Glaukom je skupina očnih poremećaja karakteriziranih progresivnim oštećenjem vidnog živca u kojem važan udio ima relativno povećanje intraokularnog tlaka (IOP) koje može dovesti do nepovratnog gubitka vida.
Glaukom je drugi najčešći uzrok sljepoće u svijetu i drugi najčešći uzrok sljepoće u SAD-u, gdje je vodeći uzrok sljepoće za populaciju afričkog i latinoameričkog podrijetla. Oko 3 milijuna Amerikanaca i 64 miljuna ljudi diljem svijeta ima glaukom, no samo polovica ih je toga svjesno. Glaukom se može razviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je 6 puta češći u ljudi s > 60 god.
Podjela glaukoma je na
Glaukom otvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama otpora otjecanja*
|
Tip
|
načini
|
Primjeri
|
|
* Citirani klinički primjeri; nije uključen popis glaukoma.
|
|
Adapted from Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; with permission.
|
|
Trabekularni
|
|
Idiopatski
|
izvanstanična tekućina
|
glaukom uzrokovan kortikosteroidima
Juvenilni glaukom
Primary open-angle glaucoma
pseudoeksfolijacija
|
|
Opstrukcija
|
crvene krvne stanice
|
glaukom "stanica duhova"
hemoragijski glaukom
|
|
od makrofaga
|
hemolitički glaukom
melanomalitički glaukom
fakolitički glaukom
|
|
od malignih stanica
|
juvenilni ksantogranulom
maligni tumori
Neurofibromatoza
nevus OTA
|
|
od pigmentnih čestica
|
eksfolijativni sindrom (kapsularni glaukom)
pigmentni glaukom
Uveitis
|
|
od proteina
|
glaukom uzrokovan lećom
Uveitis
|
|
obzirom na druge načine
|
viskoelastična sredsva
Krvarenja u staklastom tijelu
|
|
promjene
|
zbog edema
|
alkalne opekline
iritis ili uveitis uzrokuju trabekulitis
Skleritis ili episkleritis
|
|
zbog traume
|
recesija (puknuće struktura) kuta
|
|
zbog intraokularnih stranih tijela
|
halkoza
hemosideroza
|
|
posttrabekularni
|
|
Zapreka vidnoj osi
|
Česticama ili kolapsom stijenki kanala
|
Dobne promjene regulacije arterijskog tlaka
crvene krvne stanice
Trauma
|
|
Smanjen protok u vodenim venama
|
povećani episkleralni venski tlak
|
karotidno-kavernozna fistula
Tromboza kavernoznog sinusa
idiopatsko povećanje episkleralnog venskog tlaka
tumori medijastinuma
inflitrativna oftalmopatija (tirotrofički egzoftalmus)
retrobulbami tumori
Sturge-Weber sindrom
opstrukcija gornje šuplje vene
|
Glaukom zatvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja*
|
Mehanizam
|
Primjeri
|
|
* Citirani klinički primjeri; nije uključen popis glaukoma.
|
|
Adapted from Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; with permission.
|
|
Prednji (mehanizam za povlačenje)
|
|
Kontraktura membrana
|
Iridokornealni endotelni sindrom
Neovaskularni glaukom
Stražnja polimorfna distrofija
kirurgija (npr. transplantacija rožnice)
ozljede (penetrirajuće i nepenetrirajuće)
|
|
Kontraktura upalnih precipitata
|
—
|
|
upalna membrana
|
Fuchsov heterokromni iridociklitis
Luetić intersticijski keratitis
|
|
Stražnji(mehanizam za potiskivanje) s pupilarnim blokom
|
|
Leća izazvana
|
nabubrena leća
subluksirana leća
Sindrom mobilne leće
|
|
stražnje sinehije
|
blok šarenice i staklastog tijela u afakiji
pseudofakija
Uveitis
|
|
Stražnji (mehanizam za potiskivanje) bez pupilarnog bloka
|
|
Pogrešno usmjeravanje očne vodice
|
Cilijarni blok (maligni glaukom)
|
|
Ciste šarenice i cilijarnog tijela
|
—
|
|
"povlačenje" prema naprijed staklastog tijela nakon ekstrakcije leće
|
—
|
|
intraokularni tumori
|
Maligni melanom
retinoblastom
|
|
Leća izazvana
|
nabubrena leća
subluksirana leća
Sindrom mobilne leće
|
|
Veliko ili prednje pomaknuto cilijarno tijelo
|
Sindrom plato irisa
|
|
uvealni edem
|
Nakon izvijanja bjeloočnice, panretinalne fotokoagulacije ili okluzije središnje retinalne vene
|
|
kontraktura retrolentikularnog tkiva
|
Perzistentna hiperplastična primarna staklasta
retinopatija nedonoščadi (retrolentalna fibroplazija)
|
Razvojne anomalije očnog kuta koje uzrokuju glaukom: podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja *
|
mehanizam
|
poremećaji
|
|
navedeni klinički primjeri; popis glaukoma nije potpun.
|
|
Adapted from Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; with permission.
|
|
visoka insercija korijena šarenice
|
Axenfeld-Rieger sindrom
Petersova anomalija
|
|
nepotpuni razvoj trabekularne mreže ili Schlemmovog kanala
|
kongenitalni (infantilni) glaukom
glaukoma povezan s drugim razvojnim poremećajima (npr. aniridia s kongenitalnom pojavom glaukoma)
|
|
nježni tračci koji kontrakcijom sužavaju kut
|
aniridia (juvenilna pojava glaukoma)
|
Pogledajte tablice za klasifikaciju na temelju mehanizama opstrukcije odljeva glaukom otvorenog kuta, glaukom zatvorenog kuta i razvojne abnormalnosti kuta prednje očne sobice.
"Kut" se odnosi na kut formiran na spoju između šarenice i rožnice na perifernom dijelu prednje očne sobice(vidi dio Formiranje i otjecanje očne vodice). Kut je mjesto otjecanja očne vodice iz oka ( >98%) bilo putem trabekularne mreže i Schlemmovog kanala (glavni put, osobito u starijih osoba) bilo putem površine cilijarnog tijela i krvnih žila žilnice. Ovi putovi otjecanja nisu samo mehanički filter već su u njih uključena i aktivna fiziološka zbivanja.
Daljnja podjela glaukoma je na primarne (uzrok otporu otjecanja očne vodice ili zatvaranju kuta je nepoznat) i sekundarne (uzrok otporu optjecanja očne vodice je poznat), što čini > 20 vrsta sekundarnih glaukoma odraslih.
Stvaranje očne vodice i njen protok
|
Produkcija očne vodice najvećim je dijelom u cilijarnom tijelu, dok se njeno otjecanje vrši u kutu kojeg čini šarenica s rožnicom. Izlazi prvenstveno kroz trabekularnu mrežu i Schlemmov kanal (ružičaste strelice). Manja količina otječe kroz lice cilijarnog tijela ulazeći u uveoskleralni put (crne strelice). U ranoj odrasloj dobi, omjer drenaže je približno jednak u oba puta. Starenjem, drenaža se uglavnom odvija kroz trabekularnu mrežu i Schlemmov kanal.
|
Patofiziologija
Patofiziologija glaukoma
Aksoni ganglijskih stanica mrežnice idu kroz vidni živac, prenoseći slike iz oka u mozak. Oštećenje tih aksona uzrokuje smrt ganglijskih stanica uz posljedičnu atrofiju vidnog živca i gubitak vida. Povećanje očnog tlaka (koji je normalno u rasponu od 11 do 21 mmHg) ima ulogu u oštećenju aksona, neposrednim pritiskom na živac ili smanjivanjem dotoka krvi. Međutim, povezanost između tlaka (mjerenog izvana) i oštećenja živca nije jednostavna. U populaciji s očnim tlakom > 21 mm Hg (tj. očna hipertenzija), samo oko 1 do 2% godišnje (oko 10% tijekom 5 godina) razvije glaukom. Osim toga, oko 1/3 bolesnika s glaukomom nema očni tlak >21 mmHg (glaukom niskog tlaka ili glaukom normalnog tlaka).
Postoji jedan čimbenik koji kod izmjerenog IOT-a utječe na pravu njegovu vrijednost; rožnica može biti tanja od prosječne, što dovodi do veće vrijednosti izmjerenog IOT-a ili deblja od prosječne, što dovodi do niže vrijednosti izmjerenog IOT-a. Moguće je da vaskularni poremećaji mogu kompromitirati protok krvi vidnog živca. Također, vrlo je vjerojatno da postoje čimbenici unutar vidnog živca odgovorni za osjetljivost na oštećenja.
IOT ovisi o ravnoteži između stvaranja i otjecanja očne vodice. Povišeni IOT uzrokovan je inhibicijom ili opstrukcijom otjecanja očne vodice (ne prekomjernim otjecanjem); čini se da su uključeni mnogi čimbenici trabekularne mreže u ovaj proces (npr. nakupljanje ekstracelularnog matriksa, abnormalnosti citoskeleta). Kod glaukoma otvorenog kuta, IOT je povišen zbog neadekvatnog otjecanja očne vodice usprkos tome što nema opstrukcije kuta. Kod glaukoma zatvorenog kuta, IOT je povišen jer je periferni dio šarenice fizički sprječio otjecanje očne vodice.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi glaukoma variraju o vrsti glaukoma, ali zajednička karakteristika je oštećenje vidnog živca koji se očituje promijenjenim izgledom optičkog diska i deficitima u vidnom polju.
IOT može biti povišen ili unutar prosječnog raspona. (za načine mjerenja, vidi testiranje).
Dijagnoza
Dijagnoza glaukoma
karakteristične promjene vidnog živca
Karakteristična oštećenja vidnog polja
Isključenje drugih uzroka
IOT obično > 21 mm Hg (ali nije neophodno za dijagnozu)
Na glaukom treba posumnjati u osoba koje imaju bilo što od navedenog:
oftalmoskopski karakterističan izgled glave vidnog živca
povišeni IOT
tipična oštećenja vidnog polja
obiteljska anamneza za glaukom
Takvi pacijenti(i oni sa rizičnim faktorom) bi trebali biti upućeni oftalmologu na sveobuhvatan pregled koji uključuje anamnezu, obiteljsku anamnezu, pregled optičkog diska, vidno polje, tonometriju(mjerenje IOT-a), mjerenje centralne debljine rožnice, OCT vidnog živca i gonioskopiju(vizualizacija kuta prednje očne sobice sa posebnom lupom).
Dijagnoza glaukoma postavlja se kada postoje karakteristični nalazi oštećenja vidnog živca, a drugi su uzroci (npr. multipla skleroza) isključeni. Povišen IOT čini dijagnozu vjerojatnijom, ali povišen IOT se može pojaviti u odsutnosti glaukoma i nije neophodan za postavljanje dijagnoze. Glaukom niske napetosti (niski tlak) ili glaukom normalnog tlaka (glaukom koji se javlja s IOP-om < 21 mmHg) čini otprilike jednu trećinu svih glaukoma otvorenog kuta u Sjedinjenim Državama, a još je češći u Aziji.
Probir:
Liječnici primarne zdravstvene zaštite bi trebali provoditi probir provjerom vidnih polja pomoću perimetrije udvostručene frekvencije (FDT) i oftalmoskopskim pregledom glave vidnog živca. FDT perimetrija je uređaj koji može otkriti defekte u vidnom polju koji upućuju na glaukom (test traje 2 do 3 minute za svako oko). Premda IOT treba izmjeriti, probir zasnovan samo na njegovoj vrijednosti ima nisku osjetljivost i specifičnost te nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost. Pacijenti > 40 godina i oni koji imaju rizik za razvoj glaukoma otvorenog ili zatvorenog kuta trebali bi ići na sveobuhvatni pregled oftalmologa svaku godinu ili svake dvije godine.
Liječenje
Liječenje glaukoma
Bolesnici s karakterističnim promjenama glave vidnog živca i odgovarajućim promjenama vidnog polja se liječe bez obzira na izmjerenu vrijednost IOT-a. Sniženje očnog tlaka je jedini, klinički potvrđeni način liječenja. Kod kroničnih glaukoma odraslih i juvenilnih glaukoma IOT se snižava na vrijednost barem 20 do 40% nižu od one prije liječenja.
Dostupne su tri metode liječenja: medikamentozna terapija (lijekovi), operacija laserom i incizijski operativni zahvati. Metoda liječenja ovisi o vrsti glaukoma.
Lijekovi i mnogi laserski zahvati (trabekuloplastika) utječu na stvaranje očne vodice i njeno otjecanje.
Većina incizijskih kirurških zahvata (npr. filtracijski zahvati [trabekulektomija]) ili implantacija drenažnih sistema (cjevčica) kreira novi put za otjecanje očne vodice iz prednje očne sobice u subkonjunktivalni prostor. Noviji incizijski operativni zahvati nastoje poboljšati trabekularno ili uveoskleralno otjecanje bez stvaranja fistule pune debljine (tj. sklerostomije).
Profilaktičko snižavanje IOT-a u bolesnika s očnom hipertenzijom odgađa nastanak glaukoma. Međutim, budući da je učestalost prijelaza povišenog očnog tlaka u glaukom u neliječenih osoba mala, odluka o profilaktičkom liječenju treba biti rukovođena postojanjem čimbenika rizika, stupnjem povišenja IOT-a i željama bolesnika (odnosno većom sklonošću liječenju lijekovima nego kirurškim zahvatom, neželjnim popratnim pojavama lijekova). Općenito, liječenje se preporučuje kod pacijenata s IOT > 30 mm Hg, čak i s urednim nalazom vidnog polja i nalazom glave vidnog živca, budući da oštećenje na toj razini IOT-a može biti značajno.
Ključne točke
Glaukom se javlja često bez simptoma te je jedan od vodećih uzroka sljepoće u svijetu.
Ako pacijenti imaju povišeni IOT, oftalmoskopske promjene na glavi vidnog živca ili pozitivnu obiteljsku anamnezu za glaukom onda su suspektni za glaukom.
Ako IOT nije visok, ne treba isključiti glaukom.
Potrebno je vršiti probir u populaciji > 40 god i s čimbenicima za glaukom svake 1-2 god, uglavnom na temelju oftalmoskopskog nalaza i nalaza FDT (procjena vidnog polja).
Liječite smanjenjem IOT.
Profilaktički smanjiti IOT ako je > 30 mm Hg, čak i ako je glaukom odsutan.