Disfagija je otežano gutanje. Ovo stanje proizlazi iz otežanog transporta tekućina, krutih tvari ili oboje od ždrijela do želuca. Disfagija se ne bi trebala zamijeniti s osjećajem kugle u grlu (osjećaj prisutnosti kvržice u grlu), koji nije poremećaj gutanja i javlja se bez oštećenog transporta.

(Vidi također Pregled bolesti jednjaka i poremećaja gutanja.)

Sustav za gutanje sastoji se od ždrijela, gornjeg jednjačkog (krikofaringealnog) sfinktera, tijela jednjaka i donjeg jednjačkog sfinktera. Gornja trećina jednjaka i strukture proksimalno od nje građene su od skeletnih mišića; distalni dio jednjaka i donji jednjački sfinkter građeni su od glatkih mišića. Navedeni dijelovi čine jedinstveni sustav kojim se sadržaj prenosi iz usta u želudac i koji sprječava njegovo vraćanje u jednjak. Tu funkciju može ometati mehanička opstrukcija ili poremećaj motorike jednjaka (poremećaji motorike jednjaka).

Etiologija

Etiologija disfagije

Disfagija se dijeli na orofaringealnu i ezofagealnu, ovisno o lokalizaciji poremećaja.

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija je otežan prolazak sadržaja iz orofarinksa u jednjak; ovo stanje proizlazi iz poremećene funkcije proksimalnog dijela jednjaka Simptomi su otežan početak gutanja, nazalna regurgitacija te trahealna aspiracija praćena kašljem.

Najčešće se javlja u bolesnika s neurološkim ili mišićnim poremećajima koji zahvaćaju skeletne mišiće).

Ezofagealna disfagija

Ezofagealna disfagija je otežan prolazak hrane kroz jednjak. To stanje proizlazi bilo zbog poremećaja pokretljivosti ili mehaničke opstrukcije).

Komplikacije

Orofaringealna disfagija može dovesti do aspiracije progutanog materijala, oralnih sekreta, ili oboje u dušnik. Aspiracija može izazvati akutnu upalu pluća; ponavljana aspiracija na kraju može dovesti do kronične bolesti pluća. Dugotrajna disfagija često dovodi do neadekvatne ishrane i mršavljenja.

Ezofagealna disfagija može dovesti do gubitka tjelesne težine, malnutricije, aspiracije progutanog sadržaja i u težim slučajevima impakciju hrane. Impakcija hrane izlaže pacijente riziku od spontane perforacije jednjaka, što može dovesti do sepse, pa čak i smrti.

Procjena

Evaluacija disfagije

Anamneza

Anamneza ove bolesti počinje s pitanjima o trajanju simptoma i oštrina napada. Bolesnici bi trebali opisati koje tvari uzrokuju poteškoće i gdje osjećaju da se poremećaj nalazi. Od posebnog interesa je da li bolesnici imaju poteškoća s gutanjem krute tvari, tekućine ili oboje; je li hrana izlazi nos; da li sline ili imaju izlijevanje hrane iz svojih usta; da li im se hrana zaglavila; i da li kašljaju ili se guše dok jedu.

Pregled simptoma trebao bi se usredotočiti na simptome koji upućuju na neuromuskularnie, gastrointestnalne (GI) i bolesti vezivnog tkiva te na prisutnost komplikacija. Važni neuromuskularni simptomi su slabost i lako zamaranje, poremećaj hoda ili ravnoteže, tremor i poteškoće govora. Važni GI simptomi uključuju žgaravicu ili neke druge nelagode u prsima koji upućuju na refluks. Simptomi bolesti vezivnog tkiva uključuju bol u mišićima i zglobovima, Raynaudov fenomen te promjene na koži (npr osip, oticanje, zadebljanje).

Povijest bolesti treba utvrditi poznate bolesti koje mogu uzrokovati disfagiju (vidi tablicu i vidi tablicu).

Fizikalni pregled:

Pregled se usmjerava na nalaze koji upućuju na neuromuskularne, GI i bolesti vezivnog tkiva te na prisutnost komplikacija.

Općim pregledom treba procijeniti nutritivni status (uključujući tjelesnu težinu). Kompletan neurološki pregled je bitan, s posebnim naglaskom na bilo koji tremor u mirovanju, na kranijalne živce (napomena- ždrijelni refleks može normalno biti odsutan pa to odsustvo nije dobar pokazatelj poremećaja gutanja) te na snagu mišića. Pacijenti koji se žale na brzo umaranje trebaju se promatrati dok izvode ponavljajuće radnje (npr. treptanje, brojanje naglas), te ukoliko postoji brzo smanjenje performansi posumnjati na mijasteniju gravis. Hod bolesnika treba promatrati, a treba ispitati i ravnotežu. Pregledom kože se traži osip i zadebljanje ili promjene teksture, posebno na vrhovima prstiju. Treba promatrati mišiće radi gubitka mišića i fascikulacija te ih treba palpirati osjetljivosti. Vrat se pregledava rad tiromegalije ili postojanja druge mase.

Upozoravajući znakovi

Svaka disfagija je zabrinjavajuća, ali neki nalazi su hitniji:

• Simptomi potpune opstrukcije (npr. slinjenje, nemogućnost da se proguta bilo što)

• Disfagija koja rezultira gubitkom težine

• Novi žarišni neurološki deficit, naročito svaka objektivna slabost

• Ponavljajuća aspiracijska pneumonija

Interpretacija simptoma, znakovi i nalaza

Disfagija koja se javlja u kombinaciji s akutnim neurološkim događaj je vjerojatno posljedica toga događaja; novonastala disfagija kod bolesnika sa stabilnim, dugogodišnjm neurološkim poremećajem može imati i drugu etiologiju. Disfagija samo za krute tvari sugerira mehaničku opstrukciju; međutim, problem i za krute tvari i tekućine je nespecifičan. Slinjenje i curenje hrane iz usta prilikom jela ili nazalna regurgitacija, sugerira orofaringealni poremećaj. Regurgitacije male količine hrane kod kompresije na bočnu stranu vrata su praktički dijagnostika ždrijelog divertikula.

Bolesnici koji se žale na poteškoće s odlaskom hrane iz usta ili zapinjanje hrane u nižim dijelovima jednjaka su obično točni u lokalizaciji procesa; osjećaj disfagije u gornjem dijelu jednjaka je manje specifičan.

Mnogi nalazi upućuju na specifične poremećaje (vidi tablicu), ali su različite osjetljivosti i specifičnosti, a time ne uključuju ili isključuju određeni uzroka; međutim, oni mogu biti vodilja testiranja.

Testiranje

• Endoskopija gornjeg GI sustava

• Gutljaj barijeve kaše

Bolesnici s disfagijom uvijek trebaju napraviti endoskopiju gornjeg GI sustava, što je izuzetno važno radi isključivanja raka. Tijekom endoskopije, trebalo bi uzeti biopsije jednjaka kako bismo tražili eozinofilni ezofagitis.

Ukoliko se pacijent ne može podvrgnuti endoskopiji gornjeg gastrointestinalnog sustava ili ukoliko endoskopija gornjeg trakta s biopsijom ne identificira uzrok disfagije potrebno je učiniti kontrastnu RTG pretragu barijem zajedno s krutim zalogajem (najčešće keks ili tableta),

Ako je nalaz negativan i ako je endoskopija gonjeg gastrointestinalnog sustava uredna, potrebno je ispitati motilitet jednjaka. Ostali testovi za određene uzroke se rade prema onome, na što nalazi upućuju.

Planimetrija impedancije je nova tehnologija koja istovremeno mjeri područje unutar jednjaka i tlak unutar lumena. Ovaj postupak omogućuje mjerenje rastezljivosti jednjaka i može biti od pomoći u procjeni bolesnika s disfagijom.

Liječenje

Liječenje disfagije

Liječenje je usmjereno prema osnovnom uzroku poremećaja. Ako dođe do potpune opstrukcije, hitna endoskopija gornjeg gastrointestinalnog sustava je ključna. Ako se utvrdi suženje, prsten ili opna, izvodi se pažljiva endoskopska dilatacija. Do konačnog rješenja, bolesnici s orofaringealom disfagijom mogu imati koristi od procjene od strane stručnjaka za rehabilitaciju. Ponekad bolesnici imaju koristi od mijenjanja položaja glave dok jedu, treniranja mišića za gutanje, vježbi koje poboljšavaju sposobnonost smještanja bolusa hrane u usnoj šupljini, ili se rade vježbe snage i koordinacije. Bolesnici s teškom disfagijom i s povremenom aspiracijom mogu zahtijevati gastrostomiju.

Specifičnosti bolesnika starije životne dobi: disfagija

Žvakanje, gutanje, degustiranje i komuniciranje zahtijevaju netaknute, koordinirane neuromuskularne funkcije usta, lica i vrata. Oralne motoričke funkcije su u određenom padu sukladno sa starenjem, čak i kod zdravih ljudi. Pad u funkciji može imati brojne manifestacije:

• Smanjenje žvačne mišićne snage i koordinacije je uobičajeno, naročito kod bolesnika s djelomičnim ili potpunim protezama, a može dovesti do sklonosti da se progutaju veće čestice hrane, što može povećati rizik od gušenja ili aspiracije.

• Spuštanje donjeg dijela lica i usana uzrokovano smanjenim mišićnim tonusom te u bezubih ljudi, smanjenom koštanom potporom je estetski problem, a može dovesti do slinjenja, curenja hrane i tekućine te poteškoće zatvaranjem usni prilikom jela, spavanja, ili odmora. Sijaloreja (curenje sline) je često prvi simptom.

• Pojačavaju se problemi s gutanjem. Potrebno im je više vremena da presele hranu iz usta do orofarinksa, što povećava vjerojatnost aspiracije.

Nakon promjena povezanih sa starenjem, najčešći uzroci oralnih motornih poremećaja su neuromuskularni poremećaji (npr. kranijalne neuropatije uzrokovane dijabetesom, moždani udar, Parkinsonova bolest, amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza). Ijatrogeni uzroci također doprinose. Lijekovi (npr. antikolinergici, diuretici), terapijsko zračenje glave i vrata te kemoterapija mogu uvelike utjecati na proizvodnju sline. Hiposalivacija je glavni uzrok kašnjenja i oslabljenog gutanja.

Oralna motorna disfunkcija je najbolje liječi multidisciplinarnim pristupom. Koordinirane preporuke specijalistima u stomatološkoj protetici, rehabilitacijskoj medicini, logopediji, otolaringologiji i gastroenterologiji mogu biti potrebne.

Ključne poruke

• Svim bolesnicima sa simptomom disfagije trebala bi se učiniti endoskopija gornjeg dijela probavnog trakta kako bi se isključio karcinom

• Ukoliko gornjom endoskopijom ne pronađemo strukturalni uzrok simptoma, treba uzeti biopsije kako bi se isključio eozinofilni ezofagitis.

• Liječenje disfagije je usmjereno prema uzroku.