Inicijalna stabilizacija uključuje blagu taktilnu stimulaciju, postavljanje glave u neutralni položaj, aspiraciju usne i nosne šupljine a po potrebi slijedi

• Dodatni kisik

• Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima

• Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (NIPPV)

• Ventilacija pomoću maske i samoširećeg balona ili mehanička ventilacija

U novorođenčadi kod koje se adekvatna oksigenacija ne može postići ni na jedan od navedenih načina, potrebna je detaljna kardiološka obrada kako bi se isključila prirođena anomalija srca ili pluća i započela visokofrekventna oscilatorna ventilacija, primjena dušikovog oksida, izvantjelesna membranska oksigenacija ili kombinacija navedenog.

(Pogledaj također Pregledni članak perinatalni respiratorni poremećaji i Novorođenačka reanimacija.)

kisik

Kisik se može primijeniti putem nosne kanile, maske za lice. Koncentracija kisika treba se odrediti s ciljem postizanja PaO2 50 do 70 mmHg u nedonoščadi i 50 do 80 mmHg u terminske novorođenčadi ili postizanja saturacije kisika 90 do 94% u nedonoščadi i 92 do 96% u djece rođene na termin. Niža razina PaO2 u nedonoščadi pruža gotovo potpunu saturaciju hemoglobina jer fetalni hemoglobin ima veći afinitet za kisik; održavanje višeg PaO2 povećava rizik od razvoja prematurne retinopatije. Bez obzira na to kako se kisik primjenjuje, treba biti zagrijan (36 do 37 °C) i ovlažen kako bi se spriječilo hlađenje i isušivanje sekreta u dišnim putovima i prevenirao razvoj bronhospazma.

umbilikalni arterijski kateter se obično postavlja za uzrokovanje arterijskih krvnih plinova u novorođenčeta koji imaju potrebu za većim kisikom (FIO2) ≥ 40%. Ako se umbilikalni arterijski kateter ne može postaviti, može se koristit prekutani arterijski kateter za mjerenje kontinuiranog tlaka i uzorkovanje krvnih pretraga ako Allen test uredan.

U novorođenčadi kod koje se ovim postupcima ne postiže poboljšanje, može biti potrebna primjena iv tekućine kako bi poboljšao srčani izbačaj, i kandidati su za CPAP ventilaciju ili ventilaciju preko maske i samoširećeg balona (40 do 60 udisaja/ minuti). CPAP, bilo izveden ventilatorom ili mjehurićima, može pomoći u izbjegavanju intubacije (i time minimizirati ozljede pluća izazvane ventilatorom) čak i kod iznimno nedonoščadi. Svakako, ako se ne postiže zadovoljavajuća oksigenizacija primjenom samoširećeg makse za ventilaciju, endotrahelana intubacija s mehaničkom ventilacijom je indicirana, iako jako nezrela novorođenčad (npr, < 28 tjedana gestacije ili < 1000 g) su ponekad odmah po porodu započela s mehaničkom ventilacijome (vidjeti također 1) da bi mogli primijeniti preventivnu terapiju surfaktantom. Budući da je bakterijska sepsa čest uzrok respiratornog distresa u novorođenčadi, često se u novorođenčadi koja imaju značajnu potrebu za kisikom, uzima uzorak krvi za hemokulturu i uvode antibiotici do prispijeća nalaza kulture.

Referenca kisika

• 1. Lista G, Fontana P, Castoldi F, et al: ELBW infants: To intubate or not to intubate in the delivery room? J Matern Fetal Neonatal Med 25 (supplement 4):63–65, 2012. doi: 10.3109/14767058.2012.715008

Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP)

U CPAP-u tlak se održava konstantnim tijekom respiratornog ciklusa, ubičajeno 5 do 7 cm H2O, ali bez dodatnog inspiratornog tlaka. CPAP održava alveole otvorenima i poboljšava oksigenaciju smanjujući količinu krvi koja za vrijeme spontanog disanja dolazi iz područja atelektaza. CPAP se primjenjuje putem nosnih nastavaka ili maske kako bi se dobio pozitivan tlak; može se također primijeniti putem endotrahealnog tubusa povezanog s konvencionalnim respiratorom sa stopom postavljenom na nulu.

CPAP s mjehurićima (1) je niskotehnološki način pružanja CPAP-a u kojem se odvodna cijev jednostavno uroni u vodu kako bi se pružio otpor pri izdisaju jednak dubini cijevi u vodi (izdisaj stvara mjehuriće vode, otuda naziv).

CPAP je indiciran kad je za održavanje odgovarajućeg PaO2 (50 do 70 mmHg) potreban F≥io2 40% u djece s respiratornom bolešću ograničenog vremenskog trajanja (npr. difuzna atelektaza, blagi sindrom respiratornog distresa, edem pluća). U te djece CPAP može izbaciti potrebu za ventilacijom pozitivnim tlakom.

Uobičajene komplikacije nazalnog CPAP-a su nadutost želuca, aspiracija, pneumotoraks, i ozljede pritiska nosa. Potreba za povećanjem FIO2 i/ili tlaka znakovi su da bi intubacija mogla biti potrebna (2).

Literatura

• 1. Gupta S, Donn SM: Continuous positive airway pressure: To bubble or not to bubble? Clin Perinatol 43(4):647–659, 2016. doi: 10.1016/j.clp.2016.07.003

• 2. Fedor KL: Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care 62(6):699–717, 2017. doi: https://doi.org/10.4187/respcare.05244

Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom

NIPPV ( vidi: Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom) se primjenjuje pozitivan tlak pomoću nosne kanile ili nosne maske. Može biti sinhronizirana (npr. potaknuta inspiratornim naporom u djeteta) ili nesinhronizirana. NIPPV može osigurati osnovnu frekvenciju i pojačati spontano disanje kod djeteta. Vršni tlak može se podesiti do željenih granica. Posebno je korisna u bolesnika s apnejom kako bi se olakšala ekstubacija i spriječio razvoj atelektaza. Utvrđeno je da NIPPV smanjuje učestalost neuspjeha ekstubacije i potrebu za reintubacijom unutar 1 tjedna učinkovitije od nazalnog CPAP-a; međutim, nema utjecaja na razvoj kronične plućne bolesti niti na smrtnost.

Mehanička ventilacija

Endotrahealni tubusi (ETT) su potrebni za mehaničku ventilaciju ( vidi: Trahealna intubacija):

Za ETT promjer:

• 2,5 mm (najmanji) za dojenčad < 1000 g ili < 28 tjedana trudnoće

• 3 mm za dojenčad 1000 do 2000 g ili 28 do 34 tjedna trudnoće

• 3.5 mm za djecu > 2500 g ili >34 tjedna gestacije.

Intubacija je sigurnija ako se tijekom postupka primjenjuje kisik. Prednost se daje orotrahealnoj intubaciji.

Za dubinu tubusa, tubus treba postaviti tako da je na usnicama djeteta oznaka

• 5.5 do 6.5 cm za novorođenčad težine <1 kg

• 7 cm za 1 kg

• 8 cm za 2 kg

• 9 cm za 3 kg

Na rendgenskoj slici prsišta treba biti postavljen na oko pola puta između ključnih kostiju i račvišta dušnika, otprilike na razini T2. Ako postoji dvojba glede njegovog položaja ili prohodnosti, tubus treba odstraniti a djetetu pružati dišnu potporu pomoću balona i maske, dok se ne postavi novi tubus. Detektor CO2 pomaže u određivanju je li cijev postavljena u dišni put (nije otkriven CO2 kod postavljanja u jednjak). Naglo pogoršanje djetetovog stanja (iznenadna promjena oksigenacije, plinova u arterijskoj krvi, krvnog tlaka ili perfuzije) trebalo bi pobuditi sumnju na promjenu položaja i/ili prohodnosti tubusa.

Modes of ventilation:

• Sinkronizirana povremena obvezna ventilacija (SIMV)

• Pomoćna kontrola (AC) ventilacije

• Visokofrekventna oscilacijska ventilacija

U SIMV-u, ventilator isporučuje određeni broj udisaja fiksnog tlaka ili volumena unutar vremenskog razdoblja. Ti su udisaji sinkronizirani s pacijentovim spontanim udisajima, ali će također biti isporučeni bez respiratornog napora. Pacijent može spontano udahnuti između dva bez pokretanja ventilatora.

U AC, ventilator se pokreće kako bi isporučio dah unaprijed određenog volumena ili tlaka sa svakim pacijentovim udahom. Pomoćna stopa je postavljena u slučaju da pacijent ne diše nimalo ili dovoljno.

Viskofrekventa oscilacijska ventilacija (isporućuje 400 do 900 udaha/minuti pri postavljenoj srednjoj vrijednosti tlaka), koristi se u ekstremno nezrele novorođenčadi (< 28 tjedana gestacije) i u neke s plućnim sindromom istjecanjem zraka, raširenim atelektazama ili plućnim edemom.

Respiratori se mogu podesiti tako da trajno održavaju tlakove ili volumene; da pružaju asistirano kontroliranu ventilaciju (AC, kod koje je respirator podešen tako da uz svaku inspiraciju dovodi puni udah) ili intermitentnu zadanu ventilaciju (IMV, kod koje respirator dovodi niz udaha tijekom vremenskog razdoblja, a bolesnici mogu u međuvremenu spontano udahnuti bez poticanja respiratora) te mogu imati normalnu ili visoku frekvenciju (dovodeći 400 do 900 udaha/min). Optimalan model ili tip ventilacije ovisi o odgovoru djeteta. Volumni respiratori se smatraju korisnima kod veće djece koja imaju različitu rastezljivost pluća ili otpor u njima (npr. kod bronhopulmonalne displazije), jer dovođenje zadane količine zraka sa svakim udahom osigurava odgovarajuću ventilaciju; Asistirano-kontrolirana ventilacija se često koristi za liječenje lakših oblika plućne bolesti i za odvikavanje ovisnosti o respiratoru uz primjenu blagog porasta tlaka u dišnim putovima ili male količine zraka uz svaki spontani udah.

Početno podešavanje respiratora se izvodi ovisno o težini dišnog poremećaja. Tipično podešavanje za dijete s umjerenim respiratornim distresom je

• FIO2 = 40%

• Inspiratorno vrijeme (IT) = 0,4 sek

• Vrijeme izdisaja = 1,1 sekunda (i vrijeme udisaja i vrijeme izdisaja variraju ovisno o brzini i potrebi; duže vrijeme udisaja poboljšava oksigenaciju, a duže vrijeme izdisaja poboljšava ventilaciju)

• SIMV ili AC brzina = 40 udisaja/minuti (ovisi o spontanoj brzini disanja dojenčeta i više stope, kao što je 60 udisaja/minuti, mogu biti potrebne ako dojenče nema spontanog respiratornog napora ili niže ovisno o kvaliteti djetetovog respiratornog napora; veće stope nalažu kraća vremena udisaja i/ili izdisaja od gore navedenih)

• Vršni inspiratorni tlak (PIP) = 15 cm H2O za djecu vrlo male porođajne težine i do 25 cm H2O za djecu rođenu blizu termina

• Pozitivan tlak na kraju ekspirija (PEEP) = 5 cm H2O

Ovo podešavanje se dalje ispravlja na osnovi oksigenacije djeteta, pokreta stijenke prsnog koša, zvukova disanja i napora pri disanju te nalaza plinova u arterijskoj ili kapilarnoj krvi.

• PaCO2 se snižava povećanjem minutne ventilacije povećanjem dišnog volumena (povećavajući PIP ili smanjujući PEEP) ili povećavanjem frekvencije.

• PaO2 raste povećavanjem FiO2 ili povećavanjem srednje vrijednosti tlaka u dišnim putovima (povećavajući PIP, PEEP ili frekvenciju ili produljujući IT).

Respiratori kojima bolesnik pokreće ventilaciju se često koriste radi usklađivanja udaha pozitivnim tlakom respiratora s početkom vlastitih spontanih udaha bolesnika. Čini se kako ovo skraćuje vrijeme ovisnosti o respiratoru i smanjuje barotraumu.

Tlakovi ili volumeni koje respirator pruža trebaju biti što je moguće manji kako bi se spriječilo barotraumu i bronhopulmonalnu displaziju; povišen PaCO2 je prihvatljiv sve dok pH ostaje ≥ 7,25 (dopuštena hiperkapnija). Slično tome, prihvatljiv je i niski PaO2 sve do 40 mmHg ako je krvni tlak normalan i ne postoji metabolička acidoza.

Dopunski oblici liječenja koji se koriste u bolesnika uz mehaničku ventilaciju su

• Paralitičke tvari

• Sedacija

• Dušikov oksid

Paralitici (npr. vekuronij, pankuronijev bromid) mogu olakšati endotrahealnu intubaciju i pomoći u stabilizaciji dojenčadi čiji pokreti i spontano disanje sprječavaju optimalnu ventilaciju. Osoblje s iskustvom u intubaciji i respiratoru treba koristiti ove lijekove selektivno i samo u jedinicama intenzivne njege jer paralizirana dojenčad neće moći spontano disati ako su pokušaji intubacije neuspješni ili je dojenče nenamjerno ekstubirano; nadalje, paralizirana dojenčad može trebati veću podršku ventilatora, što može povećati barotraumu. Fentanil može uzrokovati rigidnost stijenke prsnog koša ili laringospazam, što može dovesti do poteškoća pri intubaciji.

Inhalacijski dušikov oksid 5 do 20 ppm može se koristiti kod refraktorne hipoksemije kada pulmonarna vazokonstrikcija je uzročnik hipoksije (npr, kod idiopatskih/ perzistirajuće pulmonarne hipertenzije, pneumonija, ili kongenitalna dijafrgmalna hernija) i može prevenirati potrebu za ECMO.

Kada se disanje poboljša, dijete se može odvajati od respiratora. Dijete se može odvikavati od respiratora smanjivanjem

• FIO2

• Inspiratornog tlaka

• frekvencija udaha u minuti

Nakon što je frekvencija snižena, dijete sve više preuzima disanje. Djeca koja mogu održati adekvatnu oksigenaciju i ventilaciju uz niže parametre mogu se ekstubirati. Posljednji koraci u odvikavanju od respiratora uključuju odstranjenje tubusa, po mogućnosti potporu putem nosnog (ili nazofaringealnog) CPAP–a ili NIPPV i konačno primjenu šatora ili nosnih kanila za dotok ovlaženog O2 ili zraka.

Djeci vrlo male porođajne težine može tijekom procesa odvikavanja pomoći primjena metilksantina (npr. aminofilina, teofilina, kofeina). Metilksantini su stimulatori disanja koji djeluju putem središnjeg živčanog sustava, a koji pojačavaju disanje te mogu smanjiti napade apneje i bradikardije koji mogu ometati uspješno odvikavanje. Prednost se daje kofeinu jer se bolje tolerira, i jer je njegova primjena jednostavnija, sigurnija i zahtijeva manje nadzora.

Kortikosteroidi, koji su se nekad primjenjivali rutinski za odvikavanje i liječenje kronične plućne bolesti se u nedonošene djece više ne preporučuju, jer su rizici (npr. smanjen rast, hipertrofična kardiomiopatija) veći od koristi. Moguću iznimku predstavlja njihova primjena kao posljednjeg rješenja u djece s gotovo terminalnom bolešću, u tom slučaju roditelji trebaju biti u potpunosti obaviješteni o rizicima.

Komplikacije mehaničke ventilacije

Češće komplikacije mehaničke ventilacije u novorođenčadi su

• Pneumotoraks

• Asfiksija zbog opstrukcije endotrahealnog tubusa

• Ulceracija, erozija ili suženje dišnih putova zbog pritiska opreme

• Bronhopulmonalna displazija

Izvantjelesna Membranska Oksigenacija (ECMO)

ECMO je oblik kardiopulmonalne premosnice koja se koristi kod djece s respiratornim poteškoćama koja se ne mogu na odgovarajući način oksigenirati ili ventilirati uobičajenim ili oscilirajućim respiratorima. Mjerila za primjenu se razlikuju ovisno o ustanovi, no općenito bi djeca trebala imati reverzibilnu bolest (npr. trajnu plućnu hipertenziju novorođenčadi, prirođenu dijafragmalnu herniju, opsežnu pneumoniju) i biti na mehaničkoj ventilaciji < 7 dana. Primarno oštećenje srca također može biti indikacija za ECMO.

Nakon sistemske antikoagulacije (tipično s heparinom, krv se ispušta kroz katetere širokog promjera iz unutarnje jugularne vene u membranu oksigenatora koja služi kao umjetna pluća za odstranjenje CO2 i primanje O2. Oksigenirana krv se potom vraća natrag u unutarnju jugularnu venu (vensko–venska ECMO) ili karotidnu arteriju (vensko–arterijska ECMO). Vensko–arterijska ECMO se primjenjuje kad je uz dišnu potporu potrebna i cirkulatorna potpora (npr. kod teške sepse). Frekvencije se mogu podesiti tako da se uspostavi željena saturacija kisika i krvni tlak.

ECMO je kontraindicirana u djece <34 tjedn, ili <2 kg zbog opasnosti od intraventrikularnog krvarenja koju nosi sistemna heparinizacija.

Komplikacije ECMO su tromboembolija, zračna embolija, neurološke (npr. moždani udar, konvulzije) i hematološke (hemoliza, neutropenija, trombocitopenija) poteškoće te kolestatska žutica.