Hepatitis B je uzrokovan DNA virusom koji se najčešće prenosi parenteralno. Uzrokuje tipične simptome hepatitisa, uključujući anoreksiju, slabost, i žuticu. Može dovesti do fulminantnog hepatitisa i smrtnog ishoda. Kronična infekcija može dovesti do ciroze i/ili hepatocelularnnog karcinoma. Dijagnoza se postavlja na temelju seroloških nalaza. Terapija je potporna. Cijepljenje je zaštitno, a postekspozicijsko korištenje hepatitis B imunoglobulina može prevenirati ili ublažiti kliničku sliku bolesti.

(Vidi također Uzroci hepatitisa, Pregled akutnih virusnih hepatitisa i Kronični hepatitis B.)

HBV je najbolje proučen, ali i najsloženiji virus hepatitisa. Infektivna se čestica sastoji od virusne jezgre i vanjskog površinskog omotača. Jezgra sadrži kružnu dvolančanu DNA i DNA polimerazu, a umnožava (replicira) se unutar jezgre inficiranog hepatocita. Površinski omotač se pridodaje citoplazmi, a iz nepoznatog se razloga proizvodi u velikim količinama.

HBV je drugi najčešći uzročnik akutnog virusnog hepatitisa nakon hepatitisa A. Prethodno neprepoznate infekcije su uobičajen slučaj, ali su daleko manje raširene nego kod HAV-a. U SAD-u, 2018. god. prijavljeno je oko 3322 slučajeva akutnog hepatitisa B - smanjenje u odnosu na 25.000 godišinje prijavljenih slučajeva prije nego je uporaba hepatitis B cjepiva postala široko rasprostranjena. Međutim, mnogi slučajevi ostaju neprepoznati ili neprijavljeni, Centar za kontrolu bolesti i prevenciju (CDC) procjenjuje da je pravi broj novih infekcija bio oko 21 600 u 2018. godini. (1).

HBV je iz nepoznatih razloga vezan uz neke primarno ekstrahepatične bolesti, kao što su poliarteritis nodosa i ostale bolesti vezivnog tkiva, membranski glomerulonefritis i esencijalna miješana krioglobulinemija. Patogena uloga HBV-a u ovim poremećajima nije jasna, ali se pretpostavlja da nastaje kao posljedica autoimunih procesa.

Povremeno se javlja koinfekcija s hepatitisom D.

Prijenos hepatitisa B

HBV se često prenosi parenteralnim putem, obično zaraženom krvlju ili krvnim pripravcima. Rutinsko testiranje davaoca krvi na hepatitis B površinski antigen (HBsAg) gotovo je eliminiralo prenošenje virusa transfuzijom krvi, ali problem ostaje pri prenošenju virusa korištenjem zajedničkih igala u većeg broja IV narkomana. Rizik od HBV-a se povećava u bolesnika na hemodijalizi, u onkološkim jedinicama, kao i kod zdravstvenih radnika koji dolaze u doticaj s krvlju.

Dojenčad rođena od zaražene majke imaju rizik od 70 do 90% od dobivanja hepatitisa B tijekom poroda ( vidi Neonatalna hepatitis B virusna infekcija), osim ako odmah po porodu dobiju hepatitis B imunoglobulin (HBIG) te cjepivo protiv hepatitisa B. Raniji transplacentalni prijenos se može dogoditi, ali je rijetkost. Rizik od vertikalnog prijenosa HBV-a također je ublažen liječenjem aktivno zaraženih trudnica s visokim virusnim opterećenjem u trećem tromjesečju tenofovirom.

Virus se može širiti kontaktom sluznice s drugim tjelesnim tekućinama (npr. među spolnim partnerima, heteroseksualnim i homoseksualnim; u zatvorenim ustanovama kao što su ustanove za psihijatrijsko liječenje i zatvori), ali infektivnost je znatno niža od virusa hepatitisa A, a način prijenosa često je nepoznat.

Uloga ugriza/uboda kukaca je također nejasna. Mnogi se slučajevi akutnog hepatitisa B javljaju sporadično, bez poznatog izvora zaraze.

Kronični HBV nosioci predstavljaju svjetski rezervoar infekcije. Prevalencija se široko razlikuje s obzirom na nekoliko faktora, uključujući geografska obilježja (npr. <0,5% u Sj. Americi i Sj. Europi, >10% u nekim regijama Dalekog Istoka i Afrike).

Literatura

• 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Pristupljeno 8. lipnja 2022.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi akutnog hepatitisa B

HBV stvara široki spektar bolesti jetre, od subkliničkog stanja nosilaštva do teškog akutnog hepatitisa i zatajenja jetre (fulminantni hepatitis), koji se javlja posebno u starijih bolesnika i u kojih mortalitet doseže 10–15%.

Većina bolesnika ima tipične manifestacije virusnog hepatitisa, uključujući anoreksiju, slabost, groznicu, mučninu i povraćanje praćeno žuticom. Simptomi traju od nekoliko tjedana do 6 mjeseci.

5 do 10% svih bolesnika s akutnim HBV-om razvije kronični hepatitis B Što je dob javljanja akutne infekcije mlađa, to je veći rizik od razvoja kronične infekcije: Za imunokompetentne osobe rizik od razvoja kronične infekcije hepatitisom B je sljedeći:

• za dojenčad: 90%

• za djecu od 1 do 5 god: 25 do 50%

• odrasli: oko 5%

Ako hepatitis B postane kroničan, može se razviti ciroza kao i hepatocelularni karcinom (čak i bez prethodne ciroze).

Dijagnoza

Početna dijagnoza akutnog virusnog hepatitisa

• serološke pretrage

Za incijalnu dijagnozu akutnog hepatitisa, virusni hepatitisi se trebaju razlikovati od drugi bolesi koje uzrokuju žuticu (vidi Pojednostavljen dijagnostički pristup potencijalnim akutnim virusnim hepatitisima).

U bolesnika s nalazima koji ukazuju na virusni hepatitis izvode se slijedeća ispitivanja u svrhu probira na hepatitis viruse A, B i C:

• IgM antitijela protiv HAV (IgM anti-HAV)

• hepatitis B površinski antigen (HbsAg)

• IgM antitijela na hepatitis B jegreni antigen (IgM anti-HBc)

• antitijela na virus hepatitisa C (anti-HCV) i hepatitis C RNA (HCV-RNA) polimeraza lančana reakcija

Ukoliko je neki od navedenih testova pozitivan postoji mogućnost daljnjeg serološkog ispitivanja u svrhu razlikovanja akutne od preboljele ili kronične infekcije (Serologija za hepatitis B). U slučaju da serologija ukaže na hepatitis B, provodi se testiranje na hepatitis B e antigen (HBeAg) i anti-HBe u svrhu prognoze i provođenja antivirusne terapije. Ako se radi o serološki potvrđenoj HBV infekciji s teškim simptomima. potrebno je testirati i antitijela na hepatitis D virus (anti-HDV).

HBV ima barem tri zasebna sustava antigen-protutijelo koja se mogu testirati:

• HBsAg

• Hepatitis B jezgreni antigen (HBcAb)

• HBeAg

HBsAg se karakteristično javlja tijekom razdoblja inkubacije, obično 1–6 tj. prije nego se razvije klinička slika ili pojave biokemijske promjene, a ukazuje na infektivnost krvi. Nestaje tijekom oporavka. HBsAg je međutim katkad prolazan. Odgovarajuće zaštitno protutijelo (anti-HBs) javlja se tjednima ili mjesecima kasnije, nakon kliničkog oporavka, i obično traje doživotno; njegova prisutnost ukazuje na prijašnju HBV infekciju i relativnu imunost. U 5 do 10% bolesnika, HBsAg i dalje postoji, a antitijela se ne razvijaju; ovi pacijenti razviju kronični hepatitis.

HBcAg odražava virusnu jezgru. Hepatitis B jezgreni antigen (HBcAg) detektibilan je u inficiranoj stanici jetre, ali nije detektibilan u serumu, osim pomoću posebnih tehnika. Antitijela protiv HBcAg (anti-HBc ili HBcAb) obično se pojavljuje na početku klinički izražene bolesti; nakon toga titar se postupno smanjuje, obično tijekom godina života. Njihova prisutnost u kombinaciji s anti–HBs protutijelima govori u prilog oporavka od prethodne HBV infekcije. Anti–HBc je također prisutan u kroničnih HBsAg nosioca, koji ne stvaraju anti–HBs odgovor. U akutnoj infekciji, anti–HBc je uglavnom IgM klase, dok u kroničnoj infekciji dominiraju IgG anti–HBc. IgM anti–HBc predstavljaju osjetljiv biljeg akutne HBV infekcije i rijetko su jedini biljeg nedavne infekcije, odražavajući razdoblje (prozor) između nestanka HBsAg i pojave anti–HBs.

HBeAg je bjelančevina koja potječe iz virusne jezgre (ne zamijeniti s hepatitis E virusom). Prisutna je samo u HBsAg–pozitivnom serumu, a HBeAg govori u prilog aktivnije virusne replikacije i veće infektivnosti. Nasuprot tome, prisutnost odgovarajućeg protutijela (anti–HBe) govori u prilog manje infektivnosti. Stoga biljezi e–antigena imaju veću prognostičku nego dijagnostičku vrijednost. Kronična bolest jetre se češće razvija među bolesnicima s pozitivnim HbeAg, a rjeđe među bolesnicima s pozitivnim anti–HBe protutijelima.

HBV-DNA se može detektirati u serumu bolesnika s aktivnom HBV infekcijom.

Ostale pretrage

Potrebni su jetreni testovi ako prethodno nisu učinjeni; uključuju serumsku alanin aminotransferazu (ALT), aspartat aminotransferazu (AST) i alkalnu fosfatazu.

Ostale pretrage treba napraviti za procjenu jetrene fukcije; one uključuju određivanje serumskih albumina, bilirubina, protrombinskog vremena/internacionalni normalizirani omjer ( PV/INR).

Liječenje

Liječenje hepatitisa B

• potporno liječenje

• kod fulminantnog hepatitisa B, primjena antivirusnih lijekova i transplantacija jetre

Ne postoji tretman koji ublažava akutni virusni hepatitis, uključujući i hepatitis B. Alkohol treba izbjegavati jer povećava oštećenje jetre. Ograničenja u prehrani ili fizičkoj aktivnosti, uključujući i često preporučeno mirovanje, nemaju znanstvenu podlogu.

Ako se razvije fulminantni hepatitis liječenje oralnim nukleozidima ili nukleotidnim analozima može povećati šansu za preživljenjem. Hitna transplantacija jetre daje najveću nadu za preživljenje. Preživljavanje kod odraslih je rijetko bez transplantacije; djeca su sklona povoljnijem ishodu.

Virusni hepatitis treba prijaviti lokalnim ili državnim javnozdravstvenim ustanovama.

Prevencija

Prevencija akutnog virusnog hepatitis

Bolesnike treba savjetovati da izbjegavaju rizično ponašanje (npr. dijeljenje igle, često mjenjanje seksualnih partnera).

Krv i druge tjelesne tekućine (npr. slina, sjemena tekućina) smatraju se zaraznima. Kontaminirane površine treba čistiti pomoću razrijeđenog izbjeljivača. Zaštita se preporuča, ali izolacija bolesnika je bez učinka.

Posttransfuzijske infekcije su svedene na minimum izbjegavanjem nepotrebnih transfuzija i probirom svih darivatelja na hepatitis B i C. Probirno testiranje je smanjilo incidenciju posttransfuzijskog hepatitisa B i C, koju su sada iznimno rijekti u SAD-u.

Cijepljenje

(Vidi Cijepljenje za Hepatitis B [HepB].)

Cijepivo za hepatitis B u endemskim područjima je dramatično smanjilo lokalnu prevalenciju.

Preekspozicijska imunizacija se dugo preporučivala ljudima s visokim rizikom. Međutim, selektivno cjepljenje visokorizičnih skupina u SAD-u i drugim ne-endemskim područjima nije smanjilo incidenciju HBV infekcije, prema tome cijepljenje se sada preporuča svim stanovnicima SAD-a koji imaju ≤ 18 godina, počevši od rođenja (vidi tablicu Preporučen raspored cijepljenja za djecu 0-6 godina). Univerzalno globalno cjepivo je poželjno, ali i preskupo da bi bilo izvedivo.

Odrasli s visokim rizikom od HBV infekcije moraju biti testirani i cijepljeni, ako već nisu imuni ili zaraženi (vidi Adult Immunization Schedule Raspored cijepljenja za odrasle). Visoko rizičnu populaciju čine

• Muškarci koji imaju seksualne odnose s muškarcima

• Osobe koje imaju spolno prenosivu bolest

• Osobe koji su imale > 1 seksualnog partnera tijekom prethodnih 6 mjeseci

• Zdravstveni djelatnici koji su potencijalno izloženi krvi ili drugim infektivnim tjelesnim tekućinama

• Osobe koje trenutno koriste ili su koristile intravenske droge

• Ljudi koji imaju dijabetes i koji su < 60 god. (ili ≥ 60 god. ako se njihov rizik od stjecanja HBV-a smatra povećanim)

• Osobe u krajnjem stadiju bubrežne bolesti na hemodijalizi, HIV pozitivne osobe, ili oni s kroničnom bolesti jetre ili hepatitisom C

• Kućni kontakti i seksualni partneri ljudi koji su HBsAg-pozitivni

• Zaposlenici i štićenici institucija za osobe s poteškoćama u razvoju

• Ljudi u kaznionicama, odnosno postrojenjima koja pružaju usluge intravenskim ovisnicima

• Međunarodni putnici u regijama s visokom ili umjerenom HBV prevalencijom

Postekspozicijska profilaksa

Postekspozicijska HBV imunoprofilaksa kombinira cijepljenje i primjenu hepatitis B imunoglobulina (HBIG) koji sadrži visok titar anti–HBs protutijela. Djelotvornost postekspozicije HBIG je oko 75%.

Dojenčad majke koja je HBsAg–pozitivna treba dobiti početnu dozu cjepiva i 0,5 ml HBIG IM u bedro neposredno nakon poroda.

Svakoj osobi koja je imala spolni kontakt sa HBsAg–pozitivnom osobom, kontakt preko kože ili sluznice s HbsAg pozitivnom krvi, daje se 0,06 ml/kg HBIG IM unutar nekoliko dana, zajedno sa cjepivom.

Svaki prethodno cijepljeni bolesnik koji dođe u perkutani kontakt s HbsAg pozitivnom osobom testira se na anti–HBs; ako je titar < 10 i.j./mL potrebno je dati buster dozu cjepiva.

Ključne poruke

• Hepatitis B često se prenosi parenteralnim putem kontaminiranom krvlju, ali se može prenijeti kontaktom sluznice s drugim tjelesnim tekućinama.

• Dojenčad majki s hepatitisom B imaju rizik 70 do 90% za prijenos infekcije tijekom poroda, osim u slučaju da dijete odmah po porodu dobije hepatitis B imunoglobulin (HBIG) i cjepivo. Rizik se također smanjuje ako se trudna majka aktivno liječi tenofovirom u trećem trimestru trudnoće

• Kronična infekcija se razvija u 5 do 10% bolesnika s akutnim hepatitisom B i često dovodi do ciroze i/ili hepatocelularnog karcinoma.

• Dijagnoza se postavlja testiranjem na hepatitis B površinski antigen i drugim serološkim biljezima.

• Terapija je suportivna.

• Rutinsko cijepljenje je preporučljivo svima.

• Postekspozicijska profilaksa se sastoji od primjene HBIG-a i cjepiva; HBIG vjerojatno ne sprječava infekciju, ali može prevenirati ili ublažiti kliničku sliku hepatitisa.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pitanja i odgovori o hepatitisu B za zdravstvene djelatnike: Ovaj resurs pruža pregled hepatitisa B (uključujući statistiku, prijenos, faktore rizika, probir, simptome, dijagnozu i liječenje), kao i informacije o cjepivu protiv hepatitisa B i hepatitisu B i međunarodna putovanja. Pristupljeno 8. lipnja 2022.