovedu do promjene dinamike). Kada šum počne poslije S1, uvijek se nastavlja na drugi srčani ton (S2). Šum se širi prema lijevoj aksili; istog je intenziteta, a može i varirati. Kada je šum promjenjive jačine, tada je to krešendo šum s porastom jačine prema S2.
Intenzitet šuma MI pojačava se stiskom šake ili čučnjem jer tada raste periferni vaskularni otpor u odnosu na ventrikulsku ejekcijsku frakciju i pojačava se regurgitirajući protok u LP; šum se smanjuje kod stajanja ili pri Valsalvinu manevru. Kratki bubnjajući šum u sredini dijastole, poslije S3, može se čuti zbog obilnijeg mitralnog dijastoličkog protoka. U bolesnika s prolapsom stražnjeg kuspisa šum može biti grub i širiti se do gornjeg dijela sternuma, što vrlo sliči šumu aortne stenoze.
Šum mitralne regurgitacije
Ovaj holosistolički šum mitralne regurgitacije zadržava jednaki intenzitet tijekom sistole i traje od S1 do S2.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Šum MI može se zamijeniti s trikuspidalnom regurgitacijom, koja se može razlikovati jer se šum trikuspidalne regurgitacije pojačava tijekom inspiracije.
Dijagnoza
Dijagnoza mitralne regurgitacije
Na dijagnozu mitralne regurgitacije posumnja se klinički, a potvrđuje se ehokardiografijom. Doplerska ehokardiografija služi za otkrivanje regurgitirajućeg protoka i plućne hipertenzije. Dvodimenzijska ili trodimenzijska ehokardiografija koristi se za utvrđivanje uzroka i težine MR (vidjeti tablicu Stupnjevanje mitralne regurgitacije), prisutnosti i opsežnosti kalcifikacija anulusa, veličine i funkcije LK i LP te za otkrivanje plućne hipertenzije.
Kada je akutna, teška MI se ne mora prikazati kolor doplerskom ehokardiografijom, ali se na nju može posumnjati pri akutnom zatajivanju srca popraćenom hiperdinamskom sistoličkom funkcijom LK.
Stupnjevanje mitralne regurgitacije
|
Parametar
|
Umjerena MI*
|
Teška MI
|
|
* Najuži promjer regurgitirajućeg vala distalno od abnormalnog otvora zaliska; malo je manji od anatomskog otvora zaliska.
|
|
MI = mitralna regurgitacija.
|
|
Vena kontrakta*
|
3–7 mm
|
> 7 mm
|
|
Učinkovita površina regurgitacijskog otvora
|
0,20 do 0,40 cm2
|
> 0,40 cm2
|
|
Regurgitacijski volumen
|
30 do 60 mL
|
> 60 mL
|
|
Istisna frakcija
|
40 do 50%
|
> 50%
|
Mitralna regurgitacija
Doplerski ehokardiogram, prikaz iz parasternalne duge osi. Prema dogovoru, protok prema sondi obojen je crvenom, a protok od sonde (regurgitantni protok) plavom bojom. Video pokazuje umjereno tešku mitralnu insuficijenciju.
Ehokardiogram ljubaznošću Paula Tansera, dr. med.
Ako se sumnja na endokarditis ili valvularne trombe, tada transezofagealna ehokardiografija (TEE) može dati bolji uvid u morfologiju mitralnog zaliska i LP. TEE je također indicirana kada se razmatra mogućnost reparacije umjesto zamjene mitralnog zaliska, radi procjene količine fibroze i kalcifikacija zaliska.
EKG i RTG srca i pluća obično su inicijalne pretrage.
EKG može ukazati na uvećanje LP i hipertrofiju LK sa znakovima ishemije ili bez njih. U slučaju akutne MI, EKG pokazuje sinusni ritam jer se pretklijetke nisu stigle dilatirati ni remodelirati.
RTG srca i pluća u akutnoj MI može pokazati plućni edem; patološke promjene srčane siluete nisu vidljive osim u slučaju kronične patologije. RTG toraksa kod kronične MI može pokazati znakove uvećanja LP i LK. Također mogu biti vidljivi zastoj u plućnim žilama te plućni edem kod zatajivanja srca.
Kateterizacija srca mora se učiniti prije kirurškog zahvata, najviše radi isključivanja ili potvrde koronarne bolesti (KB). Izražen sistolički c-v val vidljiv je na zapisu tlaka okluzije plućne arterije (plućni kapilarni „zaglavljeni” tlak) tijekom ventrikulske sistole. Ventrikulografija može poslužiti za kvantifikaciju MI. MR srca može točno izmjeriti regurgitirajući udio te utvrditi uzrok dilatacijske miopatije s MI.
Periodični test opterećenja (stres EKG) često se čini kako bi se otkrilo bilo kakvo smanjenje tolerancije napora, što bi potaknulo razmatranje kirurške intervencije. Periodična ehokardiografija propisuje se kako bi se otkrila progresija MI.
Prognoza
Prognoza mitralne regurgitacije
Prognoza mitralne insuficijencije ovisi o trajanju, težini kliničke slike i uzroku. U određenim slučajevima MI se pogorša i postupno postane teška MI. U slučajevima teške MI oko 10% asimptomatskih bolesnika razvije simptome svake sljedeće godine. Oko 10% bolesnika s kroničnom MI uzrokovanom prolapsom mitralnog zaliska (PMV) zahtijeva operativnu intervenciju.
Liječenje
Liječenje mitralne regurgitacije
-
popravak mitralnog zaliska preferira se kod primarne mitralne regurgitacije
-
medikamentozna terapija ili zamjena mitralnog zaliska za sekundarnu mitralnu regurgitaciju
-
antikoagulansi za bolesnike s fibrilacijom atrija
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) i drugi vazodilatatori ne odgađaju dilataciju LK ili napredovanje MR i tako nemaju nikakvu ulogu u asimptomatskoj MR s očuvanom funkcijom LK. Međutim, ako je prisutna dilatacija ili disfunkcija LK, indicirana je terapija lijekovima koji uključuju blokatore angiotenzinskih receptora, inhibitore neprilizina (npr. sakubitril), antagoniste aldosterona i/ili beta-blokatore s vazodilatacijskim učinkom (npr. karvedilol). U sekundarnoj MR ti lijekovi mogu smanjiti težinu MR i vjerojatno poboljšati prognozu.
Ako se EKG-om utvrdi blok lijeve grane, biventrikulska elektrostimulacija može biti korisna za sekundarnu MI.
Diuretici Henleove petlje kao što je furosemid korisni su u bolesnika s dispnejom u naporu ili noćnom dispnejom. Digoksin može smanjiti simptome kod bolesnika s fibrilacijom atrija ili kod kojih operacija zaliska nije prikladna.
Antibiotska profilaksa više se ne preporučuje, osim za bolesnike koji su zamijenili ili popravili zalistak (vidjeti tablicu: Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom oralno-dentalnih ili respiratornih zahvata).
Antikoagulantna terapija koristi se radi prevencije tromboembolijskih incidenata u bolesnika s fibrilacijom atrija.
Trajanje intervencije
Akutna mitralna regurgitacija zahtijeva hitni popravak ili zamjenu mitralnog zaliska s pravodobnom koronarnom revaskularizacijom ako je potrebna. Tijekom kirurškog zahvata nitroprusid ili infuzija nitroglicerina i intraaortalna balonska pumpa mogu smanjiti naknadno (tlačno) opterećenje te na taj način poboljšati udarni volumen, smanjiti volumen klijetke i regurgitirajući volumen krvi.
Teška kronična primarna mitralna regurgitacija zahtijeva intervenciju na početku pojave simptoma ili dekompenzacije LK (EF LK ≤ 60% ili završno-sistolički promjer LK ≥ 40 mm). Čak i u odsutnosti ovih okidača, intervencija može biti korisna kada je kirurški rizik nizak, a morfologija zaliska upućuje na veliku vjerojatnost uspješnog popravka. Prethodne indikacije za intervenciju koje nisu u najnovijim smjernicama (1) uključuju fibrilaciju atrija, plućnu hipertenziju, mlatarajući listić zaliska i dilataciju lijeve pretklijetke. Kada EF padne na < 30%, kirurški rizik je visok, što zahtijeva pažljivo odvagavanje rizika i koristi.
Kronična sekundarna mitralna regurgitacija ima manje indikacija za intervenciju. Budući da primarna patologija uključuje mišić LK, korekcija MR-a nije toliko korisna i treba je razmotriti samo kada značajni simptomi potraju unatoč ispitivanju medicinske terapije usmjerene prema smjernicama, uključujući biventrikulski elektrostimulator, ako je indiciran (vidjeti odjeljak iznad). Međutim, smjernice još uvijek slabo podupiru (tj. preporuka klase IIb) razmatranje operacije mitralnog zaliska s popravkom (s anuloplastičnim prstenom) ili zamjenom ako bolesnik ima tešku simptomatsku mitralnu regurgitaciju s trajnim simptomima klase III ili IV prema NYHA (New York Heart Association). Indikacije za transkateterski popravak od ruba do ruba (TEER) prihvatljivije su (vidjeti ispod).
Bolesnike s umjerenom MI koji su podvrgnuti operaciji srca radi neke druge indikacije treba razmotriti za istodobnu operaciju mitralnog zaliska. Za sekundarnu MI ova je praksa upitna nakon rezultata dvogodišnje randomizirane studije s CABG-om. Popravak mitralnog zaliska nije utjecao na remodeliranje LK ili preživljavanje, ali primijećen je veći broj nuspojava (2). Stoga se samo teška sekundarna MR treba liječiti kada se zbog ishemije radi aortokoronarno premoštenje (CABG).
Izbor intervencije
U primarnoj mitralnoj regurgitaciji, što intervencija na mitralnom zalisku bolje oponaša nativni zalistak, to je bolje za očuvanje LK i smrtnost. Dakle, redoslijed preferencija je
-
popravak s preoblikovanjem listića i zamjenom kordi
-
zamjena uz očuvanje kordi
-
zamjena uz uklanjanje kordi
Ako popravak mitralnog zaliska s remodeliranjem listića i zamjenom kordi nije izvediv, prednost se daje zamjeni mehaničkom protezom jer tkivni zalisci imaju smanjenu dugovječnost u mitralnom položaju. Bioproteza je opcija za bolesnike starije od 70 godina.
U sekundarnoj mitralnoj regurgitaciji, zamjena mitralnog zaliska sada se preferira u odnosu na popravak sa smanjenim anuloplastičnim prstenom jer zamjena mitralnog zaliska rezultira manjom mitralnom regurgitacijom i zatajivanjem srca 2 godine nakon liječenja (3). Kada je mehanizam sekundarne MR dilatacija prstena zbog fibrilacije atrija, operacija zaliska može biti korisna kada se simptomi ne mogu medicinski kontrolirati.
Druga metoda popravka je transkateterski popravak od ruba do ruba (TEER) s uređajem koji približava mitralne listiće. TEER je opcija za bolesnike s teškim primarnim MR-om i simptomima zatajivanja srca klase III ili IV prema NYHA otpornima na medicinsku terapiju, koji se ne mogu podvrgnuti operaciji. U sekundarnom MR-u, s obzirom na manju korist od operacije, TEER je indiciran čak i za bolesnike čiji kirurški rizik nije previsok ako imaju simptome klase II ili IV prema NYHA otporne na medicinsku terapiju, ejekcijsku frakciju 20 do 50%, krajnji sistolički promjer LK ≤ 70 mm, sistolički tlak u plućnoj arteriji ≤ 70 mm Hg i anatomski prikladan zalistak. U pažljivo odabranih bolesnika TEER može smanjiti simptome, inducirati obrnuto remodeliranje i poboljšati kliničke ishode, iako su stope rezidualne i rekurentne MR veće nego kod kirurškog popravka (4). Klinički uspjeh i ishodi ovise o pažljivom odabiru bolesnika i kliničkoj skrbi, tako da većina centara koji nude TEER to čine putem specijaliziranog multidisciplinarnog tima za srce (5, 6).
Doživotna antikoagulantna terapija varfarinom potrebna je u bolesnika s mehaničkim zaliskom za sprječavanje tromboembolije. Mitralni bioprotetski zalistak zahtijeva antikoagulaciju varfarinom 3 do 6 mjeseci poslije operacije (vidjeti također Antikoagulacija za bolesnike s protetskim srčanim zaliskom). Izravno djelujući oralni antikoagulansi (NOAK) neučinkoviti su i ne smiju se koristiti.
U oko 50% dekompenziranih bolesnika implantacija protetskog zaliska izrazito smanjuje EF jer je u takvih bolesnika ventrikulska funkcija postala ovisna o smanjenju naknadnog opterećenja u MR-u.
Odabrani bolesnici s fibrilacijom atrija mogu imati koristi od istodobne ablacijske terapije, iako navedeno povećava operativni morbiditet.
Literatura
-
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
-
2. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003
-
3. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913
-
4. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018
-
5. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374
-
6. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379:2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Ključne poruke
-
Najčešći uzroci mitralne insuficijencije (MI) su prolaps mitralnog zaliska, reumatska groznica i dilatacija lijeve klijetke ili infarkt miokarda.
-
Akutna MI može uzrokovati akutni plućni edem te globalno zatajivanje srca s kardiogenim šokom, respiratornim arestom ili iznenadnom srčanom smrti.
-
Kronična MI uzrokuje postupno progresivne simptome zatajivanja srca, a ako se razvije fibrilacija atrija i palpitacije.
-
Tipični srčani zvukovi su holosistolički šum koji se najbolje čuje na apeksu, širi se prema lijevoj aksili, povećava intenzitet stiskom šake ili čučnjem, a smanjuje intenzitet stajanjem ili Valsalvinim manevrom.
-
Simptomatski bolesnici i oni koji zadovoljavaju određene ehokardiografske kriterije imaju korist od zamjene ili popravka zaliska.