Ako je gornji dišni put opstruriran uslijed stranog tijela ili masivne ozljede ili ako se ventilacija ne može postići drugim sredstvima, potreban je kirurški ulaz u dušnik. Povijesno gledano, kirurški dišni put bio je ujedno i odgovor na neuspjele intubacije. Međutim, kirurški dišni put zahtijeva u prosjeku oko 100 sekundi od početnog reza do ventilacije; laringealna maska (LMA) i drugi uređaji pružaju brži način hitne ventilacije i vrlo mali broj pacijenata zahtijeva hitni kirurški dišni put.
(Vidi također Pregled zastoja disanja, Uspostava i nadzor dišnog puta, i Trahealna intubacija.)
Krikotirotomija
Krikotirotomija (vidi shemu Hitna krikotirotomija) obično se koristi za hitni kirurški pristup jer je brža i jednostavnija od traheostomije.
Hitna krikotirotomija
|
Bolesnik leži na leđima s ekstendiranim vratom. Nakon sterilne pripreme, grkljan se hvata jednom rukom, a drugom se pomoću skalpela incidira koža, potkožno tkivo i krikotireoidna membrana točno u medijanoj liniji te se prikaže traheja. Šuplja cijev se koristi da bi dišni put držala otvorenim.
|
Za razliku od pozicioniranja za laringoskopiju ili ventilaciju, ispravan položaj za krikotirotomiju uključuje ekstenziju vrata i pomicanje ramena unatrag. Nakon sterilne pripreme grkljan se fiksira nedominantnom rukom, a skalpelom u dominantnoj ruci se točno u medijanoj liniji incidira koža i potkožno tkivo te krikotireoidna opna. Trahealna kuka pomaže održati prostor otvorenim i sprječava povlačenje dušnika dok se mali endotrahealni tubus (unutarnjeg promjera 6.0 mm) ili mali traheotomijski tubus (najbolje 4.0 Shiley, s cuffom) potiskuje kroz mjesto kirurškog zahvata u dušnik.
Komplikacije obuhvaćaju krvarenje, supkutani emfizem, pneumomedijastinum i pneumotoraks. Razni komercijalni proizvodi omogućuju brzi kirurški pristup krikotiroidnom prostoru i sadrže cijev koja omogućuje primjerenu oksigenaciju i ventilaciju. Nasuprot prijašnjim preporukama, iglena krikotirotomija uz veliki IV kateter ne može osigurati primjerenu ventilaciju, osim ako je dostupan 50-psi jet insuflator ili jet ventilator.
Traheotomija
Traheotomija je složeniji postupak jer su prstenovi dušnika vrlo blizu jedan drugome, a dio barem jednog prstena obično mora biti uklonjen kako bi se omogućio plasman cijevi. Poželjno je da traheotomiju učini kirurg u operacijskoj sali. U hitnim slučajevima, postupak ima višu stopu komplikacija nego krikotirotomija i ne nudi nikakvu prednost nad njom. Međutim, to je postupak izbora za bolesnike koji zahtijevaju dugotrajnu ventilaciju.
Perkutana traheotomija je poželjna alternativa za mehanički ventilirane, kritično bolesne pacijente. Ova tehnika uz bolesnički krevet koristi inciziju kože i dilatatore za inserciju cijevi traheostome. Fiberoptička asistencija (u dušniku) obično se koristi kako bi se spriječilo puknuće membranskog (stražnjeg) dijela dušnika i jednjaka.
Rijetko se javljaju krvarenje, oštećenje štitnjače, pneumotoraks, paraliza povratnog laringealnog živca, ozljeda velikih žila ili kasna stenoza traheje na mjestu insercije.
Erozija traheje je rijetka. Najčešće je posljedica previsokog tlaka u manžeti. Rijetko se javljaju krvarenje iz velikih krvnih žila (npr. arterije innominate), fistula (posebno traheoezofagealna) i stenoza traheje. Opasnost od ishemijske nekroze uslijed pritiska bitno se smanjuje uporabom tubusa odgovarajuće veličine s niskotlačnim, visokovolumnim manžetama, uz učestalo (svakih 8 h) mjerenje i održavanje tlaka < 30 cm vode, no bolesnici s niskim srčanim minutnim volumenom, u šoku ili sepsi i dalje su izloženi izrazitom riziku.