Angioedem

Autor: Peter J. Delves, PhD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Daniel Victor Šimac, dr. med.

Angioedem je edem dubokog dermisa i potkožnih tkiva. Obično je akutna reakcija posredovana mastocitima uzrokovana izloženosti alergenima lijeka, otrova, prehrane, peludi ili prhuti životinja. Angioedem može biti i akutna reakcija na ACE inhibitore, kronična reakcija ili nasljedni ili stečeni poremećaj karakteriziran abnormalnim odgovorom komplementa. Glavni simptom je oticanje, koje može biti teško. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom. Liječenje je kontroliranje dišnih putova po potrebi, uklanjanje ili izbjegavanje alergena i lijekovi za smanjivanje otekline (npr. H1 blokatori).

Angioedem je oticanje (obično lokalizirano) potkožnog tkiva zbog pojačane vaskularne propusnosti i ekstravazacije intravaskularne tekućine. Poznati medijatori povećane vaskularne permeabilnosti uključuju sljedeće:

  • Medijatori nastali iz mastocita (npr. histamin, leukotrijeni, prostaglandini)

  • Bradikinin i medijatori nastali iz komplementa

Medijatori nastali iz mastocita imaju tendenciju da utječu i na slojeve od površinskog do potkožnog tkiva, uključujući i dermalno-epidermalni spoj. Tamo ti medijatori uzrokuju urtikariju i pruritus, koji obično i prati angioedem posredovan mastocitima.

U angioedemu posredovanom bradikininima, koža je obično pošteđena, odsutni su i urtikarija i pruritus.

U nekim slučajevima, mehanizam i uzrok angioedema su nepoznati. Nekoliko uzroka (npr. blokatori kalcijevih kanala, fibrinolitički lijekovi) nemaju uočen mehanizam; ponekad se uzrok (npr. relaksanti mišića) s poznatim mehanizmom se klinički zanemaruje.

Angioedem može biti akutna i kronična (> 6 tj.). Postoje nasljedni i stečeni oblici karakterizirani abnormalnim odgovorom komplementa.

Akutni angioedem

Akutni angioedem je posredovan mastocitima u > 90% slučajeva. Mehanizmi posredovani mastocitima uključuju akutne alergijske, tipično IgE posredovane reakcije. Angioedem posredovan IgE-om je obično u pratnji s akutnom urtikarijom (lokalne masnice i eritem kože). Često može biti uzrokovano istim alergenima (npr. ekstrahirani alergeni lijeka, otrova, prehrane) koje su odgovorni za akutne urtikarije posredovane IgE-om.

Akutni angioedem također može rezultirati iz sredstava koja izravno stimuliraju mastocite bez uključivanja IgE. Uzroci mogu biti opijati, rendgenski vidljivo kontrastno sredstvo, aspirin i NSAIL.

ACE inhibitori uzrokuju do 30% slučajeva akutnog angioedema na hitnu službu. ACE inhibitori mogu izravno povećati razine bradikinina. Lice i gornji dišni putovi su najčešće pogođeni, ali može utjecati i na crijeva. Urtikarija se ne pojavljuje. Angioedem može se pojaviti uskoro ili godina nakon početka terapije.

Kronični angioedem

Uzrok kroničnog (> 6 tjedana) angioedema je obično nepoznat. Mehanizmi posredovani IgE su rijetki, ali kronična primjena nesumnjivih lijekova i kemikalija (npr. penicilin u mlijeku, lijekovi bez recepta, konzervansi, drugi prehrambeni aditivi) su uzrok u nekim slučajevima. Nekoliko slučajeva je zabilježeno zbog nasljedne ili stečene deficijencije C1 inhibitora.

Idiopatski angioedem je angioedem koji se javlja bez urtikarije, kroničan je i povratan, i ne može se ustanoviti uzrok.

Nasljedni i stečeni angioedem

Nasljedni angioedem i stečeni angioedem su poremećaji koji su karakterizirani abnormalnim odgovorom komplementa i uzrokovani su deficijencijom ili disfunkcijom C1 inhibitora. Simptomi su kao i kod bradikininom posredovanim angioedemom.

Simptomi i znakovi

U angioedemu, edem je često asimetričan i blago bolan. Često uključuje lice, usane i/ili jezika, te mogu se javiti i na stražnjem dijelu ruke ili noge ili na genitalijama. Edem gornjeg dišnog sustava može uzrokovati poteškoće disanja i stridor; popratni stridor se može pogrešno zamijeniti za astmu. Dišni puteva mogu biti u potpunoj opstrukciji. Edem crijeva može izazvati mučninu, povraćanje, bolovi u trbuhu tipa kolika, i/ili proljev.

Slika angioedema

Ostale manifestacije angioedema ovise o posredniku.

Angioedem posredovan mastocitima

  • Razvija se kroz više minuta do nekoliko sati

  • Može biti popraćen drugim manifestacijama akutnih alergijskih reakcija (npr. pruritus, urtikarija, crvenilo, bronhospazam, anafilaktički šok)

Angioedem posredovan bradikininima

  • Razvija se tijekom nekoliko sati do nekoliko dana

  • Ne prate ga druge manifestacije alergijskih reakcija

Dijagnoza

  • Klinička procjena

Za dijagnozu urtikarije, vidi: Procjena.  

Pacijente s lokaliziranom oteklinom, ali ne i urtikarijom se specifično pita o korištenju ACE inhibitora.

Uzrok angioedema je često očit i obično nisu nužne dijagnostičke pretrage jer većina reakcija su samoograničavajuća i ne ponavljaju se. Kad je angioedem akutan, ne postoji test koji je osobito koristan. Kada je kroničan, potrebna je temeljita evaluacija lijekova i prehrambenih navika; ako nema očitog uzroka ili ako ga imaju i članovi obitelji, treba uzeti u obzir testiranje za nedostatak C1 inhibitora da provjerite za nasljedne ili stečene angioedeme.

Eritropoetska protoporfirija može oponašati alergijske oblike angioedema; oba mogu uzrokovati edem i eritem nakon izlaganja suncu. Njih dvoje se mogu razlikovati mjerenjem krvnih i fekalnih porfirina.

Savjeti i zamke

  • Ako angioedem nije popraćen urtikarijom i ponavlja se bez jasnog uzroka ili je prisutan i kod članova obitelji, uzmite u obzir nasljedni ili stečeni angioedem.

Liječenje

  • Kontrola dišnih puteva

  • Za angioedem posredovan mastocitima, antihistaminik i ponekad sistemski kortikosteroid i epinefrin

  • Za angioedema povezan s ACE inhibitorima, povremeno svježe smrznute plazme i koncentrat C1 inhibitora

  • Za ponavljajući idiopatski angioedem, oralni antihistaminik se daje dvaputa/dan

Najviša važnost je održavanje prohodnosti dišnih puteva. Kod angioedema posredovanog mastocitima, liječenje obično brzo smanjuje edem dišnog puta; međutim, kod angioedema posredovanog bradikininom, edemu obično treba > 30 min da se smanji nakon početka liječenja. Dakle, više je vjerojatno da će endotrahealna intubacija biti potrebna u angioedemu posredovanim bradikininom. Ako angioedem uključuje dišne puteve, epinefrin SC ili IM je primijenjen za anafilaksiju, osim ako je mehanizam očito bradikininom posredovan (npr. zbog upotrebe ACE inhibitora ili poznat nasljedan ili stečen angioedem).

Liječenje angioedema također uključuje uklanjanje ili izbjegavanje alergena i korištenje lijekova koji ublažuju simptome. Ako uzrok nije očit, nepotrebne lijekove treba ukinuti.

Za angioedem posredovan mastocitima, lijekovi koji mogu ublažiti simptome uključuju H1 blokatore. Prednizon 30 do 40 mg PO jednom/dan je indiciran u teškim reakcijama. Lokalni kortikosteroida su beskorisni. Ako su simptomi teški, kortikosteroid i antihistaminik se mogu dati IV (npr. metilprednizolon 125 mg i difenhidramin 50 mg). Dugotrajno liječenje se provodi H1 i H2 blokatorima te ponekad kortikosteroidima.

Za angioedem posredovan bradikininom, epinefrin, kortikosteroidi i antihistaminici nisu pokazali učinkovitost. Angioedem zbog upotrebe ACE inhibitora obično prolazi oko 24 do 48 sati nakon prestanka uzimanja lijeka. Ako su simptomi teški, napreduju ili su otporni, može se isprobati terapija koja se koristi za nasljedne ili stečene angioedeme . To uključuje svježe smrznutu plazmu, koncentrat C1 inhibitora, te moguće i ekalantid (koji inhibira plazmatski kalikrein, potreban za proizvodnju bradikinina) i ikatibant (koji blokira bradikinin).

Za idiopatski angioedem, može se probati visoka doza nesedirajući oralnog antihistaminika.

Pacijente koji imaju teške reakcije posredovane mastocitima treba savjetovati da uvijek nose napunjenu, samoubrizgavajuću špricu epinefrina i oralne antihistaminike, te ako dođe do teške reakcije koristiti ovu terapiju što je brže moguće i zatim otići na hitnu službu. Tamo se mogu pomno pratiti, te liječenje se može ponoviti ili prilagoditi po potrebi.

Ključne točke

Politika privatnosti