Pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika često uzrokuju neuobičajeni patogeni, ali mogu ih također uzrokovati isti uzročnici koji uzrokuju domicilne pneumonije. Simptomi i znakovi ovise o uzročniku i stanjima koja ugrožavaju imunološki sustav. Dijagnoza počiva na hemokulturama i bronhoskopskom uzorkovanju respiratornih sekreta (nalazu bronhoaspirata), ponekad s kvantitativnim kulturama. Liječenje ovisi o defektu imunološkog sustava domaćina i samom uzročniku.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
Potencijalni uzročnici kod bolesnika s kompromitiranim imunološkim sustavom su brojni; u takve spadaju oni koji uzrokuju domicilne pneumonije kao i neuobičajeni (rijetki) uzročnici. Uzročnika može biti više, a ne samo jedan. Vjerojatni patogeni ovise o vrsti imunološkog defekta (vidi tablicu Pneumonija kod imunokompromitiranih bolesnika). Međutim, respiratorni simptomi i radiološke promjene na plućima kod imunokompromitiranih bolesnika mogu biti posljedica raznih procesa koji nisu infekcija (ili nastaju dodatno), kao što su pulmonalna hemoragija, plućni edem, radijacijske lezije, pulmotoksičnost izazvana citotoksičnom ili imunoterapijom te tumorski infiltrati.
Pneumonija kod imunokompromitiranih bolesnika
|
Defekt imunološkog sustava
|
Primjeri poremećaja ili terapije*
|
Vjerojatni uzročnici
|
|
* Primjeri. Brojne bolesti uzrokuju višestruke defekte (oštećenja).
|
|
PMN = polimorfonuklearni leukociti ili granulociti.
|
|
Defektni granulociti (PMN)
|
|
Neutropenija
|
Akutna leukemija, aplastična anemija, kemoterapija za rak
|
Gram-negativne bakterije
Staphylococcus aureus
Aspergillus
Candida sp
|
|
Defektna kemotaksija
|
Diabetes mellitus
|
S. aureus
Gram-negativne aerobne bakterije
|
|
Defektna intracelularna citoliza
|
Kronična granulomatozna bolest
|
S. aureus
|
|
Defektan alternativni put
|
Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)
|
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
|
|
Deficijencija C5
|
Kongenitalni poremećaj
|
S. pneumoniae
S. aureus
Gram-negativne bakterije
|
|
Celularna imunodeficijencija
|
|
Manjak ili disfunkcija T-stanica
|
Hodgkinov limfom, kemoterapija za rak, terapija kortikosteroidima
|
Mikobakterije
Virusi (npr. herpes simplex virus, citomegalovirus)
Strongyloides species
Oportunističke gljivice (npr. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus species)
Nocardia species
Toxoplasma species
|
|
|
Sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS)
|
Pneumocystis jirovecii
Toxoplasma species
Citomegalovirus
Herpes simpleks virus
Oportunističke gljivice (npr. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus species)
Mikobakterije
|
|
Humoralna imunodeficijencija
|
|
Manjak ili disfunkcija B–stanica
|
Multipli mijelom, agamaglobulinemija
|
S. pneumoniae
H. influenzae
Neisseria meningitidis
|
|
|
Selektivna deficijencija: IgA, IgG, IgM
|
S. pneumoniae
H. influenzae
|
|
|
Hipogamaglobulinemija
|
P. jirovecii
Citomegalovirus
S. pneumoniae
H. influenzae
|
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika
Simptomi i znakovi mogu biti istovjetni onima kod izvanbolničkih pneumonija kod imunokompetentnih bolesnika. Simptomi mogu biti slabost, zimica, vrućica, ukočenost, kašalj, dispneja i bol u prsima. Međutim, imunokompromitirani bolesnici mogu biti afebrilni ili bez respiratornih znakova, a malo je vjerojatno da će sputum biti gnojan ako imaju neutropeniju. Neki bolesnici imaju jedino povišenu temperaturu.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika
RTG prsnog koša
procjena oksigenacije
indukcija kašlja ili bronhoskopija radi dobivanja uzoraka sputuma iz donjeg respiratornog trakta
hemokulture
o kojem se uzročniku radi često se može predvidjeti prema simptomima bolesti, promjenama na RTG–u pluća i tipu imunodeficijencije
RTG pluća i procjena oksigenacije (obično pomoću pulsnog oksimetra) vrši se kod imunokompromitiranih pacijenata s respiratornim simptomima, znakovima ili vrućicom. Ako se otkrije infiltrat ili dokaže hipoksemija, potrebna je dijagnostička obrada. RTG prsnog koša može biti normalan kod pneumonije koju uzrokuje Pneumocystis jirovecii, ali obično se nalazi hipoksija ili povećani alveolarno-arterijski gradijent kisika. Ako je klinička sumnja na pneumoniju visoka, a rendgenska snimka prsnog koša ne pokazuje nikakve ili male abnormalnosti, potrebno je učiniti CT toraksa.
A-a gradijent
Pregled sputuma i hemokulture su pretrage koje treba uraditi. Pregled sputuma treba uključiti razmaz po Gramu, bojenje i kulture na mikobakterije i gljivice, a ponekad i testiranje na viruse (npr. PCR na citomegalovirus kod bolesnika s transplantatom ili AIDS-om). Ako postoje znakovi, simptomi ili čimbenici rizika za infekciju koju uzrokuje Aspergillus, potrebno je napraviti galaktomanansku analizu seruma.
Važno je provesti agresivnu mikrobiološku dijagnostiku, tj. dobiti sputum induciranjem kašlja i/ili bronhoskopski, osobito kod bolesnika s teškim oštećenjima imunološke funkcije i nikakvim odgovorom na antibiotike širokog spektra. Molekularno testiranje koje otkriva nukleinske kiseline ili antigene specifične za patogene sve se više koristi za određivanje uzročnika.
Otkrivanje uzročnika
O kojem se uzročniku radi često se može predvidjeti prema simptomima bolesti, promjenama na RTG–u pluća i tipu imunodeficijencije. U bolesnika s akutnim simtomima diferencijalno dijagnostički vjerojatno se radi o bakterijskoj infekciji, hemoragiji, edemu pluća, reakciji aglutinacije leukocita na transfuziju krvnih pripravaka ili plućnoj emboliji. Indolentni tijek više ukazuje na gljivičnu ili mikobakterijsku infekciju, oportunističku virusnu infekciju, pneumoniju koju uzrokuje P. jirovecii, tumor, reakciju na citotoksične lijekove ili postiradijacijsku leziju.
RTG pluća pokazuje lokaliziranu konsolidaciju koja obično ukazuje na bakterijsku, mikobakterijsku, gljivičnu ili infekciju koju uzrokuje Nocardia species.
Difuzni intersticijski uzorak vjerojatno predstavlja virusnu infekciju, pneumoniju koju uzrokuje P. jirovecii, medikamentnu ili postiradijscijsku leziju ili plućni edem.
Difuzne nodularne lezije upućuju na mikobakterije, Nocardia species, gljivice ili tumor.
Kaverne ukazuju na mikobakterije, Nocardia species, gljivice ili bakterije, osobito na S. aureus.
Obostranu intersticijsku pneumoniju u primatelja transplantiranog organa ili koštane moždine najčešće uzrokuje citomegalovirus, ili je bolest idiopatska.
Konsolidacija koja zahvaća pleuru obično je infekcija koju uzrokuje Aspergillus.
Kod bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) bilateralna pneumonija obično je pneumonija koju uzrokuje P. jirovecii. Oko 30% pacijenata inficiranih virusom humane imunodeficijencije (HIV) ima pneumoniju koju uzrokuje P. jirovecii, što je prva manifestacija AIDS-a, a > 80% bolesnika s AIDS-om ima ovu infekciju u nekom trenutku ako se ne provodi profilaksa. Pacijenti inficirani HIV-om postaju osjetljivi na pneumoniju koju uzrokuje P. jirovecii kada je broj CD4+ T stanica < 200/mikroL.
Liječenje
Liječenje pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika
Antimikrobna terapija ovisi o oštećenju imunološkog sustava (imunodeficitu bolesnika) i faktorima rizika za specifične patogene. Obično je indiciran konzilijarni pregled infektologa. U neutropeničnih bolesnika empirijska terapija ovisi o imunodeficitu domaćina, RTG nalazu i težini bolesti. Uglavnom, antibiotici širokog spektra su potrebni da pokriju gram-negativne bacile, Staphylococcus aureus i anaerobe, jednako kao i kod bolničkih pneumonija. Ako se stanje bolesnika, izuzev onih inficiranih HIV-om, ne poboljša nakon 5 dana antibiotske terapije, često se empirijski dodaju antifungici (antimikotici).
Terapije za poboljšanje funkcije imunološkog sustava indicirane su za liječenje pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika.
Prevencija
Prevencija pneumonija kod imunokompromitiranih bolesnika
Terapije za poboljšanje rada imunološkog sustava indicirane su za prevenciju pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika. Na primjer, bolesnici s neutropenijom izazvanom kemoterapijom trebali bi primiti faktor za stimulaciju granulocitnih kolonija (G-CSF ili filgrastim), a oni s hipogamaglobulinemijom zbog naslijeđene ili stečene bolesti (npr. multipli mijelom, leukemija) trebaju primiti IV imunoglobuline.
Bolesnici s HIV-om i brojem CD4 + T limfocita < 200/mikroL trebali bi svakodnevno primati profilaktički trimetoprim/sulfametoksazol ili drugu odgovarajuću terapiju.
Cijepljenje je također važno kod ovih bolesnika. Na primjer, pacijenti kod kojih postoji rizik od pneumonije s inkapsuliranim bakterijama (npr. oni s hipogamaglobulinemijom, asplenijom) trebali bi primiti cjepivo protiv pneumokoka i H. influenzae.
Ključne poruke
Uzmite u obzir tipične kao i neuobičajene (rijetke) patogene kod imunokompromitiranih bolesnika koji imaju pneumoniju.
Ako bolesnici imaju hipoksemiju ili patološki nalaz na RTG-u pluća, uradite dodatne pretrage, uključujući pregled iskašljaja iz donjeg respiratornog trakta (uzorak se dobiva induciranjem kašlja ili bronhoskopski).
Započnite s antimikrobnom terapijom širokog spektra.