Torakocenteza je punkcija zida prsnog koša zbog aspiracije pleuralnog izljeva. Može se uraditi u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

• Dijagnostička torakocenteza: Indicirana je kod gotovo svih bolesnika s novonastalim pleuralnim izljevom ili izljevom nejasne etiologije a čija je debljina ≥ 10 mm na CT-u, ultrazvuku ili profilnom rentgenskom snimku ( vidi: Dijagnostička obrada pleuralnog izljeva.).

• Terapijska torakocenteza: Indicirana je za ublažavanje simptoma u bolesnika s dispnejom uzrokovanom velikim pleuralnim izljevom.

Dijagnostička torakocenteza obično nije potrebna kad je etiologija pleuralnog izljeva očigledna (npr. virusni pleuritis, tipično zatajenje srca).

Odabir laboratorijskih testova koji se obično traže za pleuralnu tekućinu objašnjen je kod pleuralnog izljeva.

Ako se pleuralna tekućina nastavi ponovno nakupljati i nakon nekoliko terapijskih torakocenteza, pleurodeza (ubrizgavanje nadražujuće tvari u pleuralni prostor) može pomoći u sprječavanju recidiva. Pleurodeza se najčešće radi kako bi se spriječilo ponovno nakupljanje malignih izljeva.

• pneumotoraks

• krvarenje (hemoptize zbog uboda u pluća)

• ponovno širenje plućnog edema i/ili hipotenzija (1)

• hematotoraks zbog oštećenja interkostalnih krvnih žila

• probod slezene ili jetre

• vazovagalna sinkopa

Krvava tekućina bez ugrušaka u sabirnoj posudi ukazuje da krv u pleuralnom prostoru nije jatrogenog porijekla, jer se slobodna krv u pleuralnom prostoru brzo oslobađa fibrina.

• Lokalni anestetik (npr. 10 ml 1%-tnog lidokaina), igle kalibra od 25 i 20 do 22 Frencha, te šprica od 10 ml

• Antiseptička otopina s aplikatorima, zaštitne gaze i rukavice

• Igla za torakocentezu i plastični kateter

• 3-smjerni sigurnosni ventil

• Šprica od 30 do 50 ml

• Materijali za previjanje rana

• Noćni stolić za bolesnika da se nasloni

• Odgovarajuće posude (npr. epruvete s crvenim i ljubičastim poklopcem, bočice za hemokulturu) za prikupljanje tekućine za laboratorijske pretrage

• Posude (vakumska boca) ili vrećice za prikupljanje veće količine tekućine tijekom terapijske torakocenteze

• Ultrazvučni aparat (ako se postupak vrši pod kontrolom ultrazvuka)

• Torakocenteza se može sigurno obaviti na bolesničkom kreveta ili ambulantno.

• Potrebno je dovoljno lokalnog anestetika, ali kod kooperativnih bolesnika nije potrebna sedacija.

• Igla za torakocentezu ne smije se uvoditi kroz zaraženu kožu (npr. celulitis ili herpes zoster).

• Ventilacija pozitivnim tlakom može povećati rizik od komplikacija.

• Ako bolesnik prima antikoagulacijske lijekove (npr. varfarin), razmislite o davanju svježe smrznute plazme ili drugog sredstva za poništavanje njihovog učinka prije postupka.

• Krvava tekućina bez ugrušaka u sabirnoj posudi ukazuje da krv u pleuralnom prostoru nije jatrogenog porijekla, jer se slobodna krv u pleuralnom prostoru brzo oslobađa fibrina.

• Samo nestabilni i bolesnici s visokim rizikom od dekompenzacije zbog mogućih komplikacija zahtijevaju praćenje (npr. pulsna oksimetrija, EKG).

• Objasnite bolesniku postupak i zatražite da potpiše informirani pristanak.

• Odredite lokalizaciju i opseg pleuralnog izljeva perkusijom te razmotrite slikovne pretrage; ultrazvuk je vrlo korisna metoda kad je dostupna (2). Ako je izljev mali ili učahuren, treba upotrijebiti ultrazvuk kako bi se odredilo mjesto gdje se tekućina nalazi.

• Odaberite mjesto uboda u medijalnoj skapularnoj liniji uz gornju granicu rebra jedan interkostalni prostor od vrha izljeva.

• Označite ubodno mjesto i očistite kožu toga područja sredstvom za čišćenje, npr. klorheksidinom i zaštitite sterilnom kompresom te navucite sterilne rukavice.

• Iglom kalibra 25 Frencha ubrizgajte lokalni anestetik iznad ubodnog mjesta. Zatim uzmite iglu većeg kalibra (20 ili 22 Frencha) i ubrizgavajte anestetik sve dublje dok ne dođete do parijetalne pleure, koju bi trebalo najviše anestezirati jer je vrlo osjetljiva na bol. Igla se zatim blago potiskuje dublje, kroz parijetalnu pleuru do pleuralne tekućine te se aspirira a dubina igle označi.

• Uvede se široka igla (kalibra 16 do 19 Frencha) za torakocentezu s trodjelnim jednosmjernim ventilom na koji se spoji šprica od 30–50 ml a kojom se izvlači tekućina i ubacuje u plastičnu baždarenu vrećicu spojena na drugi krak.

• Uvedite iglu uz gornji rub rebra dok istovremeno aspirirate te uđite dublje do izljeva.

• Kada se tekućina ili krv aspirira, uvedite kateter preko igle u pleuralni prostor i izvucite iglu, te ostavite kateter u pleuralnom prostoru. Dok se pripremate za postavljenje katetera, pokriti otvor igle tijekom inspiracije kako biste spriječili ulazak zraka u pleuralni prostor.

• Izvucite 30 ml tekućine pomoću šprice i istisnite u odgovarajuće epruvete i bočice za potrebne pretrage.

• Ako treba odstraniti (drenirati) veću količinu tekućine, zakrenite jednosmjerni ventil i ispustite tekućinu u plastičnu baždarenu vrećicu ili bocu. Druga mogućnost je da tekućinu izvlačite pomoću šprice, vodeći računa da povremeno smanjite pritisak na klip (klip šprice povremeno povući do sredine tijekom aspiracije).

• Ako se izvuče velika količina tekućine (npr. >500 ml), pratite simptome i krvni tlak bolesnika te prekinite drenažu ako se bolesnik tuži na bol u prsima, dispneju ili se razvije hipotenzija. Neki kliničari ne preporučuju izvlačenje više od 1,5 L u roku 24 sata, iako je malo dokaza da je rizik od nastanka plućnog edema uslijed re-ekspanzije pluća direktno proporcionalan volumenu izvađene tekućine. Dakle, može biti opravdano da iskusni kliničar evakuira kompletan izljev u jednom postupku kod pravilno monitoriranih bolesnika.

• Uklonite kateter dok bolesnik zadržava dah ili u ekspiriju. Ubodno mjesto prekrijte sterilnom kompresom.

• Ponekad rendgenski snimak prsnog koša

• Analgezija oralnim NSAID-om ili paracetamolom, ako je potrebno

• Savjetovati bolesnicima da prijave dispneju ili bol u prsima; kašalj je uobičajena pojava nakon uklanjanja pleuralnog izljeva i nije razlog za zabrinutost.

Obično se nakon torakocenteze uradi kontrolni RTG pluća da se isključi pneumotoraks, istovremeno dokumentira obim (količina) izvađene pleuralne tekućine i prikažu dijelovi pluća ranije prekriveni izljevom, iako postoje dokazi da rutinski RTG pluća nije neophodan kod asimptomatskih bolesnika. Rendgen prsnog koša potreban je u slijedećim slučajevima:

• bolesnik je na respiratoru

• aspirira se zrak

• igla je ubodena više puta

• pojava simptoma i znakova pneumotoraksa