Visinska bolesti (VB) uzrokovana je smanjenom količinom kisika na velikim nadmorskim visinama. Akutna planinska bolest (AMS), najblaži je oblik visinske bolesti, karakterizirana je glavoboljama uz jednu ili više sistemskih manifestacija; to se može dogoditi kod rekreativnih planinara i skijaša i ostalih koji putuju na veće nadmorske visine. Može se pojaviti kod rekreativnih planinara i skijaša te kod drugih koji putuju na veliku nadmorsku visinu. Encefalopatija u bolesnika s akutnom visinskom bolesti se zove visinski edem mozga (VEM) i spada u općenite encefalopatije, dok je plućni edem uzrokovan visinskom bolesti oblik ne-kardiogenog plućnog edema karakteriziran teškom dispnejom i hipoksijom. Dijagnoza visinske bolesti je klinička. Blaži oblici visinske bolesti liječe se analgeticima,acetazolamidom ili deksametazonom. Teški oblici visinske bolesti mogu zahtjevati terapiju kisikom ukoliko je dostupan. Plućni edem (HAPE) i encefalopatija( HACE) uzrokovani visinkom bolesti mogu biti životno ugrožavajuća stanja koja zahtjevaju liječenje i što prije mogući silazak sa visokih nadmorskih visina. Osim toga, deksametazon može biti koristan kod cerebralnog edema dok nifedipin ili inhibitori fosfodiesteraze mogu biti korisni kod plućnog edema. Polagani uspon najbolji je način prevencije svih oblika visinske bolesti, a acetazolamid je najčešće korišten lijek za prevenciju AMS-a.
Povećanjem nadmorske visine, atmosferski tlak se smanjuje, dok postotak O2 u zraku ostaje konstantan; tako, parcijalni tlak O2 se smanjuje s povećanjem visine, a na 5800 m (19.000 ft), iznosi polovinu parcijalnog tlaka O2 na morskoj razini, dok je na Mt. Everestu (8852 m, ili oko 29 000 stopa), otprilike jedna trećina razine mora.
Većina ljudi se bez problema može popeti za jedan dan na 1500 do 2000 m, ali kod 20% osoba koje se penju na 2500 m i 40% osoba na 3000 m nastaje neki oblik visinske bolesti. Brzina uspona, najviša dosegnuta visina i spavanje na visinama utječu na mogućnost razvijanja ovog poremećaja.
Faktori rizika:
Učinci velikih visina jako variraju između pojedinaca. Općenito, povećan rizik za VB uključuje:
-
Već preboljena VB
-
Život u blizini morske razine
-
Previsoko i prebrzo penjanje
-
Iscrpljenost prilikom velikog napora
-
Spavanje na previsokoj nadmorskoj visini
Stanja poput astme, hipertenzije, dijabetesa, koronarne bolesti, i blage kronične opstruktivne bolesti pluća nisu rizični čimbenici za razvoj VB, ali hipoksija može negativno utjecati na ova stanja. Tjelesna kondicija ne djeluje preventivno.
Patofiziologija
Patofiziologija visinke bolesti
Dok teška akutna hipoksemija može uzrokovati izmijenjenu funkciju središnjeg živčanog sustava u roku od nekoliko minuta, akutna visinska bolest razvija se bilo gdje od 1 do 5 dana nakon uspona na određenu nadmorsku visinu.
Patogeneza akutne planinske bolesti (APB) i visinskog cerebralnog edema (HACE) ostaje nejasna unatoč značajnim istraživanjima u ovom području. Patogeneza akutne planinske bolesti (APB) i cerebralnog edema uzrokovanog visinom smatra se da je slična, a encefalopatija predstavlja ekstrem ovih stanja. AMS može uključivati aktivaciju trigeminovaskularnog sustava zbog niza podražaja, dok HACE uključuje propuštanje krvno-moždane barijere i povećan intrakranijalni tlak.
Hipoksija u plućima inducira porast plućnog arterijskog tlaka s nastankom intersticijskog i alveolarnog plućnog edema, što rezultira smanjenom oksigenacijom. Neujednačena vazokonstrikcija malih krvnih žila uzrokovana hipoksijom izaziva prekomjernu perfuziju s porastom tlaka, oštećenjem stjenke kapilara i ekstravazacijom tekućine u područja s manjom vazokonstrikcijom. Ostali čimbenici, kao što je pretjerana aktivacija simpatičkog živčanog sustava također mogu biti uključeni.
Rizik plućnog edema je nešto veći i u stanovnika visinskih predjela, nakon kraćeg boravka na nižim nadmorskim visinama. Pri povratku dolazi do re-ekspanzije pluća i moguće pojave plućnog edema. Nedavna izvješća sugeriraju da dugotrajni stanovnici visokih nadmorskih visina također mogu razviti nekardiogeni plućni edem—koji se naziva HAPE stanovnika velikih nadmorskih visina—čak i ako se ne spuste i ne vrate s niže nadmorske visine.
Aklimatizacija:
Aklimatizacija je integrirani niz odgovora organizma koji omogućuju tijelu da tolerira hipoksiju na velikoj nadmorskoj visini. Većina ljudi se za nekoliko dana aklimatizira na visine do 3000 m. Za veće visine treba duže vrijeme aklimatizacije. Nitko se ne može u potpunosti prilagoditi na dugotrajan boravak na visinama > 5100 m (> 17,00 ft).
Značajke aklimatizacije uključuju stalnu hiperventilaciju, koja podiže alveolarni i arterijski pO2, ali također uzrokuje respiratornu alkalozu. PH krvi se normalizira za nekoliko dana nakon što se bikarbonati (HCO3) izluče u mokraći; nakon pH normalizacije, ventilacija se može dodatno povećati. Prvotno raste srčani minutni volumen i vraća se na početne razine tijekom vremena; također tijekom nekoliko tjedana povećava se masa eritrocita i tolerancija za aerobni rad.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi visinske bolesti
Akutna planinska bolest je daleko najčešći oblik visinske bolesti.
Akutna planinska bolest (APB):
Razvija se na visinama iznad 2440 m (8000 ft), ali se može razviti i na nižim nadmorskim visinama kod vrlo osjetljivih ljudi. Karakteristična je pojava glavobolja uz najmanje jedan od sljedećih simptoma: umor, gastrointestinalni simptomi (anoreksija, mučnina, povraćanje), uporne vrtoglavice. Loš san se prije smatrao simptomom APB, ali se više ne smatra jednim od dijagnostičkih kriterija. Simptomi se obično razviju 6 do 10 h nakon uspona i povuku se u roku od 24 do 48 sati. APB je česta kod skijaša koji njene simptome pogrešno pripisuju prekomjernoj konzumaciji alkohola ili virozi.
Visinski edem mozga (VEM):
Cerebralni edem uzrokovan visinom se rijetko događa. Ozbiljan edem se manifestira glavoboljom, a difuzna encefalopatija konfuzijom, pospanošću, stuporom i komom. Ataksija je pouzdan rani znak razvoja edema. Epileptički napadaji, žarišni deficiti (npr. paraliza kranijalnih živaca, hemiplegija), povišena temperatura i meningealni znakovi su rijetki i treba misliti na druge dijagnoze. Edem papile i krvarenje u mrežnicu mogu biti prisutni, ali nisu neophodni za postavljanje dijagnoze. Koma i smrt mogu nastupiti za nekoliko sati od pojave prvih simptoma ukoliko se na vrijeme ne krene sa liječenjem.
Visinski edem pluća (VEP):
VEP obično nastaje 24 do 96 h nakon brzog uspona iznad 2500 m i najčešći je uzrok smrti pacijenata s VB. Može mu prethoditi APB, ali se može razviti i izolirano kod ljudi koji nisu pokazivali druge simptome visinske bolesti.
VEP u početku karakteriziraju dispneja u naporu, smanjena tolerancija napora i suhi kašalj. Kasnije je VEP karakteriziran konstantnom dispnejom pri manjem naporu ili u mirovanju. Ružičasti ili krvavi ispljuvak i respiratorni distres nastaju kasnije. Pri pregledu su često prisutni cijanoza, tahikardija, tahipneja, i blago povišena tjelesna temperatura (<38,5 ° C). Mogu bit popraćeni lokalnim ili difuznim grubim hropcima (često čujnim i bez stetoskopa). VEP se može brzo pogoršati; ako se ne liječi brzo i adekvatno, može doći do razvoja kome i smrti u svega nekoliko sati.
Ostali simptomi:
Periferni edem i edem lica su česti na velikim visinama, čak i u odsutnosti VB.
Glavobolja, bez drugih simptoma planinske bolesti, je također česta.
Krvarenja mrežnice mogu se razviti na visinama nižim od 2700 m (9000 ft), a česti su na visinama > 5000 m (> 16.000 ft). Obično su asimptomatska osim ako se ne pojave u makularnoj regiji, u tom slučaju se tipično predstavljaju kao bezbolni gubitak vida; povlače se u nekoliko tjedana bez posljedica. Kod simptomatskih krvarenja, potrebno je što prije se spustiti i daljnji uspon je kontraindiciran dok se krvarenje ne riješi.
Bolesnici s ranijom radijalnom keratotomijom ili koji su bili podvrgnuti LASIK metodi, mogu imati značajne vidne poremećaje na visinama >5000 m. Simptomi nestaju brzo nakon silaska.
Kronična planinska bolesta(Mongeova bolest) je bolest koja utječe na dugogodišnje stanovnike na velikim visinama; odlikuje ga pretjerana policitemija, umor, dispneja, bol i cijanoza. Ovaj poremećaj često uključuje i alveolarnu hipoventilaciju. Pacijenti bi se trebali spustiti na malu nadmorsku visinu i tamo se zadržati što je duže moguće, ali ekonomski čimbenici često ih spriječavaju u tome. Ponavljana flebotomija može pomoći kod policitemije. Kod nekih pacijenata dolazi do poboljšanja općeg stanja dugotrajnim liječenjem acetaziolamidom.
Dijagnoza
Dijagnoza visinske bolesti
Brza dijagnoza i početak liječenja ACE-a (akutni cerebralni edem) i APE-a (akutni plućni edem) su neophodni za sprječavanje kome i smrti.
Dijagnoza većine oblika VB je klinička; laboratorijska ispitivanja su obično nepotrebna. Međutim,obrada u smislu RTG-a, CT-a, ako su dostupni, može biti korisna za APE, a ponekad i za ACE. APE je karakteriziran teškom hipoksijom, sa saturacijom kisikom 40 do 70%, ovisno o nadmorskoj visini na kojoj se pojedinac razboli. RTG pluća ukazuje na "sačasti" plućni edem uz normalnu veličinu srca. ACE (cerebralni edem) obično se može razlikovati od drugih uzroka glavobolje i kome (npr. infekcija, moždano krvarenje, nekontrolirani dijabetes) pomoću anamneze i kliničkog nalaza. Ako ne, CT ili MR mozga može biti koristan za isključivanje drugih uzroka. MR nalazi u ACE-u, kao što su mikrokrvarenja, mogu postojati više mjeseci nakon bolesti i tako pomoći potvrditi ACE nakon povratka s putovanja na velikoj nadmorskoj visini. Lake Louise acute mountain sickness score je alat koji se može koristiti u dijagnostici AMS-a, ali je prvenstveno osmišljen u svrhu istraživačkih studija, a ne kliničke prakse (1).
Literatura
-
Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164
Liječenje
Liječenje visinske bolesti
-
Terapija kod blage do umjerene planinske bolesti je obustava uspona, nadoknada tekućine, neopioidni analgetici, a ponekad i acetazolamid ili deksametazon
-
Terapija za tešku planinsku bolest je silazak, tekućine, neopioidni analgetici, acetazolamid ili deksametazon
-
Kod cerebralnog i plućnog edema potreban je što hitniji povratak s planina, liječenje kisikom, lijekovi i barokomora
Akutna planinska bolest (APB)
Pacijenti bi trebali zaustaviti uspon i smanjiti napor dok se simptomi ne povuku (1, 2). Ostalo liječenje uključuje nadoknadu tekućine i neopioidne analgetike za glavobolju. Kod težih simptoma, koji ne reagiraju na konzervativne metode, spuštanje za 500 do 1000 m uglavnom dovodi do povoljnog učinka. Acetazolamid 250 mg 2×/dan per os može ukloniti simptome i smanjiti nesanicu. Deksametazon 2 do 4 mg per os, IM ili IV kroz 6 sati je također vrlo učinkovit za liječenje simptoma APB.
Edem mozga i plućni edem uzrokovani visinskom bolesti
Pacijenti bi se što prije trebali spustiti na nisku nadmorsku visinu. Helikopterska intervencija može spasiti život (1). Ako se spuštanje odgodi, pacijenti se trebaju odmoriti i dobiti kisik. Ako je spuštanje nemoguće, kisik (za podizanje saturacije O2 na > 90%), lijekovi i stvaranje tlaka u prijenosnoj hiperbaričnoj vreći pomažu u kupnji vremena, ali nisu zamjena za i ne bi trebali odgoditi spuštanje.
Za AEM (I tešku APB)
Deksametazon u početnoj dozi od 8 mg, a zatim 4 mg svakih 6 sati, može pomoći. Terapiju bi trebalo dati per os, ali ako je to nemoguće, deksametazon se može dati IM ili IV. Acetazolamid 250 mg per os 2x dnevno se također može uključiti u terapiju. Ovisno o težini bolesti, AEM može potrajati od nekoliko sati do nekoliko tjedana dok se potpuno riješi.
Za APE
Nifedipin od 30mg sa polaganim otpuštanjem oralno svakih 12h, snižava tlak u plućnoj arteriji i koristan je, iako je sistemska hipotenzija moguća komplikacija njegove primjene. Inhibitor fosfodiesteraze, poput sildenafila (50 mg per os svakih 12 h) ili tadalafil (10 mg per os svakih 12 h), može se koristiti umjesto nifedipina. Diuretici (npr. furosemid) su kontraindicirani; nisu efikasni i mnogi pacijenti imaju popratnu hipovolemiju. Srce je normalno u APE-u i digoksin te smanjenje afterloada sa ACE inhibitorima nemaju nikakav benefit. Ukoliko se reagira na vrijeme i započne s brzim silaskom s visine, bolesnici se oporave od APE-a unutar 24 do 48 h. Napor treba izbjegavati tijekom spuštanja. Neki pacijenti s APE-om u područjima s odgovarajućim medicinskim resursima (npr. skijališta) i obitelji ili prijateljima koji ih mogu adekvatno pratiti mogu biti otpušteni s dodatnim kisikom. Osobe koje su imale jednu epizodu APE–a vjerojatno će imati i drugu pa ih na to treba upozoriti.
Literatura
-
Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
-
Bartsch P, Swenson ERBartsch P, Swenson ER. Akutni visinskom bolesti. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
Prevencija
Prevencija visinske bolesti
Tjelesna kondicija ne štiti od bilo kojeg oblika VB, samo omogućava podnošenje većih napora na visinama. Održavanje adekvatanog unosa tekućine ne sprječava APB, ali štiti od dehidracije i pojave simptoma koji nalikuju na APB. Opijate i prekomjernu konzumaciju alkohola, osobito neposredno prije spavanja, treba izbjegavati.
Uspon
Najvažnija mjera je spori uspon (1,2). Postupni uspon je osnova za aktivnosti na visinama >2500 m. Iznad 3000 m (10000 ft), uspon ne bi trebao biti viši od oko 500 m po danu i treba uključivati dan odmora (tj. spavati na istoj visini) svakih 3 do 4 dana. Ako uspon jednog dana mora biti veći od 500 m (npr. zbog logističkih ili terenskih obilježja), sljedećih dana visina penjanja bi trebala iznositi manje od 500 m kako bi postigli prosječnu brzinu od oko 500 m dnevno tijekom cijelog uspona. Tijekom dana odmora, penjači se mogu baviti tjelesnom aktivnošću te se uspinjati na veće visine, ali bi se trebali vratiti na baznu razinu toga dana za odmor i spavanje. Alpinisti se razlikuju u sposobnosti dostizanja određenih nadmorskih visina bez razvoja simptoma; penjanje treba ići tempom najsporijeg člana.
Aklimatizacija se postupno gubi nakon nekoliko dana na malim visinama, te se penjači pri povratku na planine ponovno moraju penjati postepeno.
Lijekovi:
Acetazolamid 125 do 250 mg per os svakih 12 sati smanjuje incidenciju visinske bolesti. Postoje i kapsule s odgođenim oslobađanjem (500 mg 1×/dan). Nedavno izvješće sugerira da niske doze od 62,5 mg oralno svakih 12 sati mogu biti učinkovite, ali potrebna su daljnja istraživanja prije nego što se ova praksa usvoji. Acetazolamide se može uzeti noć prije uspona; inhibira ugljičnu anhidrazu i na taj način povećava ventilaciju. Acetazolamid 125 mg prije spavanja smanjuje periodično disanje (gotovo univerzalno za vrijeme spavanja na velikoj visini) pa sprječava nagle padove O2 u krvi.
Pacijenti alergični na sulfonamide imaju mali rizik od križne reakcije na acetazolamid; potrebno je provesti ispitivanje acetazolamidom za te pacijente prije nego što krenu na uspon. Acetazolamid se ne smije davati bolesnicima sa anafilaktičnom reakcijom na sulfonamide. Acetazolamid može uzrokovati ukočenost i parestezije prstiju; simptomi su benigni, ali mogu biti neugodni. Gazirana pića, kod ljudi koji uzimaju acetazolamid, imaju bljutav okus.
Deksametazon 2 mg per os svakih 6h (ili 4 mg per os svakih 12 h) je alternativa acetazolamidu.
Niski protok O2 za vrijeme spavanja ima isti učinak, ali je neprikladan i može predstavljati logističke poteškoće.
Osim usporavanja brzine uspona, pacijenti koji su imali prethodnu epizodu plućnog edema na velikoj nadmorskoj visini trebali bi razmotriti profilaksu nifedipinom s produljenim oslobađanjem od 30 mg oralno dva puta dnevno ili tadalafilom 10 mg oralno dva puta dnevno(3).
Analgetici (npr. acetaminofen, ibuprofen) mogu spriječiti glavobolje uzrokovane visinom.
Literatura
-
Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006
-
Bartsch P, Swenson ERBartsch P, Swenson ER. Akutna visinska bolest. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. doi: 10.1056/NEJMcp1214870
-
Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial. Ann Intern Med 3;145(7):497-506, 2006.
Ključne poruke
-
Oko 20% ljudi koji se penju na 2500 m (8000 ft) i 40% onih na 3000 m (10000 ft) u jednom danu razviju neki oblik visinke bolesti, od kojih je najčešći akutna planinska bolest.
-
Akutna planinska bolest uzrokuje glavobolju praćenu umorom, gastrointestinalnim simptomima (anoreksija, mučnina, povraćanje) ili vrtoglavicom
-
Edem mozga uzrokovan visinom uzrokuje ataksije i encefalopatije.
-
Visinski plućni edem (HAPE) uzrokuje dispneju, smanjenu toleranciju napora i suhi kašalj u početku koji može napredovati do dispneje u jednostavnim aktivnostima ili u mirovanju, tvrdokornog umora, cijanoze i kašlaj s ispljuvkom krvi u težim fazama.
-
Dijagnoza počiva na kliničkim pokazateljima.
-
Liječenje blage APB podrazumijeva nadoknadu tekućina, analgetike, ponekad uvođenje acetazolamida u terapiju i zaustavljanje daljnjeg uspona.
-
Potrebno je hitno spuštanje bolesnika s ACE, APE ili vrlo teškim APB.
-
Sprječavanje VB postupnim usponom i korištenjem acetazolamida.