Piskanje (zviždanje) je piskutavi zvuk relativno visoke frekvencije koji nastaje prolaskom zraka kroz sužene ili komprimirane male dišne putove (bronhoopstrukcija). Piskanje (zviždanje) u plućima je simptom i fizikalni nalaz.
Patofiziologija
Protok zraka kroz suženi ili komprimirani segment malih dišnih putova postaje turbulentan, što uzrokuje vibracije stijenki bronha; te vibracije proizvode zvuk zviždanja (pisak).
Do zviždanja u plućima češće dolazi tijekom izdisaja (ekspiratorno zviždanje) jer povećani intratorakalni tlak u ovoj fazi sužava dišne putove, a dišni putovi se sužavaju kako se volumen pluća smanjuje. Zviždanje čujno samo u ekspiriju ukazuje na blažu opstrukciju, za razliku od zviždanja u inspiriju i ekspiriju, koje upućuje na jače sužavanje dišnih putova.
Nasuprot tome, turbulentno strujanje zraka kroz suženi segment velikih, ekstratorakalnih dišnih puteva dovodi do glasnog zviždanja u inspiriju (stridor).
Etiologija
Suženje malih dišnih putova može biti posljedica bronhokonstrikcije, edema sluznice, pritiska izvana ili djelomičnog začepljenja tumorom, stranim tijelom ili gustim sekretom.
Općenito, najčešći uzroci su:
No, zviždanje se može pojaviti u sklopu drugih bolesti koje zahvaćaju male dišne putove, uključujući zatajenje srca (srčana astma), anafilaksiju i inhalaciju toksičnih tvari. Ponekad se kod inače zdravih pacijenata čuje piskanje (zviždanje u plućima) tijekom akutnog bronhitisa. Kod djece su uzroci također i bronhiolitis i aspiracija stranog tijela (vidi tablicu).
Neki uzroci zviždanja u plućima
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|
*Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju. Potrebno je napraviti RTG snimku prsnog koša, osim kada su simptomi vrlo blagi ili je jasno kako se radi o egzacerbaciji poznate kronične bolesti.
|
|
BNP = moždani (brain, B tip) natriuretski peptid; GERB = gastroezofagealna refluksna bolest.
|
|
Akutni bronhitis
|
Simptomi infekcije gornjeg respiratornog trakta
U anamnezi nema podataka o plućnim bolestima
|
Klinička obrada
|
|
Alergijska reakcija
|
Iznenadni napad, obično unutar 30 minuta od izlaganja poznatom ili potencijalnom alergenu
Često nazalna kongestija, urtikarija, svrbež očiju, kihanje
|
Klinička obrada
|
|
Astma
|
Često astma u anamnezi
Zviždanje u plućima koje nastaje spontano ili nakon izlaganja specifičnim podražajima (npr. alergen, infekcija gornjih dišnih putova, hladnoća, fizičko opterećenje)
|
Klinička obrada
Ponekad testovi za određivanje plućne funkcije, mjerenje vršnog protoka zraka, metakolinski bronhoprovokacijski test ili promatranje odgovora na empirijski primjenjene bronhodilatatore
|
|
Bronhiolitis
|
Kod djece < 18 mjeseci života (obično od studenog do travnja na sjevernoj hemisferi)
Obično simptomi gornje respiratorne infekcije i tahipneja
|
Klinička obrada
|
|
Egzacerbacija KOPB-a
|
Kod sredovječnih ili starijih bolesnika
Često u anamnezi KOPB
U anamnezi podaci o pretjeranom pušenju
Oslabljen šum disanja
Dispneja
Disanje kroz napućene usne
Korištenje pomoćne muskulature
|
Klinička obrada
Ponekad rendgensko snimanje prsnog koša i određivanje plinova u arterijskoj krvi (ABS)
|
|
Lijekovi (npr. ACE inhibitori, ASK, beta-blokatori, NSAID)
|
Nedavno uveden novi lijek, najčešće kod bolesnika koji u anamnezi imaju podatak o bronhoreaktivnosti
|
Klinička obrada
|
|
Endobronhalni tumori
|
Fiksni i konstantni inspiratorni i ekspiratorni zvižduci u plućima, posebno u bolesnika s rizičnim čimbenicima za rak ili znakovima raka (npr. pušenje u anamnezi, noćno znojenje, mršavljenje, hemoptize)
Mogu biti žarišni (fokalni), a ne difuzni
|
Rendgenski snimak ili CT toraksa
Bronhoskopija (kojoj obično prethodi spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protoka i volumena koja ukazuje na opstrukciju)
|
|
Strano tijelo
|
Iznenadni napad kod malog djeteta koje nema infekciju gornjeg respiratornog trakta ni opće simptome
|
Rendgenski snimak ili CT toraksa
Bronhoskopija
|
|
GERB s kroničnom aspiracijom
|
Kronično ili recidivirajuće zviždanje u prsima, često sa žgaravicom i noćnim kašljem
Bez simptoma infekcije gornjeg respiratornog trakta ili alergije
|
Pokusna primjena antacida
Ponekad praćenje vrijednosti pH u jednjaku
|
|
Inhalacijski iritansi
|
Iznenadni napad nakon profesionalne izloženosti ili nepravilnog korištenja sredstava za čišćenje
|
Klinička obrada
|
|
Lijevostrano zatajenje srca i plućni edem (srčana astma)
|
Krepitacije i znakovi centralnog ili perifernog preopterećenja volumenom tekućine (npr. proširene vratne vene, periferni edemi)
Dispneja u ležećem položaju (ortopneja) ili koja se javlja 1–2 sata nakon što čovjek zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)
|
Rendgenski snimak prsnog koša
EKG
Odrediti BNP
Ehokardiografija (ultrazvuk srca)
|
Obrada
Kada bolesnici imaju značajan respiratorni distres, obrada i liječenje se odvijaju istovremeno.
Anamneza
Sadašnja anamneza trebala bi dati odgovor na pitanje je li zviždanje u prsima novonastala ili recidivirajuća pojava. Ako simptomi recidiviraju, bolesnika se pita za raniju dijagnozu i jesu li sadašnji simptomi drugačije prirodi ili težine od prošlih. Bilježi se način nastanka (npr. naglo ili postupno), vremenski obrazac trajanja (npr. trajno ili povremeno, sezonske varijacije), te čimbenici koji provociraju ili oni koje dovode do egzacerbacije (npr. trenutna infekcija gornjih dišnih putova, izlaganje alergenu, hladni zrak, fizički napor, hranjenje u djece), osobito kada je dijagnoza nejasna. Važni popratni simptomi su osjećaj nedostatka zraka (dispneja), vrućica, kašalj i stvaranje sputuma.
Pregledom organskih sustava treba tražiti simptome i znakove uzročnih bolesti, uključujući vrućicu, grlobolju i rinoreju (respiratorna infekcija); ortopneju, paroksizmalnu noćnu dispneju i periferne edeme (zatajenje srca); noćno znojenje, mršavljenje i umor (rak); nazalnu kongestiju, svrbež očiju, kihanje i osip (alergijska reakcija); te povraćanje, žgaravicu i otežano gutanje (gastroezofagealni refluks s aspiracijom).
Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o stanjima koja uzrokuju zviždanje, osobito o astmi, KOPB-u i zatajenju srca. Ponekad popis lijekova koje bolesnik uzima može biti jedina naznaka postavljene dijagnoze (npr. inhalacijski bronhodilatatori i kortikosteroidi kod KOPB-a; diuretici i ACE inhibitori kod zatajenja srca). Pacijente koji znaju od čega boluju treba pitati o pokazateljima težine bolesti, kao što su prethodne hospitalizacije, intubacije ili boravak u JIL-u. Isto tako, treba identificirati i stanja koja pogoduju nastanku zatajenja srca, uključujući aterosklerotsku ili kongenitalnu bolest srca i hipertenziju. Treba zabilježiti i pušačku anamnezu i izloženost pasivnom pušenju.
Fizikalni pregled
Treba provjeriti vitalne znakove i obratiti pažnju na vrućicu, tahikardiju, tahipneju i nisku saturaciju arterijske krvi kisikom.
Odmah treba uočiti sve znakove respiratornog distresa (npr. korištenje pomoćne respiratorne muskulature, uvlačenje međurebrenih prostora, disanje kroz napućene usnice, uznemirenost, cijanozu, smanjenu razinu svijesti).
Pregled se usmjerava na pluća, osobito na način ulaska i izlaska zraka, simetričnost dišnih šumova i lokalizaciju zvižduka (difuzno ili lokalizirano; inspiratorni, ekspiratorni ili oboje). Treba zabilježiti sve znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu) ili krepitacije.
Kardiološki pregled trebao bi se usredotočiti na nalaze koji bi mogli ukazivati na zatajenje srca, kao što su šumovi, 3. srčani ton (S3 galop), i distenzija jugularnih vena.
Prilikom pegleda nosa i grla treba obratiti pažnju na izgled sluznice nosa (npr. boja, kongestija), oticanje (edem) lica ili jezika, te na znakove rinitisa, sinusitisa ili nazalne polipoze.
Na ekstremitetima se traže batićasti prsti i edemi, a na koži znakovi alergijskih reakcija (npr. urtikarija, osip) ili atopije (npr. ekcem). Na izgled bolesnika utječu konstitucijski znakovi, kao što su kaheksija i bačvasti prsni koš uslijed teškog KOPB-a.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Korištenje pomoćne muskulature, klinički znakovi umora ili smanjena razina svijesti.
-
Stalno inspiratorno i ekspiratorno zviždanje.
-
Oticanje lica i jezika (angioedem).
Tumačenje nalaza
Recidivirajuća bronhoopstrukcija (zviždanje u plućima) kod pacijenta s pozitivnom anamnezom na bolesti kao što su astma, KOPB ili zatajenje srca, smatra se, zapravo predstavlja egzacerbaciju. Kod pacijenata koji pate i od plućnih i srčanih bolesti, manifestacije mogu biti slične (npr. distenzija vratnih vena i periferni edemi kod cor pulmonale uzrokovanog KOPB-om i u sklopu zatajenja srca), pa su često potrebne dodatne dijagnostičke pretrage. Kada je uzrok već ranije dijagnosticirana astma ili KOPB, anamnestički podaci o kašlju, postnazalnom iscjetku, ili izlaganju alergenima, toksičnim ili nadražujućim plinovima (npr. hladan zrak, prašina, duhanski dim, mirisi) mogu ukazati na uzrok (okidač).
Klinički nalazi pomažu u otkrivanju uzroka zviždanja u plućima kod bolesnika s negativnom anamnezom (vidi tablicu).
Akutno (nagla pojava) zviždanje u plućima bez simptoma infekcije gornjeg respiratornog trakta upućuje na alergijsku reakciju ili prijeteću anafilaksiju, osobito ako postoji urtikarija ili angioedem. Vrućica i simptomi infekcije gornjeg respiratornog trakta ukazuju na infekciju, akutni bronhitis kod starije djece i odraslih te bronhiolitis kod djece < 2 godine. Krepitacije, proširene vene na vratu i periferni edemi ukazuju na zatajenje srca. Zviždanje u prsima koje se javlja tijekom hranjenja ili povraćanja kod dojenčadi može biti posljedica gastroezofagealnog refluksa.
Astmatičari obično imaju paroksizmalne ili intermitentne napade akutnog zviždanja u prsima.
Perzistentno, lokalizirano zviždanje upućuje na žarišnu bronhoopstrukciju izazvanu tumorom ili stranim tijelom. Trajno zviždanje u plućima koje se manifestira vrlo rano u životu ukazuje na urođenu ili strukturnu (anatomsku) abnormalnost. Trajno zviždanje u prsima koje nastaje naglo upućuje na aspiraciju stranog tijela, dok zviždanje koje nastaje polako i napreduje može biti znak ekstraluminalnog pritiska na bronh od rastućeg tumora ili limfnog čvora.
Pretrage
Dijagnostičke pretrage služe za procjenu težine bolesti, postavljanje dijagnoze i otkrivanje komplikacija.
-
pulsna oskimetrija
-
rendgenska snimka prsišta (ako je dijagnoza nejasna)
-
ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi (ABS)
-
ponekad testovi za ispitivanje plućne funkcije
Težina bolesti se utvrđuje pulsnom oksimetrijom i, u bolesnika s respiratornim distresom ili kliničkim znakovima umora, određivanjem plinova u arterijskoj krvi. Bolesnicima za koje se zna da imaju astmu obično se na bolesničkom krevetu mjeri vršni protok zraka (ili, ako je tehnički moguće, forsirani ekspiratorni volumen zraka u 1. sekundi [FEV1]).
Bolesnicima s novonastalim ili nedijagnosticiranim trajnim zviždanjem treba učiniti rendgensku snimku prsnog koša. Rendgensko snimanje se može odgoditi kod astmatičara koji imaju tipičnu egzacerbaciju i kod bolesnika s očitom alergijskom reakcijom. Kardiomegalija, pleuralni izljev i tekućina u velikoj fisuri ukazuju na zatajenje srca. Hiperinflacija i prevelika prozračnost ukazuju na KOPB. Segmentalna ili subsegmentalna atelektaza ili infiltrat ukazuju na opstrukciju koju je uzrokovala endobronhalna lezija. Radiološki vidljiva sjena u dišnim putovima ili žarišna područja hiperinflacije pluća upućuju na strano tijelo.
Ako je dijagnoza nejasna kod bolesnika s recidivirajućim zviždanjem u prsima, testovi za ispitivanje plućne funkcije mogu otkriti ograničenje protoka zraka i kvantificirati njegovu reverzibilnost i težinu. Metakolinski (bronhoprovokacijski) test i ergometrija mogu potvrditi bronhalnu hiperreaktivnost u bolesnika kod kojih je dijagnoza astme upitna.
Liječenje
Definitivna terapija zviždanja u plućima podrazumijeva liječenje osnovnih poremećaja.
Zviždanje u plućima mogu ublažiti inhalacijski bronhodilatatori (npr. salbutamol 2,5 mg u obliku raspršene otopine ili 180 mg inhalatorom fiksnih doza). Za dugoročnu kontrolu perzistentnog astmatičnog zviždanja mogu biti potrebni inhalacijski kortikosteroidi i inhibitori leukotriena.
U slučajevima anafilaksije indicirani su intravenski H2 blokatori (difenhidramin), kortikosteroidi (metilprednizolon) i racemični adrenalin koji se primjenjuje supuktano i inhalacijski.
Ključne poruke
-
Astma je najčešći uzrok, ali sve što zviždi nije astma.
-
Akutni nastanak zviždanja u plućima kod ljudi bez plućne bolesti može biti posljedica aspiracije, alergijske reakcije ili zatajenja srca.
-
Pretjeranu reaktivnost dišnih putova može potvrditi spirometrija.
-
Inhalacijski bronhodilatatori su glavni lijekovi za akutno liječenje.