Pacijenti sa psihičkim tegobama, zabrinutostima ili poremećajima u ponašanju se prezentiraju u različitim kliničkim uvjetima, uključujući jedinice primarne zdravstvene zaštite i hitne medicinske pomoći. Tegobe ili zabrinutosti mogu biti nove ili se nastavljaju na povijest psihičkih poteškoća. Tegobe se mogu odnositi na suočavanje sa somatskim stanjem ili mogu biti izravno uzrokovane somatskim stanjima. Metoda procjene ovisi o tome da li se tegobe procjenjuju kao hitan slučaj ili su iznesene tijekom prethodno zakazanog posjeta. U hitnim stanjima, liječnik će se možda morati usredotočiti na nedavne anamnestičke podatke, simptome i obrasce ponašanja kako bi mogao donijeti odluku o tretmanu. Podrobniju procjenu je prikladnije učiniti tijekom zakazanog posjeta.
Rutinska psihijatrijska procjena uključuje opću medicinsku i psihijatrijsku povijest te utvrđivanje psihičkog statusa. (Vidi također "Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide" Američke psihijatrijske asocijacije te "American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults".)
Anamneza
Liječnik mora utvrditi je li pacijent može dati anamnestičke podatke, odnosno da li pacijent spremno i dosljedno reagira na inicijalna pitanja. Ako ne, informacije se traže od obitelji, skrbnika ili drugih odgovarajućih izvora (npr. policije). Čak i kada se sa pacijentom može komunicirati, najbliži članovi obitelji, prijatelji ili osobe koje su zadužene za praćenje njegovog stanja, mogu pružiti informacije koje je pacijent izostavio. Dobiveni podaci koje nije zatražio liječnik ne ugrožavaju tajnost podataka o pacijentu. Razmatraju se i prethodne psihijatrijske procjene, liječenja i razina prihvaćanja prošlih tretmana te se, što je prije moguće, pribavljaju zapisi o istima.
Psihijatrijski intervju koji se provodi na brzinu i na ravnodušan način uz pitanja zatvorenog tipa (nakon sistemskog pregleda provedenog na krut način) često sprječava pacijenta u otkrivanju važnih podataka. Utvrđivanje anamneze trenutne bolesti pomoću pitanja otvorenog tipa, na način da pacijent može ispričati svoju priču vlastitim riječima, zahtijeva jednaku količinu vremena, a omogućuje pacijentu da opiše povezane socijalne okolnosti te da otkrije emocionalne reakcije.
Intervju bi trebao prvo istražiti što je potaknulo potrebu (ili želju) za psihijatrijskom procjenom (npr. neželjene ili neugodne misli, nepoželjno ponašanje), uključujući procjenu koliko prezentirani simptomi utječu na pacijenta ili ga ometaju u socijalnom, radnom i interpersonalnom funkcioniranju. Psihijatar koji vodi intervju potom pokušava dobiti širu perspektivu pacijentove osobnosti pregledom značajnih aktualnih i prošlih životnih događaja te reakciju na te događaje (vidi ). Između ostalog, pregledavaju se i psihijatrijske, medicinske, socijalne i razvojne anamneze.
Važan je i pregled drugih tjelesnih sustava radi simptoma koji nisu opisani u psihijatrijskoj anamnezi. Usmjeravanje jedino na prezentirane simptome, uz isključivanje ranije anamneze, može dovesti do postavljanja pogrešne primarne dijagnoze i propusta u otkrivanju drugih psihijatrijskih ili medicinskih komorbiditeta (na primjer, ako ne pitate o prošlim maničnim epizodama kod pacijenta s depresijom, to može rezultirati pogrešnom dijagnozom depresivnog poremećaja umjesto bipolarnog poremećaja).
Područja za obuhvatiti početnom psihijatrijskom procjenom
|
Područje
|
Pojedini elementi
|
|
Psihijatrijska anamneza
|
Poznate dijagnoze
Relevantna prethodna anamneza (npr. psihotični simptomi, manične epizode)
Prethodni tretmani, uključujući lijekove i hospitalizacije
|
|
Medicinska anamneza
|
Poznati poremećaji i kronična stanja
Novonastali tjelesni simptomi
Aktualni lijekovi i tretmani
|
|
Socijalna anamneza
|
Razina obrazovanja i povijest obrazovnog procesa (npr. ocjene, poteškoće svladavanja nastavnog gradiva)
Povijest bračnih odnosa, uključujući kvalitetu i stabilnost braka ili brakova te značajnih odnosa
Povijest zapošljavanja, uključujući stabilnost i učinkovitosti na poslu
Povijest sukoba sa zakonom, uključujući uhićenja i zatvorske kazne
Uvjeti življenja (npr. samac, s obitelji, u zajedničkoj kući ili skloništu, na ulici)
Obrasci društvenog funkcioniranja (npr. kvaliteta i učestalost interakcija s prijateljima i obitelji)
|
|
Obiteljska anamneza
|
Poznate dijagnoze, uključujući i psihijatrijske poremećaje
|
|
Odgovor na uobičajene životne događaje
|
Razvod, gubitak posla, smrt prijatelja i obitelji, bolesti, drugi neuspjesi, prepreke i gubitci
Ponašanje u vožnji
|
|
Razvojna anamneza
|
Sastav obitelji i ozračje tijekom djetinjstva
Ponašanje za vrijeme školovanja
Upravljanje različitim obiteljskim i društvenim ulogama
Seksualna adaptacija i iskustva
|
|
Svakodnevno ponašanje
|
Korištenje ili zlouporaba alkohola, droga i duhana
|
|
Potencijal za ozljeđivanje sebe i drugih
|
Suicidalne primisli, planovi i nakane
Prethodni pokušaji samoubojstva te upotrijebljeni načini i sredstva
Nakana ozljeđivanja drugih
|
Dobiveni profil osobnosti može ukazivati na crte koje osiguravaju prilagodbu (npr. otpornost, savjesnost) ili poteškoće prilagodbe (npr. egocentričnost, ovisnost, slabo podnošenje frustracija) te mogu ukazati na upotrijebljene mehanizme suočavanja. Intervjuom se mogu otkriti opsesije (neželjene i uznemirujuće misli ili porivi), kompulzije (pretjerane, ponavljajuće, namjerne radnje na koje se osoba osjeća da je primorana da ih čini) i iluzije (čvrsta lažna uvjerenja) te se može utvrditi da li se uznemirenost očituje kroz tjelesne simptome (npr. glavobolju, bol u trbuhu), psihičke simptome (npr. fobično ponašanje, depresiju) ili kroz socijalno ponašanje (npr. povlačenje, buntovništvo). Pacijenta također treba upitati za stavove vezane uz psihijatrijsko liječenje, uključujući lijekove (farmakoterapiju) i psihoterapiju, kako bi se i taj podatak mogao integrirati u plan liječenja.
Osoba koja vodi intervju treba utvrditi postoji li tjelesna bolest ili tretman tjelesne bolesti koji uzrokuju psihički poremećaj ili njegovo pogoršanje (). Osim što imaju izravne učinke (npr. simptomi, uključujući i same psihičke), mnoga tjelesna stanja izazivaju ogroman stres te zahtijevaju mehanizme suočavanja potrebnih da se izdrže tegobe vezane uz stanje. Mnogi ljudi s teškim tjelesnim bolestima dožive neki oblik poremećaja prilagodbe, a oni s osnovnim psihičkim bolestima mogu postati nestabilni.
Promatranje tijekom provođenja intervjua može pružiti dokaze o psihičkim ili tjelesnim bolestima. Čitanje govora tijela može otkriti dokaze o stavovima i osjećajima koje bolesnik poriče. Primjerice, da li se bolesnik meškolji ili hoda amo–tamo usprkos poricanju anksioznosti? Izgleda li bolesnik tužno usprkos poricanju osjećanja depresije? Opći dojam također može pružiti dokaze. Primjerice, izgleda li bolesnik čisto i uredno? Zamjećuje li se tremor ili obješeno lice?
Utvrđivanje psihičkog statusa
Pri utvrđivanju psihičkog statusa rabe se opažanja i pitanja kako bi se procijenilo nekoliko područja psihičke funkcije, uključujući
-
Govor
-
Emocionalna eskpresija
-
Mišljenje i percepcija
-
Kognitivne funkcije
Za procjenu određenih sastavnica kod utvrđivanja psihičkog statusa, postoje kratki standardizirani upitnici koji služe za probir, uključujući i one posebno osmišljene za procjenu orijentacije i pamćenja. Takve standardizirane procjene mogu pomoći u identifikaciji najvažnijih simptoma i pružiti osnovnu poziciju za mjerenje odgovora na liječenje. Međutim, upitnici za probir ne mogu zamijeniti širu, podrobniju procjenu psihičkog statusa.
Opću prezentaciju ili aspekt treba procijeniti na osnovu neizrečenih znakova temeljenih na ishodišnim uvjetima. Na primjer, izgled pacijenta može pomoći odrediti jesu li oni
-
nesposobni brinuti se o sebi (npr. izgledaju pothranjeno, razbarušeno ili su neprikladno obučeni za vanjske vremenske uvjete ili imaju neugodan tjelesni miris)
-
jesu li u stanju ili nisu pridržavati se društvenih normi (npr. odjeveni su u društveno neprikladnu odjeću),
-
da li zlouporabljuju opojna sredstva ili su skloni samoozljeđivanju (npr. imaju miris po alkoholu, ožiljke koji ukazuju na IV ovisnost o drogama ili ozlijede od samoozljeđivanja)
Govor se može procijeniti na osnovu bilježaka o spontanosti, sintaksi, brzini i količini izgovorenog. Pacijent s depresijom može govoriti polako i tiho, dok bolesnik s manijom može govoriti brzo i glasno. Poremećaji poput disartrija i afazija mogu ukazivati na osnovni tjelesni uzrok promjena psihičkog stanja, poput ozljede glave, moždanog udara, tumora mozga ili multiple skleroze.
Emocionalna ekspresija se može procijeniti zamolivši pacijenta da opiše svoje osjećaje. U obzir se uzimaju pacijentov ton glasa, položaj tijela, pokreti rukama i izrazi lica. Potrebno je procijeniti raspoloženje (emocije o kojima pacijenti izvješćuju) i afekt (emocionalna stanja koje bilježi osoba koja procjenjuje). Procjenjuje se afekt i njegov raspon (tj. izražen nasuprot suženog), kao i usklađenost izražavanja afekta i sadržaja misli (npr. pacijent se smiješi dok raspravlja o tragičnom događaju).
Mišljenje i percepcija se mogu utvrditi opažanjem ne samo onog o čemu se razgovara već i načina kako se razgovara. Abnormalan sadržaj se javlja u sljedećim oblicima:
-
Sumanutosti (kriva, fiksirana uvjerenja)
-
Ideje odnosa (ideje da svakodnevne pojave imaju posebni smisao ili značenje osobno namijenjen ili usmjeren na samog pacijenta),
-
Opsesije (perzistirajuće ideje, osjećaji, impulsi, preokupacije).
Liječnik može procijeniti da li su ideje povezane i usmjerene k cilju te da li su prijelazi s jedne na drugu misao logično povezani. Psihotični ili manični pacijenti mogu imati dezorganizirane misli ili nagli bijeg ideja.
Kognitivne funkcije uključuju pacijentovu
-
razinu budnosti (svjesnosti)
-
Pažnja ili koncentracija
-
Orijentacija na vrijeme, mjesto i osobe
-
Neposredno, kratkoročno i dugoročno pamćenje
-
Apstraktno mišljenje
-
Uvid
-
Kritičnost, prosudba
Kognitivne abnormalnosti se najčešće pojavljuju u deliriju ili kod demencije te kod zloporabe opojnih sredstava ili apstinencijskog sindroma, ali se također mogu pojaviti i u depresiji.
Više informacija