Kateterizacija srca

Autor: Michael J. Shea, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: Stipe Kosor dr. med.

Kateterizacija srca je uvođenje katetera kroz periferne arterije ili vene do srčanih šupljina, plućne arterije, koronarnih arterija i vena

Kateterizacija srca može poslužiti za različite pretrage, uključujući

  • Angiografija:

  • Intravaskularni ultrazvuk (IVUS)

  • Mjerenje minutnog volumena

  • Detekcija i kvantifikacija šanta

  • Biopsija endomiokarda

  • Mjerenje metabolizma miokarda

Te pretrage nam daju uvid u anatomiju koronarnih arterija, anatomiju srca i njegovu funkciju te nam pomažu da utvrdimo dijagnozu i odaberemo liječenje.

Na kateterizaciji srca počiva i nekoliko terapijskih intervencija (vidi Perkutana koronarna intervencija).

Postupak:

Bolesnik mora biti natašte 4–6 sati prije kateterizacije srca. Kod dijagnostičkih procedura nije nužno hospitalizirati bolesnika.

Kateterizacija lijevog srca

Kateterizacija lijevog srca najčešće služi da se dobije uvid u

  • anatomiju koronarnih arterija

Može se koristiti i u procjeni

  • krvnog tlaka u aorti

  • sistemskog vaskularnog otpora

  • Funkcije aortnog zalistka

  • Funkcije mitralnog zalistka

  • Funkcije i tlakova u lijevom ventrikulu

Postupak se izvodi perkutanom punkcijom femoralne, radijalne ili brahijalne arterije, a kateter se uvodi do ušća koronarnih arterija ili kroz aortni zalistak u LV.

Kateterizacija lijevog atrija (LA) i LV se može prigodno napraviti transseptalnom perforacijom prilikom kateterizacije desnog srca.

Kateterizacija desnog srca

Kateterizacija desnog srca najčešće služi za mjerenje;

POKT je približno jednak tlaku u lijevom atriju te tlaku u lijevom ventrikulu na kraju dijastole. Kod kritično bolesnih, POKT pomaže procijeniti volumni status te uz istodobno mjerenje minutnog volumena srca može pomoći odrediti optimalnu terapiju.

Kateterizacija desnog srca je također korisna za procjenu tlakova punjenja, plućnog vaskularnog otpora, funkcije trikuspidalne i plućne valvule, procjenu intrakardijalnog šanta te tlaka u desnom ventrikulu (DV).

Vrijednosti dobivene prilikom desnostrane kateterizacije nam mogu pomoći kod dijagnosticiranja kardiomiopatija, konstriktivnog perikarditisa i tamponade srca kada nam neinvazivne metode ne ukazuju na pravu dijagnozu, te su ključne kod procijene za transplantaciju srca ili mehaničku potporu (eg, mehanička cirkulacijska potpora klijetki).

Procedura se izvodi punkcijom femoralne, supklavijske, unutarnje jugularne ili kubitalne vene. Kateter se uvodi u desni atrij, kroz trikuspidalni zalistak u DV i kroz pulmonalni zalistak u plućnu arteriju.

Može se napraviti i selektivna kateterizacija koronarnog sinusa.

Dijagram srčanog ciklusa, prikazane su krivulje tlakova u srčanim šupljinama, srčani tonovi, krivulja jugularnog tlaka i EKG.

Faze srčanog ciklusa su sistola atrija (a), izometrička kontrakcija (b), maksimalna ejekcija (c), smanjena ejekcija (d), protodijastolička faza (e), izometrička relaksacija (f), brzi utok (g), te dijastaza ili sporo punjenje LV (h). Radi bolje ilustracije, vremenski intervali između valvularnih događaja su modificirani, a točka z je produžena.

AO = otvaranje aortnog zalistka; AC = zatvaranje aortnog zalistka; LV = Lijeva klijetka; LA = Lijevi atrij; RV = desna klijetka; RA = desni atrij; MO = otvaranje mitralnog zalista.

Specifične pretrage tijekom kateterizacije srca

Angiografija:

Ubrizgavanje radiokontrasta u koronarne ili pulmonalne arterije, aortu i srčane šupljine je korisno u određenim okolnostima. Digitalna suptrakcijska angiografija služi za prikaz arterija koje se ne miču i za kinoangiografiju.

Koronarografija učinjena kateterizacijom lijevog srca, služi za procjenu anatomije koronarnih arterija u različitim kliničkim stanjima, primjerice kod bolesnika sa suspektnom aterosklerotskom koronarnom bolešću ili kongenitalnim bolestima, oštećenjima zalistaka prije zamjene zaliska ili kod zatajivanja srca nepoznatog uzroka.

Plućna angiografija učinjena kateterizacijom desnog srca služi za dijagnosticiranje plućne embolije; intraluminalni defekti punjenja ili “odsječene” arterije potvrđuju dijagnozu. Intraluminalni defekti punjenja ili “odsječene” arterije potvrđuju dijagnozu. Radiokontrast se obično selektivno uštrca u jednu ili obje plućne arterije i njihove ogranke. Međutim, CT plućna angiografija (CTPA) je uvelike zamijenila desnostranu kateterizaciju za postavljanje dijagnoze plućne embolije.

Aortografija učinjena kateterizacijom lijevog srca služi za procjenu aortne regurgitacije, koarktacije, otvorenog duktusa arteriosusa i disekcije.

Ventrikulografija služi za vizualizaciju kinetike ventrikulskog zida i izlaznog trakta, uključujući subvalvularne, valvularne i supravalvularne regije. Također se koristi za procjenu težine i patofiziologije mitralne regurgitacije. Nakon što se utvrdi masa i volumen LV pojedinačnim planarnim ili biplanarnim angiogramima ventrikula, može se izračunati telesistolički i teledijastolički volumen te ejekcijska frakcija.

Intravaskularni ultrazvuk

Minijaturne ultrazvučne sonde na vrhu katetera u koronarnim arterijama mogu proizvesti slike zida i lumena koronarnih arterija te prikazati protok krvi. Ova se tehnika sve više koristi istodobno s koronarografijom.

Optička koherentna tomografija

Optička koherentna tomografija (OCT) je optički analog intrakoronarnog ultrazvuka, koja mjeri amplitudu odbijenog svjetla za određivanje temperature koronarnih plakova, što može determinirati sklonost rupturi (što dovodi do akutnog koronarnog sindroma).

Pretrage za otkrivanje kardijalnog šanta:

Uzastopnim mjerenjem sadržaja O2 u različitim dijelovima srca i velikim krvnim žilama mogu se otkriti centralne patološke komunikacije (“šantovi”), kao i njihov smjer i volumen. Maksimalna normalna razlika u sadržaju kisika između struktura je kako slijedi:

  • Plućna arterija i desna klijetka: 0.5 mL / dL

  • Desna klijetka i desna pretklijetka: 0,9 ml / dl

  • Desna pretklijetka te gornja šuplja vena: 1,9 ml / dl

Ako je sadržaj O2 u šupljini veći od onoga u proksimalnijoj šupljini te premašuje navedene vrijednosti, vjerojatno postoji lijevo–desni šant na toj razini. Desno–lijevi šant vjerojatno postoji kad je zasićenost krvi s O2 u lijevom atriju, lijevom ventrikulu ili arterijskoj krvi niska (≤92%) i ne popravlja se nakon udisanja čistog O2. Niska saturacija O2 u lijevom srcu a povišen sadržaj O2 u uzorcima krvi s druge, desne strane šanta ukazuje na dvosmjerni šant.

Mjerenje minutnog volumena i protoka:

Minutni volumen (MV) je volumen krvi koji srce izbaci u minuti (normala u mirovanju je 4– 8 L/min). Metode (vidi tablicu) za izračunavanje MV su.

  • Fickova metoda

  • metoda razrjeđenja indikatora

  • termodilucijska metoda

Jednadžbe za računanje minutnog volumena

SaO2 = saturacija arterijske krvi s O2 (%); SvO2 = saturacija miješane venske krvi s O2 (%), izmjerena u plućnoj arteriji.

Fickova metoda

brojnik je O2 apsorbiran u plućima (mL / min).

Metoda razrjeđenja indikatora

Nazivnik je zbroj koncentracije indikatora (C) u svakom vremenskom intervalu (t).

Termodilucijska metoda

TB – TI je razlika između temperature tijela i temperature uštrcanog indikatora; indikator je obično dekstroza ili fiziološka otopina. Nazivnik je zbroj temperaturnih promjena u svakom vremenskom intervalu (t).

Prema Fickovoj metodi MV je proporcionalan potrošnji O2 podijeljenoj s arteriovenskom razlikom O2.

Dilucijske metode počivaju na pretpostavci da su pojava i nestanak indikatora, nakon uštrcavanja u krvotok, proporcionalni MV.

Obično se MV srca izražava u odnosu na površinu tijela (PT ili engl. body surface area 2 BSA) kao srčani indeks (SI ili engl. cardiac index = CI) u L/min/m= (tj. SI = MV/PT—vidi tablicu). PT se izračunava iz visine i tjelesne težine a prema DuBoisovoj jednadžbi:

Normalne vrijednosti srčanog indeksa i drugih parametara

Mjerenje

Normalna vrijednost

SD

* mijenja se s indeksom tjelesne mase.

SD = standardna devijacija.

Prilagođeno iz Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

potrošnja kisika

143 ml / min / m2*

14.3

Arteriovesnka razlika kisika

4,1 dl

0.6

Srčani indeks

3.5 l / min / m2

0.7

Udarni indeks

46 ml / beat / m2

8.1

Ukupni sistemski otpor

1.130 din-sec-cm-5

178

Ukupni plućni otpor

205 din-sec-cm-5

51

Otpor u plućnim arteriolama

67 din-sec-cm-5

23

Biopsija miokarda

Ovaj nam postupak pomaže procijeniti odbacivanje transplantata i poremećaje miokarda uzrokovane infekcijom ili bolestima nakupljanja. Kateter za biopsiju (biotom) se može uvesti u jednu od klijetki, češće u desnu. Uzima se 3–5 uzoraka srčanog tkiva s endokarda septuma. Glavna komplikacija biopsije miokarda, perforacija miokarda, javlja se u 0,3 do 0,5% bolesnika; što može dovesti do hemoperikarda i tamponade srca. Oštećenje trikuspidnog zalistka te priležećih kordi se ponekad javlja uz posljedičnu trikuspidnu regurgitaciju.

Mjerenje protoka u koronarnim arterijama

Koronarografija pokazuje prisutnost i stupanj stenoze, ali ne i funkcionalno značenje lezije (tj protok preko stenoze) ili da li određena lezija može biti uzrok simptoma.

Postoje izrazito tanke žice vodilice s tlačnim senzorima te doppler senzorima za mjerenje protoka krvi. Dobiveni podaci služe za procjenu protoka krvi u koronarnim arterijama, koji se iskazuje kao frakcijska rezerva protoka (FFR). FFR je omjer maksimalnog protoka kroz suženje te normalnog maksimalnog protoka; vrijednosti FFR od < 0,75 do 0,8 se smatraju funkcijski značajnim.

Dobivene vrijednosti koreliraju sa potrebom za intervencijom te dugoročnim ishodom ; naime kod lezija s FFR> 0,8 postavljanje endovaskularne potpornice se nije pokazalo korisnim. FFR je vrlo koristan kod intermedijarnih lezija (40 do 70% stenoze), te kod multiplih lezija zbog identifikacije onih koje su klinički značajne.

Kontraindikacije za kateterizaciju srca

Relativne kontraindikacije za kateterizaciju srca su:

Komplikacije kateterizacije srca

Učestalost komplikacija nakon kateterizacija srca se kreće od 0,8 do 8%, ovisno o stanju pacijenata, tehničkim faktorima te iskustvu operatera. Kod pacijenata sa dolje navedenim čimbenicima povećan je rizik komplikacija:

  • starija životna dob

  • zatajivanje srca:

  • Bolesti srčanih zalistaka

  • Periferna arterijska bolest

  • KOPB

  • kronična bubrežna insuficijencija

  • Inzulin-ovisni dijabetes

Većina komplikacije nisu teške te se jednostavno zbrinjavaju. Ozbiljne komplikacije (npr. zastoj srca, anafilaktična rekacija, šok, konvulzije, cijanoza, nefrotoksičnost) su rijetke. Smrtnost je 0,1–0,2%. Infarkt miokarda (0,1%) i moždani udar (0,1%) mogu dovesti do značajnog morbiditeta. Incidencija moždanog udara je viša u bolesnika > 80 god.

Općenito, komplikacije uključuju

  • radiokontrastno sredstvo

  • kateterizaciju

  • vaskularni pristup

Komplikacije vezane u radiokontratno sredstvo

U većine bolesnika injiciranje radiokonstrastnog sredstva izaziva prolazni osjećaj topline u čitavom tijelu. Kod određenog broja bolesnika se javljaju; tahikardija, blagi pad krvnog tlaka, povećanje MV, mučnina, povraćanje i kašalj. Kod injiciranja velikih količina radiokontrastnog sredstva rijetka pojava je bradikardni poremećaj ritma, što se uspješno kupira kad se bolesnik zakašlje.

Teže rekacije (vidi također Radiološka kontrastna sredstva i reakcija na kontrast) uključuju

  • Alergijska reakcije na kontrast:

  • Kontrastna nefropatija

Alergijske reakcije uključuje urtikardiju te konjuktivitis, koji se uspješno kupiraju diphenhydramine 50 mg iv. Anafilkasija, sa brohospazmom , laringealnim edemom, i zaduhom su rijetke reakcije; liječe se s inhalirajućim albuterol ili adrenalinom 0.3 to 0.4 mL sc. Anafilaktički šok se liječi adrenalinom i drugim potpornim mjerama. Kod pacijenata sa anamnezom alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, obično se provodi premedikacija prednizolonom (50 mg PO 13 sati, 7 i 1 sat prije injiciranja kontrasta) i difenilhidraminom (50 mg PO ili IM 1 sat prije injekcije kontrasta). Kod situacija u kojima se ne može provesti premedikacija zbog hitnosti stanja, može se dati difenhidramin 50 mg po ili IM 1 sat prije injekcije kontrasta i hidrokortizon 200 mg IV svaka 4 sata do završetka pretrage.

Kontrastna nefropatija se definira kao oštečenje funkcije bubrega (bilo kao povećanje od 25% u odnosu na početne vrijednosti serumskog kreatinina ili 0,5 mg / dL povećanje apsolutne vrijednosti) unutar 48 do 72 sati od primjene IV kontrasta. Kod rizičnih skupina bolesnika, korištenjem niskoosmolarnog ili izoosmolarnog kontrastnog sredstva, te infuzija fiziološke otopine IV 4 do 6 sati prije angiografije i 6 do 12 sati nakon smanjuj se rizik nastanka nefropatije. Pokazalo se da statini dani 1 do 2 dana prije uporabe kontrasta smanjuju vjerojatnost pogoršanja bubrežne funkcije. Kod pacijenata s povišenim rizikom razvoja bubrežnog oštećenja potrebno je kontrolirati vrijednosti serumskog kreatinina 48 sati nakon injiciranja kontrasta.

Komplikacije vezane uz kateterizaciju

Ako vrh katetera dotakne endokard ventrikula često nastaju ventrikulske aritmije, no ventrikulska fibrilacija je rijetka. Kod VF-a indicirana je hitna defibrilacija

Disrupcija aterosklerotskog plaka kateterom može dovesti distalne embolizacije. Emboli iz aorte mogu izazvati moždani udar ili nefropatiju. Emboli iz koronarnih arterija može dovesti do infarkta miokarda.

Disekcija koronarne arterije je moguća.

Komplikacije vaskularnog pristupa

Komplikacije vaskularnog pristupa uključuju:

  • Krvarenje

  • hematom

  • pseudoaneurizmu

  • Arteriovensku fistulu

  • ishemiju ekstremiteta

Krvarenje ubodnog mjesta može nastati te se obično zaustavlja kompresijom. Blage modrice i mali hematomi su česti i ne zahtijevu daljnju obradu i liječenje.

Kod velikih oteklina potrebno je učiniti ultravuk da se isključi postojanje pseudoaneurizme. Čujan šum na ubodnom mjestu sugerira AV fistulu, što zahtijeva potvrdu ultrazvukom. Hematomi se obično vremenom spontano resorbiraju te ne zahtijevaju specifično liječenje. Pseudoaneurizme i AV fistule se uglavnom uspješno tretiraju kompresijom; kod neuspjeha iste potrebno je kirurško liječenje.

Radijalni pristup je ugodniji za pacijenta uz mnogo manji rizik razvoja hematoma, pseudoaneurizmi ili AV fistula u usporedbi s femoralnim pristupom.

Više informacija

  • ACR Manual on Contrast MediaACR Manual on Contrast Media

  • 2012 American College of Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards Update2012 American College of Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards Update

Politika privatnosti