Demencija je kronično, globalno, obično ireverzibilno propadanje kognicije. Dijagnoza se postavlja klinički; laboratorijski testovi i slikovni metode koriste se za identifikaciju uzroka koje je moguće liječiti. Terapija je potporna. Inhibitori kolinesteraze mogu katkad privremeno poboljšati kognitivne funkcije.
Vidi također: Pregled poglavlja 'Delirij i demencija'
Demencija može nastati u bilo kojoj dobi, ali prvenstveno zahvaća starije osobe. Demencija je razlog za prijem u dom za starije i nemoćne u više od polovice slučajeva.
Demencije se mogu podijeliti na nekoliko načina:
-
demencija Alzheimerova ili ne Alzheimerova tipa
-
kortikalna ili subkortikalna
-
ireverzibilna ili potencijalno reverzibilna
-
česta ili rijetka
Demenciju ne bi trebalo zamijeniti s delirijem, iako je kognicija oštećena u oba poremećaja. Može ih se razlikovati pomoću sljedećeg:
-
Demencija zahvaća prvenstveno pamćenje, obično je posljedica anatomskih promjena u mozgu, ima sporiji početak i obično je ireverzibilna.
-
Delirij zahvaća prvenstveno pažnju, obično je uzrokovan akutnom bolešću ili toksičnošću lijekova (katkad životno ugrožavajućom), a često je reverzibilan.
Druge specifične karakteristike također pomažu u razlikovanju dvaju poremećaja (vidi tablicu Razlike između delirija i demencije).
Etiologija
Etiologija demencije
Deemencije mogu nastati zbog primarne bolesti mozga ili drugih stanja (vidi tablicu Klasifikacija nekih demencija).
Najčešće vrste demencije su
Demencija se javlja i u pacijenata s Parkinsonovom bolešću, Huntingtonovom bolešću, progresivnom supranuklearnom paralizom, Creutzfeldt-Jakobovom bolešću, Gerstmann-Sträussler-Scheinkerovim sindromom, drugim prionskim bolestima, neurosifilisom, traumatskom ozljedom mozga (npr. kroničnom traumatskom encefalopatijom), ili određenim tumorima mozga koji se nalaze u kortikalnim ili subkortikalnim regijama mozga uključenim u kogniciju. Pacijenti mogu imati >1 tipa demencije (mješovita demencija).
Neki strukturalni poremećaji mozga (npr. normotenzivni hidrocefalus, subduralni hematom), metabolički poremećaji (npr. hipotireoza, manjak vitamina B12), i toksini (npr. olovo) uzrokuju polaganu deterioraciju kognitivnih funkcija koja se može otkloniti liječenjem. Ovakav poremećaj se katkad naziva reverzibilnom demencijom, ali neki stručnjaci ograničavaju uporabu termina demencija za ireverzibilno kognitivno propadanje.
Depresija može oponašatidemenciju (ranije se i nazivala pseudodemencijom); a ta dva poremećaja često koegzistiraju. Međutim, depresija može biti prvi znak demencije.
Poremećaj pamćenja povezan s dobi odnosi se na promjene u kogniciji koje se javljaju sa starenjem. Starije osobe imaju relativni deficit prisjećanja, osobito brzine prisjećanja, u usporedbi s njihovom sposobnošću prisjećanja u mlađoj dobi. Ove promjene ne utječu na svakodnevno funkcioniranje i stoga ne ukazuju na demenciju. Međutim, najranije manifestacije demencije vrlo su slične.
Blagi kognitivni poremećaj (MCI) uzrokuje veći gubitak pamćenja od poremećaja pamćenja povezanog sa starošću; pamćenje, a i katkad druge kognitivne funkcije su lošije u pacijenata s tim poremećajem nego u zdravih vršnjaka, ali obično ne utječu na svakodnevno funkcioniranje. Za razliku od toga, demencija narušava svakodnevno funkcioniranje. Čak do 50% bolesnika s blagim kognitivnim poremećajem razvija demenciju unutar 3 godine.
Subjektivni kognitivni poremećaj (SCD), relativno novi pojam, definira se kao trajno opadanje kognitivnih sposobnosti koje pacijent sam primjećuje, ali uredan rezultat na standardiziranim kognitivnim testovima koji se koriste za klasifikaciju blagih kognitivnih poremećaja (1). Rizik od MCI i demencije je povećan kod osoba sa subjektivnim kognitivnim poremećajem.
Bilo koji poremećaj može pogoršati kognitivni deficit kod pacijenata s demencijom. Delirij se često javlja kod pacijenata s demencijom.
Lijekovi, osobito benzodiazepini i antikolinergici (npr. neki triciklički antidepresivi, antihistaminici, antipsihotici, benzatropin), mogu privremeno uzrokovati ili pogoršati simptome demencije, kao i alkohol, čak i u umjerenim količinama. Novonastalo ili progresivno bubrežno ili jetreno zatajenje mogu smanjiti izlučivanje lijekova te uzrokovati toksičnost lijekova godinama nakon uzimanja stabilne doze lijeka (npr. propranolola).
Čini se da su prionski mehanizmi uključeni u većinu ili sve neurodegenerativne poremećaje koji se prvi put manifestiraju u starijih osoba. Normalan se stanični protein sporadično (ili putem naslijeđene mutacije) krivo smata u patogeni oblik ili prion. Prion tada djeluje kao predložak te uzrokuje slično krivo smatanje i drugih proteina. Ovaj proces se odvija godinama te u mnogim dijelovima središnjeg živčanog sustava (SŽS-a). Mnogi od tih priona postaju netopljivi i, kao amiloid, ne mogu se smjesta ukloniti iz stanica. Postoje dokazi koji ukazuju na prionske ili slične mehanizame u Alzheimerovoj bolesti (snažno), kao i u Parkinsonovoj bolesti, Huntingtonovoj bolesti, frontotemporalnoj demenciji i amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi. Ovi prioni nisu zarazni kao oni u Creutzfeld-Jacobovoj bolesti, ali mogu se prenositi.
Klasifikacija nekih demencija Literatura
1. Jessen F, Amariglio RE, Buckley RF, et al: The characterisation of subjective cognitive decline. Lancet Neurol 19 (3):271–278, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30368-0
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi demencije
Vidi također poglavlje Bihevioralni i psihološki simptomi demencije.
Demencija globalno pogoršava kogniciju. Nastup simptoma je postupan, ali članovi obitelji mogu iznenada primijetiti deficite (primjerice, kada samostalno funkcioniranje postane narušeno). Često je gubitak kratkoročnog pamćenja prvi znak. U početku, rani simptomi se ne moraju razlikovati od onih u poremećaju pamćenja povezanog s dobi ili blagom kognitivnom poremećaju, no kasnije je progresija bolesti jasna.
Iako se simptomi demencije razvijaju u kontinuumu, mogu se podijeliti na:
Promjene osobnosti i poremećaji ponašanja mogu se razviti u ranoj ili kasnoj fazi bolesti. Motorički i drugi žarišni neurološki deficiti pojavljuju se u različitim fazama bolesti, ovisno o vrsti demencije; pojavljuju se rano u vaskularnoj demenciji, a kasno u Alzheimerovoj bolesti. Učestalost pojave epileptičkih napadaja je donekle povećana u svim fazama bolesti.
Psihoza—halucinacije, deluzije ili paranoja—pojavljuju se u oko 10% pacijenata s demencijom, iako takve simptome privremeno ima i veći postotak pacijenata.
Mnogi poremećaji, osobito tijekom egzacerbacija, mogu pogoršati simptome demencije. Ovi poremećaji uključuju dijabetes, kronični bronhitis, emfizem, infekcije, kroničnu bolest bubrega, poremećaji jetre, i zastoj srca.
Konzumiranje alkohola, čak i u umjerenim količinama, također može pogoršati simptome demencije i pridonijeti njezinoj progresiji (npr. smanjenjem volumena mozga), a većina stručnjaka preporuča pacijentima s demencijom da prestanu konzumirati alkohol.
Rani (blagi) simptomi demencije
Oštećeno je kratkoročno pamćenje; otežano je učenje i pamćenje novih informacija. Razvijaju se jezične poteškoće (osobito s pronalaskom riječi), promjene raspoloženja i promjene osobnosti. Pacijenti mogu imati progresivne poteškoće sa samostalnim obavljanjem svakodnevnih aktivnosti (npr. vođenje osobnih financija, snalaženje u prostoru, prisjećanje gdje su odložili svoje stvari). Sposobnost apstraktnog razmišljanja, kritičnost i rasuđivanje također mogu biti narušeni. Pacijenti mogu postati razdražljivi, neprijateljski raspoloženi i agitirani zbog gubitka neovisnosti i sposobnosti pamćenja.
Funkcionalna sposobnost može biti dodatno ograničena zbog:
agnozije: smanjene sposobnosti prepoznavanja objekata unatoč održanim osjetilnim funkcijama
apraksije: smanjene sposobnosti izvođenja ranije naučene motoričke aktivnosti unatoč ispravnim motoričkim funkcijama
afazije: smanjene sposobnosti shvaćanja ili korištenja jezika
Iako rane faze demencije ne moraju nužno ugroziti društvenost, članovi obitelji mogu primijetiti neobično ponašanje praćeno emocionalnom labilnošću.
Simptomi srednje (umjerene) faze demencije
Pacijenti više ne mogu naučiti i prisjetiti se nove informacije. Pamćenje ranijih događaja je smanjeno, ali nije u potpunosti izgubljeno. Pacijentima može biti potrebna pomoć s osnovnim svakodnevnim aktivnostima (npr. kupanje, hranjenje, oblačenje, uređivanje).
Promjene osobnosti mogu napredovati. Pacijenti mogu postati razdražljivi, anksiozni, egocentrični, nefleksibilni ili se lako razljutiti, ili mogu postati pasivniji, zaravnjenog afekta, depresivni, neodlučni, bez spontanosti ili se općenito povlačiti iz društvenih situacija. Osobine ličnosti ili navike mogu postati pretjeranije (npr. briga za novac postaje opsjednutost njime).
Mogu se razviti poremećaji ponašanja: pacijenti mogu lutati te naglo i neprikladno postati agitirani, neprijateljski raspoloženi, nesuradljivi ili fizički agresivni.
Do ove faze bolesti, pacijenti su izgubili osjećaj za vrijeme i prostor zato što ne mogu efikasno upotrebljavati uobičajene društvene i okolišne znakove. Često se izgube; može se dogoditi da ne mogu pronaći svoju spavaću sobu ili kupaonicu. I dalje su pokretni, ali su pod povećanim rizikom od ozljede zbog padova i raznih nezgoda koje su posljedica smetenosti.
Promijenjen osjet ili percepcija mogu kulminirati psihozom s halucinacijama te paranoidnim deluzijama i idejama progona.
Obrasci spavanja često su dezorganizirani.
Simptomi kasne (teške) faze demencije
Pacijenti ne mogu hodati, ne mogu se samostalno hraniti ili obavljati bilo koje druge svakodnevne aktivnosti samostalno; mogu postati inkontinentni. Potpuno je izgubljeno kratkoročno i dugoročno pamćenje. Pacijenti mogu izgubiti sposobnost gutanja. Postoji opasnost od pothranjenosti, upale pluća (osobito zbog aspiracije) i razvoja dekubitusa. Zbog toga što u potpunosti ovise o drugima za njegu, obično je nužan smještaj u ustanovu za dugotrajnu skrb. S vremenom pacijenti prestanu govoriti.
Budući da takvi pacijenti ne mogu liječniku iznijeti svoje simptome te zbog toga što stariji pacijenti često nisu febrilni niti imaju leukocitozu u slučaju infekcije, liječnik se mora osloniti na vlastito iskustvo i procjenu kad se suoči s takvim pacijentom koji se doima bolesnim.
U završnom stadiju demencije bolesnici postaju komatozni i umiru, obično zbog infekcije.
Dijagnoza
Dijagnoza demencije
Razlikovanje delirija od demencije anamnezom i neurološkim pregledom (uključujući i kognitivni status)
Identifikacija uzroka koji se mogu liječiti: klinički, laboratorijskim pretragama te neuroslikovnim metodama
Katkad formalno neuropsihologijsko testiranje
Preporuke o dijagnostičkoj obradi demencije dostupne su na American Academy of Neurology (vidi i The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s diseaseijagnoza demencije uzrokovane Alzheimerovom bolešću).
Razlikovanje vrsta ili uzroka demencije može biti zahtjevno; konačna dijagnoza često zahtijeva obdukciju moždanog tkiva posmortalno. Klinička dijagnoza se usmjerava na razlikovanje demencije od delirija i dugih poremećaja te na identifikaciju zahvaćenih moždanih područja i potencijalno reverzibilnih uzroka.
Demenciju je potrebno razlikovati od sljedećeg:
Delirij: razlikovanje demencije i delirija je ključno (zato što je delirij obično reverzibilan ako se neposredno započne s liječenjem), ali može biti zahtjevno. Prvo se procjenjuje pažnja. Ako pacijent ima poremećaj pažnje, najvjerojatnije se radi o deliriju, iako je pažnja oštećena i kod uznapredovale demencije. Druge značajke koje upućuju na delirij, a ne na demenciju (npr. trajanje kognitivnog poremećaja—vidi tablicu Razlike između delirija i demencije) određene su anamnezom, kliničkim pregledom i pretragama za specifične uzroke.
Poremećaj pamćenja povezan s dobi: poremećaj pamćenja ne utječe na svakodnevno funkcioniranje. Ako se takvim osobama pruži dovoljno vremena da nauče nove informacije, njihova intelektualna sposobnost je dobra.
Blagi kognitivni poremećaj: pamćenje i / ili druge kognitivne funkcije su narušeni, ali oštećenje nije dovoljno teško da ometa svakodnevne aktivnosti.
Kognitivni simptomi povezani s depresijom: ovaj se kognitivni poremećaj povlači s liječenjem depresije. Stariji depresivni pacijenti mogu doživjeti kognitivno propadanje, ali za razliku od pacijenata s demencijom, skloni su pretjerivanju o svom gubitku pamćenja i rijetko zaborave važne trenutne događaje ili stvari od osobne važnosti. Neurološki pregled pokazuje uredan nalaz, osim znakova psihomotornog usporenja. Kad se podvrgnu testiranju, pacijenti s depresijom se obično ne trude odgovarati, dok se oni s demencijom često izrazito trude, ali obično netočno odgovaraju. Kad su istodobno prisutni depresija i demencija, liječenje depresije neće u potpunosti povratiti narušenu kogniciju.
Klinički kriteriji
Najnovije dijagnostičke smjernice National Institute on Aging–Alzheimer's Association diagnostic guidelines navodi da opća dijagnoza demencije zahtijeva sve od sljedećeg:
Kognitivni ili bihevioralni (neuropsihijatrijski) simptomi ometaju sposobnost funkcioniranja na poslu ili izvođenja uobičajenih svakodnevnih aktivnosti.
Simptomi predstavljaju propadanje u usporedbi s prethodnim razinama funkcioniranja.
Simptomi se ne mogu objasniti delirijem ili velikim psihijatrijskim poremećajem.
Kognitivni poremećaj ili poremećaj ponašanja potrebno je dijagnosticirati na temelju kombinacije anamneze i heteroanamneze od strane osobe koja poznaje pacijenta, te procjene kognitivnih funkcija (ispitivanje kognitivnog statusa uz krevet bolesnika ili, ukoliko je testiranje uz krevet bolesnika inkonkluzivno, učiniti formalno neuropsihologijsko testiranje). Osim toga, kognitivni poremećaj trebao bi uključivati ≥ 2 od sljedećih domena:
smanjena sposobnost stjecanja i pamćenja novih informacija (npr. ponavljanje istih pitanja, često zagubljivanje predmeta ili zaboravljanje dogovora)
narušeno rasuđivanje i izvođenje složenih zadataka te loša prosudba (npr. nesposobnost upravljanja bankovnim računom, donošenje loših financijskih odluka)
jezična disfunkcija (npr. poteškoće prisjećanja uobičajenih riječi, pogreške u govoru i / ili pisanju)
vidno-prostorna disfunkcija (npr. nemogućnost prepoznavanja lica ili uobičajenih predmeta)
promjene osobnosti, ponašanja ili ophođenja
Ako se potvrdi kognitivni poremećaj, anamneza i fizikalni pregled tada bi se trebali usredotočiti na znakove ilječivih poremećaja koji uzrokuju kognitivni poremećaj (npr. manjak vitamina B12, neurosifilis, hipotireoza, depressija—vidi tablicu Uzroci delirija).
Procjena kognitivnih funkcija
Kratko ispitivanje mentalnog statusa Mini-Mental Status Examination (vidi bočnu traku Ispitivanje kognitivnog statusa) ili Montreal Cognitive Assessment (MoCA) često se koriste kao testovi probira uz krevet bolesnika. U odsutnosti delirija, prisutnost nekoliko deficita, osobito u pacijenata s prosječnim ili višim stupnjem obrazovanja, ukazuje na demenciju. Najbolji skrining test za demenciju je jedan od testova kratkoročnog pamćenja (npr. pamćenje 3 predmeta te zatim prisjećanje nakon 5 minuta); pacijenti s demencijom ne mogu izvršiti taj test. Jedan drugi test za procjenu kognitivnog statusa procjenjuje sposobnost imenovanja predmeta u određenoj kategoriji (npr. nabrajanje životinja, biljaka ili dijelova namještaja). Pacijenti s demencijom otežano imenuju samo nekoliko pojmova; oni bez demencije lako imenuju mnoge.
Neuropsihologijsko testiranje potrebno je učiniti kad su anamneza i ispitivanje kognitivnog statusa uz krevet bolesnika inkonkluzivni. Ono procjenjuje raspoloženje te više kognitivnih domena. Potrebno je od 1 do 3 sata za dovršavanje testiranja i obavlja ga ili nadzire neuropsiholog. Takvo testiranje pomaže prvenstveno u razlikovanju sljedećeg:
Poremećaj pamćenja povezan s dobi, blagi kognitivni poremećaj i demencija, osobito kad je kognicija samo neznatno oštećena ili kad su pacijent ili članovi obitelji zabrinuti te ih je potrebno umiriti.
Demencija i žarišni sindromi kognitivnih poremećaja (npr. amnezija, afazija, apraksija, vidnoprostorne teškoće, poremećaj izvršne funkcije), kad razlika nije klinički očita.
Testiranje također može pomoći u karakterizaciji specifičnih deficita koji su posljedica demencije, te može otkriti depresiju ili poremećaj osobnosti koji doprinose lošem kognitivnom učinku.
Laboratorijske pretrage:
Pretrage uključuju razinu TSH te razinu vitamina B12 u serumu. Rutinske pretrage kompletne krvne slike (KKS) i testovi bubrežnih i jetrenih funkcija se katkad preporučuju, ali njihov je značaj vrlo nizak.
Ako kliničkim pregledom posumnjamo na specifični poremećaj, indicirane su i druge pretrage (npr. testiranje na HIV, serologija na sifilis). Lumbalnu punkciju treba razmotriti ako se sumnja na kroničnu infekciju ili neurosifilis ili ako se sumnja na prionsku bolest ili autoimuni poremećaj u bolesnika s brzo progresivnom demencijom. Druge se pretrage također mogu koristiti kako bi se isključili uzroci delirija.
Biomarkeri za Alzheimerovu bolest mogu biti korisni u istraživačke svrhe, ali još nisu dio rutinske kliničke prakse. Primjerice, u cerebrospinalnom likvoru (CSL-u) razina tau povisuje se, a beta-amiloida se snižava, s napredovanjem Alzheimerove bolesti. Također, za osobe s dva epsilon-4 alela za gen apolipoprotein E4, rizik razvoja Alzheimerove bolesti do dobi od 75 godina je 10 to 30 puta veća nego u osoba bez tog alela. Međutim, rutinsko genetičko testiranje za alel apolipoproteina E4 (apo ε4) ne preporučuje se budući da alel E4 nije ni potreban niti dovoljan da bi uzrokovao Alzheimerovu bolest i budući da trenutno niti jedna vrsta liječenja ne može prevenirati niti usporiti progresiju Alzheimerove bolesti.
Neuroslikovna obrada
CT ili MR potrebno je učiniti prilikom početne procjene demencije ili nakon bilo koje novonastale promjene kognicije ili mentalnog statusa. Neuroslikovna obrada može identificirati potencijalni reverzibilne strukturalne poremećaje (npr. normotenzivni hidrocefalus, tumore mozga, subduralni hematom) i određene metaboličke poremećaje (npr. Hallervorden-Spatzovu bolest, Wilsonovu bolest) i ireverzibilne poremećaje (npr. moždani udar, leukodistrofiju, Creutzfeld-Jacobovu bolest).
Katkad je korisno učiniti elektroencefalografiju (EEG) (npr. kako bi se procijenili epizodni poremećaji pažnje ili neobično ponašanje).
18F-FDG PET (PET s deoksiglukozom označenom fluorom 18) ili SPECT (kompjutorizirana tomografija emisijom jednog fotona) mogu pružiti informacije o obrascima moždane perfuzije i pomoći u diferencijalnoj dijagnostici (npr. u razlikovanju Alzheimerove bolesti od frontotemporalne demencije i demencije Lewyjevih tjelešaca).
Amiloidni radioaktivni obilježivači koji se specifično vežu na beta-amiloidne plakove (npr. fluor-18 [18F], florbetapir [18F], flutemetamol [18F], florbetaben [18F]) upotrebljavaju se s pozitronskom emisijskom tomografijom (PET-om) za prikaz amiloidnih plakova u pacijenata s blagim kognitivnim poremećajem ili demencijom. Ova se pretraga koristi kad je uzrok kognitivnog poremećaja (npr. blagog kognitivnog poremećaja ili demencije) nepoznat nakon sveobuhvatne obrade i kad se dijagnostički razmatra Alzheimerova bolest. Očekuje se da će određivanje amiloidnog statusa PET-om povećati pouzdanost dijagnoze i liječenja. [18F] flortaucipir-PET, korištenjem tau radioaktivnog tragača, može se koristiti za procjenu gustoće i distribucije agregiranih tau neurofibrilarnih čvorova u odraslih koji imaju kognitivno oštećenje i koji su u tijeku dijagnostiče obrade na Alzheimerovu bolest (1).
Literatura
1. Fleisher AS, Pontecorvo MJ, Devous Sr MD, et al: Positron emission tomography imaging with [18F] flortaucipir and postmortem assessment of Alzheimer disease neuropathologic changes. JAMA Neurol. Published online April 27, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0528
Prognoza
Prognoza demencije
Demencija je obično progresivna. Ipak, brzina progresije varijabilna je i ovisi o uzroku. Demencija skraćuje životni vijek, ali je vrijeme preživljenja varijabilno.
Liječenje
Liječenje demencije
mjere za osiguranje sigurnosti
pružanje odgovarajuće stimulacije, aktivnosti i pomoći u orijentaciji
ukidanje lijekova sa sedativnim ili antikolinergičkim učinkom
mogućnost uvođenja inhibitora kolinesteraze i memantina
pomoć za skrbnika
planovi za skrb na kraju života
Preporuke o liječenju demencije dostupne su na National Institute for Health and Care Excellence. Mjere osiguranja sigurnosti pacijenta i prikladna okolina nužni su za liječenje, kao i pomoć skrbnicima. Nekoliko je lijekova dostupno za primjenu.
Sigurnost pacijenta
Radni terapeuti i fizioterapeuti mogu procijeniti sigurnost u domu pacijenta, ciljevi su:
spriječiti nezgode (osobito padove)
regulirati poremećaje ponašanja
planirati promjene s progresijom demencije
Pacijentovo snalaženje u različitim okolnostima (npr. kuhinja, automobil) procjenjuje se simulacijom tih situacija. Ako kod pacijenata postoje deficiti, a ostaju u istoj okolini, potrebno je provesti zaštitne mjere (npr. sakriti noževe, štednjak isključiti iz struje, ukloniti automobil, oduzeti ključeve od automobila). Neka stanja pacijenata s demencijom zahtijevaju od liječnika da obavijesti Ministarstvo unutrašnjih poslova zbog toga što u određenom trenutku takvi pacijenti ne mogu više upravljati vozilom.
Ako pacijenti lutaju, moguće je instalirati sustav praćenja signala, ili se pacijenti mogu registrirati u Program sigurnog povratka. Informacije su dostupne na Alzheimer’s Association.
Naposljetku, može biti potrebna pomoć druge osobe (npr. kućni pomoćnik, zdravstvena pomoć u kući) ili promjena uvjeta okoline (stambeni objekt bez stuba, ustanova za pomoć i njegu, dom za starije i nemoćne).
Mjere okoline:
Pacijenti s blagom ili umjerenom demencijom najčešće funkcioniraju najbolje u poznatom okruženju.
Bilo kod kuće ili u ustanovi, okolina treba biti osmišljena tako da pomogne sačuvati osjećaj samokontrole i osobnog dostojanstva pružajući sljedeće:
često poticanje orijentacije
svijetlo, veselo, poznato okruženje
minimalna količina novih podražaja
redovita aktivnost uz nisku razinu stresa
Orijentacija se može poticati postavljanjem velikih kalendara i satova u sobu i uspostavljanjem rutine za svakodnevne aktivnosti; medicinski djelatnici mogu nositi velike oznake s imenom i opetovano se predstavljati. Promjene u okolini, rutini, ili prisutnosti ljudi moraju se pacijentima objasniti temeljito i jednostavno, uz ispuštanje nebitnih postupaka. Pacijentima je potrebno vrijeme kako bi se prilagodili i priviknuli na promjene. Nagoviještanje bolesnicima onoga što slijedi (npr. tijekom kupanja ili hranjenja) može ukloniti otpor ili burne reakcije. Česte posjete članova osoblja i pacijentima bliskih osoba ohrabruju pacijente da ostanu društveni.
Soba bi trebala biti svijetla i sadržavati osjetilne podražaje (npr. radio, televiziju, noćno svjetlo) kako bi se pomoglo pacijentima da ostanu orijentirani i usmjeravaju pažnju. Potrebno je izbjegavati tihe, tamne i izolirane prostorije.
Aktivnosti mogu pomoći pacijentima da bolje funkcioniraju; dobar su izbor one povezane s pacijentovim interesima prije početka demencije. Aktivnosti trebaju biti ugodne, stimulirajuće, ali ne smiju uključivati previše izbora ili izazova.
Vježbanje je potrebno svakodnevno, kako bi se umanjio nemir, poboljšala ravnoteža i održao kardiovaskularni tonus. Vježbanje može također poboljšati spavanje i smanjiti poremećaje ponašanja.
Radna terapija i muzikoterapija pomažu u održavanju kontrole fine motorike i pružaju neverbalnu stimulaciju.
Grupna terapija (npr. terapija prisjećanja, aktivnosti socijalizacije) mogu pomoći u održavanju konverzacijskih i interpersonalnih vještina.
Lijekovi:
Ograničavanje ili ukidanje lijekova koji djeluju na središnji živčani sustav (SŽS) često poboljšava funkcioniranje. Potrebno je izbjegavati sedirajuće i antikolinergičke lijekove koji obično pogoršavaju demenciju.
Inhibitori kolinesteraze donepezil, rivastigmin i galantamin su donekle učinkoviti u poboljšanju kognitivne funkcije u pacijenata s Alzheimerovom bolešću ili demencijom Lewyjevih tjelešaca i mogu biti korisni i u drugim vrstama demencije. Ovi lijekovi inhibiraju acetilkolinesterazu te tako povećavaju razinu acetilkolina u mozgu.
Memantin, NMDA (N-metil-d-aspartat) antagonist, može usporiti gubitak kognitivnih funkcija u pacijenata s umjerenom do teškom demencijom, a može imati sinergističko djelovanje ako se koristi s inhibitorom kolinesteraze.
Lijekovi za kontrolu poremećaja ponašanja mogu se upotrijebiti (primjerice, antipsihotici).
Pacijente s demencijom i znakovima depresije potrebno je liječiti neantikolinergičnim antidepresivima, ponajprije SIPPS (selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina).
Pomoć skrbnicima:
Članovi uže obitelji u velikoj su mjeri odgovorni za skrb o pacijentu s demencijom (vidi Obiteljska skrb za starije osobe). Medicinske sestre i socijalni radnici mogu educirati njih, kao i druge njegovatelje, kako najbolje zadovoljiti pacijentove potrebe (npr. kako provoditi svakodnevnu njegu i rukovoditi financije); edukacija bi trebala biti kontinuirana. Postoje i druge mogućnosti (npr. grupe za podršku, edukacijski materijali, internetske stranice).
Skrbnici mogu biti pod znatnim stresom. Stres može biti uzrokovan brigom oko zaštite pacijenta i frustracijom, iscrpljenošću, ljutnjom i ogorčenošću zbog toga što se toliko moraju brinuti za nekog drugog. Zdravstveni djelatnici trebaju obratiti pažnju na rane simptome stresa skrbnika i sindroma pregaranja, a kad je potrebno treba ih uputiti na usluge podrške (npr. socijalne radnike, nutricioniste, medicinske sestre, pomoć u kući).
Ako pacijent s demencijom ima neobičnu povredu, treba istražiti mogućnost zlostavljanja.
Problematika terminalne faze života:
Budući da se uvid i rasuđivanje kod pacijenta s demencijom pogoršavaju, može biti nužno imenovati člana obitelji, skrbnika ili odvjetnika koji će nadgledati financije. U ranom tijeku demencije, prije razvoje onesposobljenosti pacijenta, potrebno je razjasniti pacijentove želje o skrbi te sklopiti financijske i pravne dogovore (nrp. trajnu punomoć, trajnu punomoć za zdravstvenu skrb). Kada se ovi dokumenti potpušu, potrebno je procijeniti pacijentovu sposobnost, a rezultate procjene zabilježiti. Odluke o enteralnoj prehrani i liječenju akutnih poremećaja najbolje je donijeti prije nego što do te potrebe dođe.
U naprednom stadiju demencije, palijativne mjere mogu biti prikladnije od vrlo agresivnih intervencija ili bolničkog liječenja.
Ključne točke
Demencija, za razliku od gubitka pamćenja povezanog sa starošću i blagog kognitivnog poremećaja, uzrokuje kognitivne poremećaje koji ometaju svakodnevno funkcioniranje.
Potrebno je uzeti u obizir da članovi obitelji mogu izvijestiti o iznenadnoj pojavi simptoma samo zato što su odjednom prepoznali simptome koji su se postepeno razvijali.
Potrebno je razmotriti reverzibilne uzroke kognitivnog propadanja, kao što su strukturni poremećaji mozga (primjerice, normotenzivni hidrocefalus, subduralni hematom), metabolički poremećaji (npr. hipotireoza, nedostatak vitamina B12), lijekovi, depresija i toksini (npr. olovo).
Potrebno je provesti ispitivanje mentalnog statusa uz krevet bolesnika i, ako je potrebno, formalno neuropsihologijsko testiranje kako bi se potvrdilo da je kognitivna funkcija oštećena u ≥ 2 domene.
Potrebno je preporučiti ili pomoći organizirati mjere kako bi se povećala sigurnost pacijenta, da bi se osigurao poznat i ugodan okoliš za pacijenta te kako bi se osigurala podrška za skrbnika.
Potrebno je razmotriti dodatnu terapiju lijekovima te preporučiti dogovor oko skrbi na kraju života.
Više informacija
Sljedeći alati za procjenu mogu bit korisni: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
Alzheimer’s Association: This web site provides information about Alzheimer disease (eg, statistics, causes, risk factors, and symptoms) and resources for support (eg, information about daily care of people with Alzheimer disease and care for the caregiver).
American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis of dementia (an evidence-based review): ovaj sistemski pregled iz 2001. godine pruža detaljne preporuke za dijagnozu demencije i identifikaciju uzroka.
Alzheimer’s Association: Dijagnoza demencije: ova web stranica nudi poveznice na članke s besplatnim pristupom s najnovijim istraživanjima o dijagnostičkim kriterijima za Alzheimerovu bolest i informacijama o diferencijalnoj dijagnozi, videozapise koji prikazuju otkrivanje dijagnoze pacijentima i ažurirane informacije o upotrebi napredne neurosklikovne obrade i biomarkera u dijagnostici Alzheimerove bolesti.