Pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika često uzrokuju neuobičajeni patogeni, ali mogu ih također uzrokovati isti uzročnici koji uzrokuju izvanbolničke (domicilne) pneumonije. Simptomi i znakovi ovise o uzročniku i stanjima koja ugrožavaju imunološki sustav. Dijagnoza počiva na hemokulturama i bronhoskopskom uzorkovanju respiratornih sekreta (nalazu bronhoaspirata), ponekad s kvantitativnim kulturama. Liječenje ovisi o defektu imunološkog sustava domaćina i samom uzročniku.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
Potencijalni uzročnici u bolesnika s kompromitiranim imunološkim sustavom su brojni; u takve spadaju oni koji uzrokuju izvanbolničke pneumonije kao i neuobičajeni uzročnici. Vjerojatni (mogući) uzročnici ovise o vrsti oštećenja u obrambenom imunološkom sustavu (vidi tablicu). Međutim, respiratorni simptomi i promjene vidljive na RTG–u pluća u imunokompromitiranih bolesnika mogu biti odgovorni za različite neinfektivne procese kao što su: plućna hemoragija, edem pluća, radijacijsko oštećenje, toksično oštećenje pluća izazvano citotoksičnim lijekovima i tumorski infiltrati.
Pneumonija kod imunokompromitiranih bolesnika
|
Defekt imunološkog sustava
|
Bolesti ili terapija povezana s defektom*
|
Vjerojatni uzročnici
|
|
*Primjeri. Brojne bolesti uzrokuju višestruke defekte (oštećenja).
|
|
PMN = polimorfonuklearni leukociti ili granulociti.
|
|
Defektni granulociti (PMN)
|
|
Neutropenija
|
Akutna leukemija, aplastična anemija, onkološka kemoterapija
|
Gram-negativne bakterije
Staphylococcus aureus
Aspergillus sp
Candida sp
|
|
Defektna kemotaksija
|
Diabetes mellitus
|
S. aureus
Gram-negativni anaerobi
|
|
Defektna intracelularna citoliza
|
Kronična granulomatozna bolest
|
S. aureus
|
|
Defektan alternativni put
|
Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)
|
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
|
|
Deficijencija C5
|
Kongenitalni poremećaj
|
S. pneumoniae
S. aureus
Gram-negativne bakterije
|
|
Stanična (celularna) imunodeficijencija
|
|
Manjak ili disfunkcija T-stanica
|
Hodgkinov limfom, onkološka kemoterapija, kortikosteroidna terapija
|
Mikobakterije
Virusi (npr. herpes simplex virus, citomegalovirus)
Strongyloides sp
Oportunističke gljivice (npr. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)
Nocardia sp
Toxoplasma sp
|
|
|
SIDA (AIDS)
|
Pneumocystis jirovecii
Toxoplasma sp
Citomegalovirus
Herpes simpleks virus
Oportunističke gljivice (npr. Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp)
Mikobakterije
|
|
Humoralna imunodeficijencija
|
|
Manjak ili disfunkcija B–stanica
|
Multipli mijelom, agamaglobulinemija
|
S. pneumoniae
H. influenzae
Neisseria meningitidis
|
|
|
Selektivni nedostatak: IgA, IgG, IgM
|
S. pneumoniae
H. influenzae
|
|
|
Hipogamaglobulinemija
|
P. jirovecii
Citomegalovirus
S. pneumoniae
H. influenzae
|
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi mogu biti istovjetni onima kod izvanbolničkih pneumonija u imunokompetentnih bolesnika. Simptomi mogu biti slabost, zimica, vrućica, ukočenost, kašalj, dispneja i bol u prsima. Međutim, imunokompromitirani bolesnici mogu biti afebrilni ili bez respiratornih znakova, a malo je vjerojatno da će sputum biti gnojan ako imaju neutropeniju. Neki bolesnici imaju jedino povišenu temperaturu.
Dijagnoza
-
RTG prsnog koša
-
procjena oksigenacije
-
indukcija kašlja ili bronhoskopija radi dobivanja sputuma
-
hemokulture
-
O kojem se uzročniku radi često se može predvidjeti prema simptomima bolesti, promjenama na RTG–u pluća i tipu imunodeficijencije.
RTG pluća i procjena oksigenacije (obično pomoću pulsnog oksimetra) vrši se kod imunokompromitiranih pacijenata s respiratornim simptomima, znakovima ili vrućicom. Ako se otkrije infiltrat ili dokaže hipoksemija, potrebna je dijagnostička obrada. Rendgenska snimka pluća može biti normalna kod pneumonije koju uzrokuje Pneumocystis jirovecii, ali obično postoji hipoksija.
Treba tražiti pregled sputuma i izvaditi hemokulture. Pregled sputuma treba uključiti razmaz po Gramu, bojanje i kulture na mikobakterije i gljivice, a ponekad i testiranje na viruse (npr. PCR na citomegalovirus kod bolesnika s transplantatom ili AIDS-om). Ukoliko postoje znakovi, simptomi ili čimbenici rizika za Aspergillusnu infekciju, treba odrediti galaktomanan u serumu (polisaharid sastavljen od manoze i galaktoze koji gradi staničnu stijenku Aspergillusa i pojačano se otpušta u serum u slučaju infekcije; op. prev.).
Optimalno bi bilo dobiti sputum induciranjem kašlja i/ili bronhoskopski i tako postaviti dijagnozu, posebno kod bolesnika s blagom pneumonijom, teškim oštećenjima imunološke funkcije i nikakvim odgovorom na antibiotike širokog spektra.
Otkrivanje uzročnika
O kojem se uzročniku radi često se može predvidjeti prema simptomima bolesti, promjenama na RTG–u pluća i tipu imunodeficijencije. U bolesnika s akutnim simtomima, diferencijalno dijagnostički vjerojatno se radi o bakterijskoj infekciji, hemoragiji, edemu pluća, reakciji aglutinacije leukocita na transfuziju krvnih pripravaka ili plućnoj emboliji. Indolentni tijek bolesti (subakutna ili kronična klinička slika) najprije upućuje na gljivičnu ili mikobakterijsku infekciju, oportunističku virusnu infekciju, pneumoniju koju uzrokuje P. jirovecii, tumor, reakciju na citotoksične lijekove ili radijacijsko oštećenje pluća.
RTG pluća pokazuje lokaliziranu konsolidaciju koja obično ukazuje na bakterijsku, mikobakterijsku, gljivičnu ili infekciju koju uzrokuje Nocardia sp. Difuzni intersticijski nalaz na radiogramu vjerojatno je posljedica virusne infekcije ili se radi o pneumoniji koju je izazvao P. jirovecii, oštećenju pluća prouzročenom lijekovima ili zračenjem, odnosno o edemu pluća. Difuzne nodularne sjene ukazuju na infekciju mikobakterijama, Nocardia sp., gljivicama ili na tumor. Plućne kaverne upućuju na infekciju mikobakterijama, Nocardia sp., gljivicama ili bakterijama, osobito na S. aureus.
Obostranu intersticijsku pneumoniju u primatelja transplantiranog organa ili koštane moždine najčešće uzrokuje citomegalovirus, ili je bolest idiopatska. Konsolidacije uz bazalnu pleuru su obično posljedica aspergiloze. U oboljelih od AIDS–a, obostranu pneumoniju najčešće izaziva P. jirovecii. Oko 30% bolesnika inficiranih HIV-om ima pneumoniju čiji je uzročnik P. jirovecii kao prvi dokaz AIDS–a, a > 80% njih kad tad zaradi ovu infekciju ako ne primaju profilaktičnu terapiju ( vidi: Prevencija oportunističkih infekcija). Bolesnici zaraženi HIV-om postaju izrazito skloni pneumoniji koju izaziva P. jirovecii kada je broj CD4+ pomoćničkih T–limfocita < 200/μL.
Liječenje
Antimikrobna terapija ovisi o oštećenju imunološkog sustava (imunodeficitu bolesnika) i faktorima rizika za specifične patogene. Obično je indiciran konzilijarni pregled infektologa. U neutropeničnih bolesnika, empirijska terapija ovisi o imunodeficitu domaćina, RTG nalazu i težini bolesti. Uglavnom, antibiotici širokog spektra su potrebni da pokriju gram–negativne bacile, Staphylococcus aureus i anaerobe, jednako kao i kod bolničkih pneumonija. Ako se stanje bolesnika, izuzev onih inficiranih HIV-om, ne poboljša nakon 5 dana antibiotiske terapije, često se empirijski dodaju antifungici (antimikotici).
Terapije za poboljšanje funkcije imunološkog sustava (vidi stranicu) važan su dodatak za liječenje pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika.
Prevencija
Terapije za poboljšanje rada imunološkog sustava indicirane su za prevenciju pneumonije kod imunokompromitiranih pacijenata. Na primjer, bolesnici s neutropenijom izazvanom kemoterapijom trebali bi primiti faktor za stimulaciju granulocitnih kolonija (G-CSF ili filgrastim), a oni s hipogamaglobulinemijom zbog naslijeđene ili stečene bolesti (npr. multipli mijelom, leukemija) trebaju primiti IV imunoglobuline.
Bolesnici s HIV-om i brojem CD4 + T limfocita < 200/μL trebali bi svakodnevno primati profilaktički trimetoprim/sulfametoksazolo ili drugu odgovarajuću terapiju.
Cijepljenje je također važno kod ovih bolesnika. Na primjer, bolesnici u riziku od upale pluća s inkapsuliranim bakterijama (npr. hipogamaglobulinemija, asplenija) trebali bi primiti cjepivo protiv pneumokoka i H. influenzae.
Ključne poruke
-
Uzmite u obzir tipične i neuobičajene uzročnike kod imunokompromitiranih bolesnika koji imaju pneumoniju.
-
Ako bolesnici imaju hipoksemiju ili patološki nalaz na RTG-u pluća, uradite dodatne pretrage, uključujući pregled sputuma (uzorak se dobiva induciranjem kašlja ili bronhoskopski).
-
Započnite s antimikrobnom terapijom širokog spektra.