Mitralna insuficijencija (MI; mitralna regurgitacija) je neadekvatno zatvaranje mitralnog zaliska što omogućava povratni tok krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij u sistoli. MI može biti primarna (Najčešći uzroci su prolaps mitralne valvule i reumatska groznica) ili sekundarna uslijed dilatacije LV ili infarkta. Komplikacije mogu uključivati progresivno srčano zatajivanje, aritmije te endokarditis. Simptomi i znakovi su palpitacije, zaduha te holosistolički šum čujan na apeksu srca. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Prognoza ovisi o funkciji LV te težini i trajanju MI. Bolesnike s blagom, asimptomatskom MI mogu se pratiti, no progresivna ili simptomatska MI zahtijeva popravak ili zamjenu mitralnog zalistka.
(Vidi također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)
Etiologija
MI može biti akutna ili kronična.
Uzroci akutne mitralne regurgitacije uključuju
Kronična mitralna regurgitacija nastaje najčešće uslijed patoloških promjena samog zalistka (primarna MI) ili poremećaja funkcije normalnog zalistka uslijed dilatacije i oštećenja lijeve klijetke (sekundarna MI).
Primarna MI patologija najčešće je uzrokovana prolapsom mitralne valvule ili reumatskom bolesti srca. Manje česti uzroci su poremećaji vezivnog tkiva, kongenitalni rascjep mitralnog zalistka i postradijacijska bolest srca.
U sekundarnoj MI, disfunkcija i dilatacija LV dovodi do pomaka papilarnih mišića koji zatežu inače normalne valvularne listiće i spriječava ih da se potpuno zatvore. Uzroci su infarkt miokarda (ishemijska kronična sekundarna MI) ili urođena srčana bolest (neishemijska kronična sekundarna MI). Manje uobičajeni mehanizam je dilatacija anulusa uslijed kronične fibrilacije atrija s proširenjem lijevog atrija.
U djece su najčešći uzroci MI su disfunkcija papilarnih mišića, fibroelastoza endokarda, akutni miokarditis, rascjep mitralne valvule s ili bez defekta endokardnog jastučića te miksomatozna degeneracija mitralnog zaliska. MI koegzistira uz mitralnu stenozu kad se zadebljani valvularni listići neadekvatno zatvaraju.
Patofiziologija
Akutna MI može uzrokovati akutni edem pluća, zatajivanje srca s kardiogenim šokom ili iznenadnu srčanu smrt.
Komplikacije kronične MI uključuju postupno proširenje lijeve pretklijetke (LA); proširenje i ekscentričnu hipertrofiju LV, koji u početku kompenzira regurgitacijski protok (održava minutni volumen), ali na kraju dolazi do zatajivanja srca (smanjuje se minutni volumen); fibrilacije atrija (FA), koja se može dodatno komplicirati tromboembolijom i infektivnim endokarditisom.
Simptomi i znakovi
Akutna mitralna regurgitacija izaziva iste simptome i znakove kao akutno zatajivanje srca (dispneja, umor, slabost, edemi) i kardiogeni šok(hipotenzija s oštećenjem više organa). Često mogu biti odsutni specifični znakovi MI.
Kronična mitralna regurgitacija u većine bolesnika je u početku asimptomatska i simptomi se razvijaju postepeno: dolazi do povećanja LA, tlaka u plućnoj arteriji, povećanja venskog tlaka i na kraju insuficijencije LV. Simptomi su zaduha, slabost (uslijed srčanog zatajivanja), ortopneja i palpitacije (često uslijed fibrilacije atrija). Bolesnici rijetko imaju simptome endokarditisa (npr. febrilitet, gubitak na težini, tromboembolički incidenti) ili moždanog udara.
Simptomi se razvijaju tek kada mitralna regurgitacija postane umjerena do teška. Inspekcijom i palpacijom može se utvrditi oštar apikalni udar te parasternalni pomak u području apeksa kao posljedice ekspanzije uvećanog LA. Produljen i pojačan apikalni udar LV koji je pomaknut prema dolje i lijevo upućuje na hipertrofiju i dilataciju LV. Difuzno prekordijalno odizanje javlja se u slučaju teške MI i uvećanja LA što uzrokuje pomak srca prema naprijed a plućna hipertenzija dovodi do hipertrofije desnog ventrikula. U težim slučajevima može se palpirati regurgitirajući šum (ili strujanje).
Prilikom auskultacije čuje se normalan prvi srčani ton (S1). Treći srčani ton (S3) čujan na apeksu ukazuje na dilatiran LV i tešku MI.
Osnovo obilježje MI je holosistolički (pansistolički) šum, najjače čujan na apeksu s dijafragmom stetoskopa položenom iznad apeksa kad bolesnik leži na lijevom boku. U blagoj MI, sistolički šum može biti skraćen ili se pojavljuju kasno tijekom sistole.
Šum počinje istovremeno sa S1 u stanjima koja uzrokuju sistoličku inkompetenciju valvule (npr. destrukcija), no vrlo često počinje i nakon S1 (npr. kad dilatacija ventrikula tijekom sistole izazove distorziju valvularnog aparata ili kad ishemija miokarda ili fibroza dovedu do promjene dinamike). Kada šum počne poslije S1, uvijek se nastavlja na drugi srčani ton (S2). Šum se širi prema lijevoj aksili; istog je intenziteta a može i varirati. U slučaju kad je šum promjenljive jačine tada je to krešendo šum sa porastom jačine prema S2.
Intenzitet šuma MI se pojačava sa stiskom šake ili kod čučnja jer tada raste periferni vaskularni otpor u odnosu na ventrikulsku ejekcijsku frakciju, pojačava se regurgitirajući protok u LA; šum se smanjuje kod stajanja ili pri Valsalva manevru. Kratki bubnjajući šum u sredini dijastole, poslije S3, se može čuti zbog obilnijeg mitralnog dijastoličkog protoka U bolesnika s prolapsom stražnjeg kuspisa, šum može biti grub i širiti se do gornjeg dijela sternuma, što vrlo sliči na šum aortne stenoze.
Šum MI se može pomiješati s trikuspidnom regurgitacijom, koja se može razlikovati, jer se šum trikuspidne regurgitacije pojačava tijekom inspiracije.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja klinički i ehokardiografijom. Doppler ehokardiografija služi za otkrivanje regurgitirajućeg protoka, plućne hipertenzije i kvantifikaciju težine MI. Dvodimenzijska ili Trodimenzijska ehokardiografija se koristi za utvrđivanje uzroka i težine MR, prisutnosti kao i količine kalcifikacija anulusa, veličine i funkcije LV i LA te za otkrivanje plućne hipertenzije.
Kada je akutna, teška MI se ne mora prikazati kolor dopler ehokardiografijom, ali se na nju može posumnjati pri akutnom zatajivanju srca popraćenog hiperdinamskom sistoličkom funkcijom LV.
Procjena mitralne regurgitacije
|
Parametar
|
Umjerena MI *
|
Teška MI
|
|
†Najuži promjer regurgitirajućeg vala distalno od abnormalnog otvor zalistka; malo je manji od anatomskog otvora zalistka.
|
|
MI = mitralna regurgitacija
|
|
Vena kontrakta†
|
3–7 mm
|
> 7 mm
|
|
Učinkovito površina regurgitacijskog otvora
|
0.20-0.40 cm2
|
> 0,40 cm2
|
|
Regurgitacijski volumen
|
30-60 ml
|
> 60 ml
|
|
Istisna frakcija
|
40–50%
|
> 50%
|
Ako se sumnja na endokarditis ili valvularne trombe tada je transezofagealna ehokardiografija (TEE) metoda izbora koja može dati bolji uvid u morfologiju mitralnog zaliska i LA. TEE je također indicirana kad se razmatra mogućnost reparacije umjesto zamjene mitralne valvule, a radi procjene količine fibroze i kalcifikacija valvule.
EKG i RTG prsišta su obično inicijalne pretrage.
EKG može ukazati na uvećanje LA i hipertrofiju LV sa ili bez znakova ishemije. U slučaju akutne MI, EKG pokazuje sinusni ritam jer se atriji nisu stigli dilatirati ni remodelirati.
RTG srca i pluća u akutnoj MI može pokazati plućni edem;patološke promjene srčane siluete nisu vidljive osim u slučaju kronične patologije. RTG toraksa kod kronične MI može pokazati znakove uvećanja LA i LV. Također može biti vidljiv zastoj u plućnim žilama te plućni edem kod zatajivanja srca.
Kateterizacija srca
mora se učiniti prije kirurškog zahvata, najviše radi isključivanja ili potvrde koronarne bolesti (KB). Naglašen atrijski sistolički V–val postoji na okluzivnom tlaku plućne arterije (tj. plućnom kapilarnom tlaku) tijekom sistole ventrikula. Ventrikulografija može poslužiti za kvantifikaciju MI. NMR srca može točno izmjeriti regurgitirajući dio te utvrditi uzrok dilatacijska miopatije s MI.
Periodični test opterećenja (stres EKG), često je propisan kako bi otkrili bilo kakvo smanjenje napora tolerancije, koji se želi potaknuti razmatranje kirurške intervencije. Periodna ehokardiografija je propisana kako bi se otkrila progresija MI.
Prognoza
Prognoza mitralne insuficijencije ovisi o dužini, težini kliničke slike i uzroku. U određenim slučajevima MI se pogorša i postepeno postane teška MI. U slučajevima teške MI oko 10% asimptomatskih pacijenata razvije simptome svake naredne godine. Oko 10% bolesnika s kroničnom MI uzrokovanom prolapsom mitralnog zaliska (PMV) zahtijeva operativnu intervenciju.
Liječenje
ACE inhibitori i drugi vazodilatatori ne odgađaju dilataciju LV ili napredovanje MR i tako nemaju nikakvu ulogu u asimptomatskoj MR s očuvanom funkcijom LV. Međutim, ako je prisutna dilatacija ili disfunkcija LV indicirani su; vazodilatatori, spironolakton i vazodilatacijski beta-blokatori (npr carvedilola).
Ako se EKG-om utvrdi blok lijeve grane, biventrikularna elektrostimulacija može biti korisna za sekundarnu MI.
Diretici Henlejeve petlje kao što je furosemid korisni su u bolesnika s dispnejom u naporu ili noćnom dispneom. Digoksin može smanjiti simptome kod bolesnika s AF ili kod kojih operacija zaliska nije prikladna.
Antibiotska profilaksa više se ne preporuča, osim za pacijente koji su zamjenili ili popravili zalisak (pogledati tablicu: Preporučena endokardijalna profilaksa tijekom oralno-dentalnih ili respiratornih procedura).
Antikoagulantna terapija se koristi radi prevencije tromboembolijskih incidenata u pacijenata s AF.
Trajanje intervencije
Akutna mitralna regurgitacija zahtijeva hitni popravak ili zamjenu mitralnog zaliska s pravovremenom koronarnom revaskularizacijom ukoliko je potrebna. Tijekom kirurškog zahvata, nitroprusid ili infuzija nitroglicerina i intraaortalna balonska pumpa mogu smanjiti naknadno (tlačno) opterećenje i na taj način poboljšati udarni volumen, smanjiti volumen ventrikula i regurgitirajući volumen krvi.
Teška kronična primarna mitralna regurgitacija zahtjeva intervenciju na početku pojave simptoma ili dekompenzacije LV (LV EF <60% ili LV sistolički promjer > 40 mm, novo nastala AF, odmarajući arterijski plućni sistolički pritisak > 50 mmHg). Čak i u odsutnosti ovih okidača, intervencija može biti korisna kada je kirurški rizik nizak, a morfologija zaliska upućuje na veliku vjerojatnost uspješnog popravka, ako postoji "flail" zalistka sa značajnom dilatacijom lijevog atrija (indeks volumena ≥ 60 mL / m2 u sinusnom ritmu). Kada EF padne <30%, kirurški rizik je visok i zahtijeva pažljivo vaganje rizika i koristi.
Kronična sekundarna mitralna regurgitacija ima mnogo manje indikacija za intervenciju. Pošto primarna patologija uključuje mišić LV, korekcija MI vjerojatno neće biti korisna. Osim toga, ne postoji trajni način za popravak sekundarne MI. Zamjena zaliska ima rane (perioperacijska komplikacije i smrtnost) i kasne rizike (tromboembolija i infekcija). Jedna dvogodišnja randomirana studija ishoda u bolesnika s teškom sekundarnom MI nije našla razliku u preživljavanju ili remodeliranju LV između bolesnika s reparacijom ili onih kojima je učinjena zamjena zaliska uz poštedu kordi. Mitralna insuficjencija se češće javljala u skupini s reparacijom zaliska (59% vs 4%), što je rezultiralo u više štetnih događaja povezanih s zatajivanjem srca i ponovih primitaka (1).
Pacijenti s umjerenom MI koji su podvrgnuti operaciji srca radi neke druge indikacije, treba razmoriti za istovremenu operaciju mitralnog zaliska. Za sekundarnu MI, ova praksa je upitna nakon rezultata dvogodišnje randomizirane studije s CABG. Popravak mitralnog zaliska nije utjecao na remodeliranje LV ili preživljavanje, ali primjećen je veći broj nuspojava (2). Dugoročno praćenje je potrebno. Ako se zalisak ne može popraviti, onda se zamjena obično radi samo u slučajevima s teškom MI.
Kada nema drugih indikacija za operaciju, operacija mitralnog zaliska može se razmotriti u teškoj primarnoj ili sekundarnoj MI ako je; LVEF > 30%, kirurški rizik nizak, a medicinska terapija nije uspjela. Inače, postoji mogućnost perkutanog popravka radi ublaživanja simptoma kod neoperabilnih pacijenta.
Izbor intervencije
U primarnoj mitralnoj regurgitaciji zabilježena je bolja sačuvanost LV i niži mortalitet u bolenika gdje novi zalisak imitira stari zalisak. Dakle, redoslijed preferencija je
Mehanički zalisci imaju prednost jer biološki zalisci imaju smanjenu dugorajnost u mitralnoj poziciji. Popravak sekundarne MI s anuloplastičkim prstenom često daje samo privremeno olakšanje MI, i obično se radi za vrijeme operacije aortokoronarnog premoštenja ("bypass") ukoliko je MI je umjerena ili teška. Popravak perkutanog mitralnog zalisaka s uređajem koji približava mitralne zaliske je opcija za bolesnike koji nisu podložni za operaciju. Može poboljšati simptome i potaknuti obrnuto remodeliranje, iako je razina rezidualne i rekurentne MI veća nego kod kirurškog popravka. (3).
Doživotna antikoagulantna terapija s varfarinom potrebna je u bolesnika s mehaničkim zaliskom za sprečavanje tromboembolije. Mitralni bioprostetički zalistak zahtijeva antikoagulaciju s varfarinom 3 do 6 mjeseci poslije operacije (vidi također Antikoagulacija za bolesnike s protetskim srčanim zaliskom). Izravno djelujući oralni antikoagulansi (NOAC) neučinkoviti su i ne smiju se koristiti.
U oko 50% dekompenziranih bolesnika, implantacija protetičog zaliska izrazito smanjuje EF zato što u takvih pacijenata ventrikularna funkcija je postala ovisna o smanjenju "aferloada" u MR.
Odabrani bolesnici s FA mogu imati koristi od istodobne ablacijske terapije, iako ova terapija povećava operativni morbiditet.
Literatura
-
1. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et alGoldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Dvogodišnji rezultati kirurškog liječenja teške ishemijske mitralne regurgitacije. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913.
-
2. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et alMichler RE, Smith PK, Parides MK, et alMichler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Dvogodišnji rezultati kirurškog liječenja umjerene ishemijske mitralne regurgitacije. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003.
-
3. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et alFeldman T, Kar S, Elmariah S, et alFeldman T, Kar S, Elmariah S, et al Randomizirana usporedba perkutane reparacije i operacije mitralne regurgitacije: 5-godišnji rezultati EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018.
Ključne poruke
-
Najčešći uzroci mitalne insuficijencije (MI) su prolaps mitralne valvule, reumatska groznica i dilatacija LV ili infarkt miokarda.
-
Akutna MI može uzrokovati akutni plućni edem te globalno zatajivanje srca s kardiogenim šokom, respiratornim arestom ili iznenadnom srčanom smrti.
-
Kronična MI uzrokuje postepeno progresivne simptome zatajivanja srca, a ako se razvije FA palpitacije.
-
Tipični zvukovi srca su "holosistolički" šum koji se najbolje čuje na apeksu, širi se prema lijevoj aksili, povećava intenzitet sa stiskom ruke ili čučnjem, a smanjuje intenzitet sa stajanjem ili Valsalva manevrom.
-
Simptomatski bolesniki i one koji zadovoljavaju određene ehokardiografske kriterije imaju korist od zamjene ili popravka zalistka.