Vitamin A (retinol) je potreban u formiranju rodopsina, fotoreceptorskog pigmenta u mrežnici ( vidi: Izvori, funkcije i učinci vitamina ). Vitamin A pomaže u održanju cjelovitosti epitela.
Normalno, jetra pohranjuje 90% tjelesnih pričuva vitamin A. Da bi se vitamin A iskoristio, iz jetre se otpušta u krvotok vezan za prealbumin (transtiretin) i retinol–vežući protein. β–karoten i drugi provitaminski karotenoidi, koji se nalaze u zelenom lisnatom i žutom povrću te u tamnom obojenom ili svijetlom voću, se pretvaraju u vitamin A. Karotenoidi se bolje apsorbiraju iz kuhanog ili izmiksanog povrća začinjenog s malo masti (npr. ulja).
Ekvivalenti aktivnosti retinola (RAE) razvijeni su zbog provitamin A karotenoida koji imaju manje vitamin A aktivnost od samog vitamina A; 1 ug retinol = 3.33 IU.
Sintetski analozi vitamina (retinoidi) se sve češće rabe u dermatologiji. Moguća zaštitna uloga β–karotena, retinola i retinoida protiv nekih oblika raka epitela je idalje u studijskim testiranjima. Međutim, nakon suplementacije β–karotenom može postojati povećana opasnost od razvoja nekih vrsta malignih oboljenja.
(Vidi također Pregled vitamina.)
Nedostatak vitamina A
Manjak vitamina A može nastati uslijed nedostatnog unosa, malapsorpcije masti u crijevima ili uslijed bolesti jetre. Manjak vitamina A oštećuje imunost i hematopoezu, te uzrokuje kožne osipe i tipične učinke na vid (npr. kseroftalmiju, noćna sljepoća). Dijagnoza se zasniva na tipičnim očnim nalazima i niskim razinama vitamina A. Liječenje se provodi davanjem vitamina A na usta ili, ako su simptomi jako teški ili ako je uzrok malapsorpcija, parenteralnim putem.
Etiologija
Primarni nedostatak vitamin A je obično uzrokovan s:
On je endemski u područjima južne i istočne Azije, gdje osnovnu prehranu čini riža, koja ne sadrži β–karoten. Kseroftalmija uslijed primarnog manjka vitamina A je česti uzrok sljepoće u male djece u zemljama u razvoju.
Sekundarni nedostatak vitamina A može biti zbog:
-
Smanjena bioraspoloživost provitamin A karotenoida
-
Ometanje apsorpcije, skladištenja ili transporta vitamina A u organizmu
Ometanja apsorpcije i pohrane u organizmu najvjerovatnije se javlja kod celijakije, cistične fibroze, insuficijencije gušterače, duodenalnog bypass-a, kroničnog proljeva, opstrukcije žučnih vodova, giardijaze i jetrene ciroze. Manjak vitamina A je uobičajen kod dugotrajne bjelančevinsko–energetske malnutricije, ne samo zbog nedostatne prehrane već i zbog oštećene pohrane i prijenosa vitamina A.
Simptomi i znakovi
Rani simptom je poremećeno prilagođivanje očiju na tamu, koje može dovesti do noćnog sljepila zbog manjka vitamina A. Kseroftalmija (koja je gotovo patognominična) nastaje zbog keratinizacije očiju. Ona obuhvaća sušenje (kserozu) i zadebljanje spojnice i rožnice oka. Na izloženoj spojnici bulbusa razvijaju se površinske pjenaste naslage građene od epitelnog detritusa i sekreta (Bitotove mrlje). Kod uznapredovalog manjka vitamina A, rožnica se zamućuje i na njoj mogu nastati erozije, koje mogu dovesti do samog uništenja rožnice (keratomalacija).
Može također doći do keratinizacije kože i sluznica dišnog, probavnog i mokraćnog sustava. Ishod može biti sušenje, ljuskanje i folikularno zadebljanje kože, te učestale dišne infekcije.
Imunost je obično smanjena.
Što je bolesnik mlađi, to su tegobe zbog manjka vitamina A teže. U djece je čest zastoj u rastu i razvoju. U populaciji djece s teškim nedostatkom vitamina A smrtnost može iznositi oko 50%.
Dijagnoza
Na ispravnu dijagnozu ukazuje klinički nalaz na očima. Prilagodba na tamu može biti poremećena i kod drugih poremećaja (npr. manjk cinka, retinitis pigmentosa, teške greške refrakcije oka, katarakta, dijabetička retinopatija). Ako je adaptacija na tamno narušena, skotometrija štapića i elektroretinografija se učine kako bi se utvrdilo da li je nedostatak vitamina A uzrok tegoba.
Svakako bi se trebala izmjeriti razine retinola u serumu. Normalan raspon retinola u serumu je 28-86 mcg / dL (1 do 3 mcmol/L). Međutim, razina vitamina A u serumu se smanjuje tek nakon što je manjak uznapredovao jer jetra sadrži velike zalihe vitamina A. Također, smanjena razina vitamina A može biti rezultat akutne infekcije, koja uzrokuje također tranzitorno ssmanjenje retinol vezajućeg proteina i transtiretina (također se naziva i prealbumin).
Pri potvrdi dijagnoze, od pomoći može biti pokusna primjena terapijskih doza vitamina A.
Prevencija
Prehrana bogata zelenog lisnatog povrća, voća zagasitih ili jarkih boja (npr. papaja, naranča), mrkva i žuto povrće (npr. bundeva). Od pomoći su i vitaminom A obogaćeno mlijeko, žitne pahuljice, jetra, žumanjci i riblja ulja. Karotenoidi se bolje apsorbiraju u probavnom traktu uz malo masti. Ako se sumnja na alergiju na mlijeko kod dojenčadi, treba im davati odgovarajuću količinu vitamina A u prehrambenim formulama.
U zemljama u razvoju, profilaktički dodatak vitamina A palmitata u ulju od 200.000 IU (60.000 RAE) svakih 6 mjeseci se preporuča za svu djecu između prve i pete godine starosti; dok za dojenčad < 6 mj može se dati doza od 50.000 IU (15000 RAE) jednokratno, te za novorđenčad u dobi od 6 do 12 mjeseci može se dati doza od 100.000 IU (30.000 RAE) jednokratno.
Liječenje
Manjak vitamina A u prehrani tradicionalno se liječi se vitamin A palmitatom u ulju od 60.000 i.j. peroralno jednom na dan kroz 2 dana, a zatim 4500 i.j. peroralno jednom na dan. Ako postoji povraćanje ili malapsorpcija ili možda kseroftalmija, doza za dojenčad < 6 mj. iznosi 50.000 i.j., za dojenčad od 6 do 12 mj. doza je 100.000 i.j., dok doza od 200.000 i.j. se daje djeci > 12 mjeseci. Odraslima terapiju treba dati kroz dva dana, a treću dozu barem 2 tjedna kasnije. Iste doze se preporučuju za dojenčad i djecu koja su se kokmplicirala razvojem ospica.
Nedostatak vitamina A je faktor rizika za razvoj teških ospica; tretman s vitaminom A može skratiti trajanje tegoba i može smanjiti težinu simptoma i rizik od smrti. WHO (Svjetska zdravstvena organizacija) preporučuje da sva djeca s ospicama u zemljama u razvoju trebaju dobiti dvije doze vitamina A, (100000 IU za djecu <12 mj i 200.000 IU za one> 12 mj) u dva dana (vidi također WHO: Measles Fact Sheet).
Dojenčad rođena od HIV-pozitivnih majki trebala bi dobiti 50.000 IJ (15000 Rae) u roku od 48 sati od rođenja. Dugotrajna svakodnevna primjena velikih doza se nikako ne preporučuje, osobito kod djece, jer može doći do razvoja toksičnosti vitamina A.
U trudnica i dojilja, profilaktičke i terapijske doze ne smiju prelaziti 1000 IU na dan, zbog izbjegavanja mogućeg oštećenja fetusa ili dojenčeta.
Ključne poruke
-
Nedostatak vitamina A obično je rezultat loše prehrane, kao što se događa u područjima gdje je riža, koja ne sadržava beta-karoten, osnovni izvor hrane, ali to može biti posljedica i poremećaja organizma koji ometaju apsorpciju, skladištenje ili transport vitamina A.
-
Nalazi na očima uključuju oslabljen noćni vid (rana faza), konjuktivalne depozite i keratomalaciju.
-
U djece s teškim nedostatkom vitamina A, rast je usporen i rizik od zaraznih bolesti se povećava.
-
Dijagnoza se zasniva na tipičnim očnim nalazima i niskim razinama vitamina A u serumu.
-
Liječenje se provodi s vitamin A palmitatom.
Toksičnost vitamina A
Toksičnost vitamina A može biti akutna (obično uslijed slučajnog uzimanja, češće kod djece) ili kronična. Oba oblika obično uzrokuju glavobolju i povećani intrakranijalni tlak. Akutna toksičnost također uzrokuje mučninu i povraćanje. Kronična toksičnost uzrokuje promjene na koži, kosi i noktima; abnormalne vrijednosti jetrenih proba; te kod fetusa, urođene defekte. Dijagnoza se obično postavlja klinički. Osim ukoliko ne postoji prirođena anomalija, podešavanje doze liječenjem vitamonom A skoro uvijek dovodi do potpunog oporavka.
Akutna toksičnost vitaminom A kod djece može nastati zbog, obično slučajnog, uzimanja velikih doza (>100.000 μg [>300.000 i.j.]). U odraslih je do akutne toksičnosti je došlo kada su istraživači Arktika jeli jetru polarnih medvjeda ili tuljana koja sadrži nekoliko milijuna jedinica vitamina A.
Kronična toksičnost vitaminom A u starije djece i odraslih se obično razvija nakon što su konzumirali doze >33.000 μg (>100.000 i.j.) vitamina A na dan, te takove doze su uzimali mjesecima. Mogući uzrok je suplementacija ili liječenje multivitaminima, kada se uzimaju velike dnevne doze vitamina A (150.000 do 350.000 i.j.). Takve doze se ponekad primjenjuju zbog akni ili drugih kožnih bolesti. U odraslih koji uzimaju >4500 IU na dan vitamina A može se razviti osteoporoza. Dojenčad kojoj se daju prevelike doze (6000 do 20000 μg [18.000 do 60.000 i.j.]/dan) vitamina A u vodi, mogu razviti toksičnost nakon nekoliko tjedana primjene. Kod djece žena koje su tijekom trudnoće primale izotretinoin (koji je inače povezan s vitaminom A) za liječenje akni uočene su prirođene anomalije.
Premda se karoten pretvara u tijelu u vitamin A, prevelika količina uzimanja karotena izaziva karotenemiju, ali ne i toksičnost vitamina A. Karotenemija je obično asimptomatska, ali može izazvati karotenodermiju, odnosno žutu obojenost kože.
Kada se uzima kao dodatak prehrani, beta-karoten je povezan s povećanim rizikom od razvoja maligne bolesti; rizik za malignite se izgleda ne povećava kada su karotenoidi konzumirani u voću ili povrću.
Simptomi i znakovi
Premda simptomi toksičnosti vitaminom A mogu biti različiti, tijekom akutne ili kronične toksičnosti se obično pojavljuju glavobolja i osip.
Akutna toksičnost vitaminom A uzrokuje povišenje intrakranijalnog tlaka. Česti simptomi su još pospanost, razdražljivost, bol u trbuhu, mučnina i povraćanje. Ponekad dolazi do ljuštenja kože.
Rani simptomi kronične toksičnosti vitaminom A su široko raspoređeni po organiskim sustavima; gruba dlaka; alopecija obrva; suha, gruba koža; suhe oči; ispucale usne. Kasnije se razvija jaka glavobolja, pseudotumor mozga i opća slabost. Također se mogu pojaviti i kortikalna hiperostoza kosti i artralgija, osobito u djece. Lako može doći do prijeloma kostiju, osobito u staraca. U djece, toksičnost može izazvati svrbež, anoreksiju i nenapredovanje. Mogu se pojaviti hepatomegalija i splenomegalija.
Kod karotenodermije, koža (ali ne i bjeloočnice) postaju zagasito žute, osobito na dlanovima i tabanima.
Dijagnoza
Dijagnoza toksičnosti vitaminom A je najčešće klinička. Razine vitamina A u krvi slabo koreliraju s toksičnošću. Međutim, ako je klinička dijagnoza dvojbena, laboratorijske pretrage mogu pomoći u osvjetljavanju dijagnoze. Kod toksičnosti vitaminom A, razine retinola u plazmi mjerene natašte mogu biti povišene (normalno: 20 do 80 μg/dl [0,7 do 2,8 μmol/L]) na >100 μg/dl (>3,49 μmol/L), ponekad i na >2000 μg/ dl (>69,8 μmol/L). Hiperkalcijemija je česta.
Razlikovanje toksičnosti vitamina A od drugih bolesti može biti jako teško. Karotenodermija se također može pojaviti kod teške hipotireoze i anoreksije nervoze, možda zbog toga što se karoten sporije pretvara u vitamin A.
Prognoza
Ako se prestane s uzimanjem vitamina A obično dolazi do potpunog oporavka. Simptomi i znakovi kronične toksičnosti obično nestaju za oko 1 do 4 tjedna. Međutim, prirođene anomalije fetusa u majki koje su uzimale megadoze vitamina A su ireverzibilne.
Liječenje
Prestanak konzumiranja vitamina A.
Ključne poruke
-
Toksičnost vitaminom A može biti uzrokovana ingestijom visokih doza vitamina A- akutno (obično slučajno kod djece) ili kronično (npr, kod uzimanja multivitaminskih pripravaka ili kod liječenja kožnih bolesti).
-
Akutna toksičnost uzrokuje svrbež, bolove u trbuhu, povišenje intrakranijalnog tlaka i povraćanje.
-
Kronična toksičnost uzrokuje osip, povećani intrakranijalni tlak, rijetku i grubu kosu, suhu i grubu kožu i bolove u zglobovima; rizik od prijeloma kostiju povećava se osobito u starijih osoba.
-
Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima.
-
Kada se zaustavi konzumacija vitamina A simptomi (osim kongenitalne mane) obično nestaju u roku od 1 do 4 tjedna.