Palpitacije su percepcija srčane aktivnosti. Mogu biti opisivane kao podrhtavanje, lupanje ili preskakanje srca. To su česti simptomi te su za neke bolesnike nelagodni i alarmantni. Palpitacije može pojaviti ako bolesnik nema srčanih tegoba ili se može raditi o srčanim poremećajima opasnima po život. Ključ za postavljanje dijagnoze i liječenje je da se "uhvati" ritam na EKG-u i pažljivo promotri tijekom lupanja srca.
Patofiziologija
Mehanizmi odgovorni za osjećaj lupanja srca su nepoznati. Obično, sinus ritam na normalnoj brzini se ne percipira, tako da su palpitacije najčešće rezultat promjene srčane frekvencije ili ritma. U svakom slučaju, to je abnormalno kretanje srca u prsima koja se osjeća. U slučajevima izoliranih ekstrasistola, bolesnik zapravo može osjetiti prošireni postekstrasitolički otkucaj kao "preskok" tuku nego sami preuranjeni otkucaj, vjerojatno zato što su ekstrasistola blokira sljedeći sinus otkucaj i omogućuje duže punjenje klijetki, a time i veći udarni volumen.
Klinička percepcija srčanih fenomena je vrlo varijabilna. Neki bolesnici su svjesni gotovo svakom preranog ventrikularnog otkucaja, ali drugi nisu svjesni čak ni složenih atrijskih ili ventrikularnih tahiaritmija. Svijest o simptomima je povišena u sjedećem položaju te kod tjeskobnih ili depresivnih bolesnika, a smanjena u aktivnih, sretnih bolesnika. U nekim slučajevima, lupanje srca se percipira iako nije prisutna bilo kakva abnormalna aktivnost srca.
Etiologija
Neki su bolesnici jednostavno pojačano svjesni normalnog rada srca, osobito u fizičkom naporu, febrilitetu ili anksioznosti kada dolazi do ubrzanja srčane frekvencije. Međutim, bitna je procjena aritmije kao uzroka lupanja srca. Aritmije mogu biti benignigne ali i opasne po život.
Najčešće aritmije:
Obje aritmije obično su bezopasne.
Ostale česte aritmije:
Bradiaritmije rijetko izazivaju osjećaj lupanja srca, iako su neki bolesnici svjesni spore srčane frekvencije.
Uzroci aritmija
Neke aritmije (npr. PAC, PVC, PSVT) često se pojavljuju spontano u bolesnika bez ozbiljnih poremećaja u podlozi, dok su druge često uzrokovane ozbiljnim srčanim bolestima.
Ozbiljni srčani uzroci uključiti ishemiju miokarda ili druge bolesti miokarda, prirođene srčane bolesti (npr. Brugada sindrom, aritmogena displazija desnog ventrikula, kongenitalni dugi QT sindrom), bolesti srčanih zalistaka i poremećaji provodnog sustava (npr. poremećaji koji uzrokuju bradikardiju ili srčani blok). Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom najčešće osjete lupanje srca uzrokovano sinusnom tahikardija nakon ustajanja.
Nekardiološke bolesti koje pojačavaju kontraktilnost miokarda (npr. tireotoksikoza, feokromocitom, anksioznost) mogu izazvati palpitacije.
Neki lijekovi, uključujući digitalis, kofein, alkohol, nikotin i simpatomimetici (npr. albuterol, amfetamini, kokain, dobutamin, epinefrin, efedrin, izoproterenol, norepinefrin i teofilin), često uzrokuju ili pogoršavaju palpitacije.
Metabolički poremećaji koji uključuju anemiju, hipoksiju, hipovolemiju i poremećaj elektrolita (npr. hipokalijemija izazvana diureticima) mogu izazvati ili pogoršati palpitacije.
Posljedice
Mnogi aritmije koje uzrokuju lupanje srca nemaju štetne fiziološke posljedice (neovisno o podlozi poremećaja). Međutim, bradiaritmije, tahiaritmije i srčani blokovi mogu biti nepredvidljiv i mogu negativno utjecati na srčani minutni volumen i uzrokovati hipotenziju ili smrt. Ventrikularna tahikardija ponekad degenerira u ventrikularnu fibrilaciju.
Procjena
Potrebno je uzeti anamnezu i učiniti cijeli fizikalni status. Treba tražiti i pregled drugog medicinskog osoblja.
Anamneza
Anamneza treba sadržavati učestalost i trajanje lupanje srca i provocirajuće ili pogoršavajuće čimbenice (npr. emocionalni stres, aktivnost, promjene položaja, unos kofeina ili drugih lijekova). Važni simptomi koji mogu biti povezani s palpitacijama su sinkopa, vrtoglavica, suženje vinog polja ("tunelski vid"), dispneja i bolovi u prsima. Pitati bolesnika da tapkanjem odredi brzinu i ritam lupanja srca je bolje od verbalnog opisa i često omogućuje definitivnu dijagnozu, kao kod "propuštenog otkucaja" atrijalne ili ventrikularne ekstrasistole ili brzog nepravilnog rada srca u fibrilaciji atrija.
Pregledom organskih sustava treba provjeriti eventualne uzročne simptome bolesti, uključujući netolerancije topline, gubitak težine i tremor (hipertireoza); bolovi u prsima i dispneja u naporu (ishemija miokarda); i umor, slabost, opsežno vaginalno krvarenje i crna stolica (anemija).
Iz povijesti bolesti treba identificirati poznate potencijalne uzroke, uključujući i dokumentirane aritmije i srčane poremećaje ili bolesti štitnjače. U obiteljskoj anamnezi treba imati na umu pojave sinkope (ponekad pogrešno opisane kao napadaji) ili iznenadne smrti u ranoj dobi.
Treba provjeriti popis lijekova koje osoba uzima (npr. antiaritmici, digitalis, beta-agoniste, teofilin, i lijekovi koji služe sa kontrolu frkvencije srčanog rada); bezreceptne lijekove (npr. lijekovi za sinuse ili prehladu, dodaci prehrani koji sadrže stimulanse, uključujući i alternativne lijekove i nedopuštene supstance (npr. kokain, metamfetamini). Unos kofeina (npr. kava, čaj, brojna bezalkoholna i energetska pića), alkohola i pušenje treba prekinuti.
Fizikalni pregled
Prilikom općeg pregleda treba promotriti zabrinuti je li prisutno anksiozno ponašanje ili psihomotorna uznemirenost kod bolesnika. Među vitalnim znakovima treba provjeriti imal li bolesnik vrućicu, hipertenzija, hipotenzija, tahikardiju, bradikardiju, tahipneju i smanju zasićenost krvi kisikom. Treba izmjeriti ortostatske promjene u krvnom tlaku i broju otkucaja srca.
Pregledom glave i vrata treba tražiti nepravilnost ili disinhroniju jugulanih pulsnih valova u odnosu na karotidni puls ili auskultaciju srčanog ritma; znakove hipertireoze, kao što su povećana štitnjača ili osjetljivosti i egzoftalmus. Konjunktive, palmarnog nabori i usne sluznice treba pregledati za bljedilo.
Auskultacijom srca bitno je mjeriti brzinu i pravilnost ritma, kao auskultirati bilo kakav šum ili dodatne srčane tonove koji bi mogli ukazivati na bolesti zalistaka ili strukturnu bolest srca.
Neurološkim pregledombitno je utvrditi prisutnost tremora u mirovanju ili pojačane reflekse (pojačana simpatičke stimulacije). Patološki znakovi u neurološkom statusu sugeriraju da su napadaji uzrok sinkope, a ne kardiogeni uzok.
Upozoravajući znakovi
Određeni znakovi ukazuju na ozbiljniji etiologiju:
-
Vrtoglavicu ili sinkopa (osobito ako dođe do ozljede nakon sinkope)
-
Bolovi u prsima
-
Dispneja
-
Novonastali nepravilan rad srca
-
Brzina otkucaja srca >120 otkucaja/ min. ili < 45 otkucaja/ min u mirovanju
-
Značajne podležeće bolesti srca
-
Obiteljska anamneza rekurentnih sinkopa ili iznenadne smrti
-
Palpitacije uzrokovane naporom ili sinkopa
Interpretacija nalaza
Povijest bolesti i u manjoj mjeri, fizikalni pregled pružaju podatke o eventualnoj dijagnozi.
Palpacije arterijskog pulsa i auskultacija srca mogu otkriti poremećaj ritma. Međutim, pregledom ne možemo uvijek utvrditi o kojem se poremećaju ritma radi, osim ako se identificira jedinstvene nepravilne pravilnosti specifične za pojedine aritmije kao što je brza forma fibrilacije atrija, redovite uparene supraventrikulske ili ventrikulske ekstrasistole, pravilna tahikardija brzine 150 otkucaja/min. odgovara PSVT i pravilna bradikardija od < 35 otkucaja/ min. što odgovara totalnom AV bloku.
Pažljivo ispitivanje jugularnog venskog pulsa istovremeno s auskultacijom srca i palpacijom karotidne arterije omogućuje procjenu atrijskog ritma procjenom jugularnih valova a auskultacijski zvukovi ili puls nad karotidom odgovraju ventrikularnm kontrakcijama.
Uvećana štitnjača ili bolna osjetljivost na palpaciju i egzoftalmus ukazuju na tireotoksikozu. Izrazita hipertenzija i pravilna tahikardija ukazuje na feokromocitom.
Simptomi u bolesnika s palpitacijama
|
NALAZ
|
MOGUĆI UZROCI
|
|
* Ulogu redovite uporabe lijekova ili tvari (npr. dnevne kofeina) može biti teško odrediti; ponekad se mora prekinuti uzimanje kako bi se postavila dijagnoza. Svi lijekovi s kardiovaskularnim učinkom, većina psihoaktivnih droga i lijekovi koji mogu dovesti fo hipokalemije ili hipomagnezemije treba uzeti u obzir.
|
|
CAD = koronarna bolest; PAC = prerana atrijska kontrakcija; PSVT = paroksizmalna supraventrikularna tahikardija; PVC = prerana ventrikularna kontrakcija.
|
|
Povremeni preskok otkucaja
|
PAC, PVC
|
|
Brzo, pravilno lupanje srca s iznenadnim nastupom i prestanakom
Česti recidivi
|
PSVT, undulaciju sa 2:1 atrioventrikularnim blokom, ventrikularna tahikardija
|
|
Sinkopa nakon palpitacija
|
Disfunkcija sinusnog čvora, atrioventrikularni premosni sustav (kao što je u Wolff-Parkinson-White sindromu), kongenitali dugi QT sindrom
|
|
Lupanje srca tijekom fizičkog napora ili emocionalnog stresa
|
Sinus tahikardija (osobito kod zdravih ljudi)
Ventrikulska aritmija nastala nakon ishemije inducirane vježbanjem (posebno kod ljudi s kongenitalnim poremećajima ritma ili s koronarnom bolesti)
|
|
Epizodne palpitacije nakon primjene lijeka *
|
Uzrok induciran lijekovima
|
|
Osjećaj propasti, tjeskobe ili panike
|
Navodi (ali ne potvrđuje) da se radi o psihološkom uzrok
|
|
Bolesnik nakon operacije
|
Sinusna tahikardija (npr. zbog infekcije, krvarenja, plućne embolije, boli)
|
|
Ponavljajućie epizode od djetinjstva
|
Supraventrikularne aritmije (npr, AVNRT, Wolff-Parkinson-White sindrom)
Kongenitalna dugi QT sindrom(Obično se manifestira tijekom adolescencije)
|
|
Obiteljska anamneza sinkope ili iznenadne smrti
|
Brugada sindrom, kongenitalna dugi QT sindrom, naslijedna dilatativna ili hipertrofična kardiomiopatija
|
Dijagnostika
Obično treba učiniti obradu bolesnika.
EKG je potrebno snimiti, ali ako se tijekom snimanja ne pojave simptomi, teško ćemo postaviti dijagnozu. Mnoge srčane aritmije su intermitentne i ne pokazuju fiksne EKG promjene; iznimke su:
Ako niti jedna dijagnoza nijje očita, a simptomi su česti, Holter EKGu trajanju od 24 do 48 sati je koristan; za povremene simptome može se koristiti snimač koji se nosi duže i kojeg aktivirana sam pacijent kada osjeti simptome. Ovi testovi se koriste uglavnom kad se sumnja na kontinuiranu aritmiju, a ne kada se simptomi svode na samo povremeno preskakanje otkucaja. Bolesnicima s vrlo rijetkim simptoma kod kojih liječnici sumnjaju na ozbiljnu aritmiju može se ugraditi uređaj ispod kože u gornji dio prsa. Ovaj uređaj (engl. "loop"- petlja) kontinuirano bilježi ritam i može se ispitati pomoću vanjskog uređaja koji omogućuje ispis srčani ritam. Konačno, mnoštvo komercijalno dostupnih proizvoda koje pacijenti mogu koristiti mogu pružiti dodatne korisne informacije. Ti proizvodi uključuju fitnes trackere koji nadziru otkucaje srca i mobilne EKG monitore koji su dostupni za telefone i satove.
Laboratorijska dijagnostika nije potrebna u svih bolesnika. Svi bolesnici treba učiniti kompletnu krvnu sliku i serumske elektrolite, uključujući magnezij i kalcij. Daljnja ispitivanja trebaju biti usmjerena na ciljane uzroke. Srčani marker troponin treba mjeriti u bolesnika s aritmijama koje su u tijeku, nelagodom u prsima ili drugih simptoma koji upućuju aktivanu ili nedavnu ishemiju miokarda, miokarditis ili perikarditis.
Pretrage funkcije štitnjače su indicirane kad se otkrije novonastala fibrilacija atrija. Bolesnici s paroksizmima visokog krvnog tlaka treba obraditi zbog mogućeg feokromocitoma.
Ponekad se obavlja tilt-up table test u bolesnika s posturalnom sinkopom.
Slikovne metode često su potrebno. Bolesnicima s nalazima koji upućuju srčanu disfunkciju ili strukturnu bolest srca potrebna je ehokardiografija i ponekad magnet srca. Bolesnici sa simptomima u naporu potrebno je testiranja otpornosti na stres ponekad stres ehokardiografija, scintigrafijaje ili PET CT.
Liječenje
Lijekovi ili tvari koje dovode do pojave poremećaja ritma se ukidaju ili modificiraju. Ako su opasne aritmije uzrokovane primjenom neophodnog terapijskog lijeka, potrebno je promijeniti navedeni lijek.
Za izolirane PAC i PVC u bolesnika bez strukturne bolesti srca, jednostavano umirenje je prikladno. Za inače zdrave pacijente kod kojih su ovi fenomeni izraženi, može se u terapiju uvesti beta-blokator pod uvjetom da se nastoje izbjeći pojačavanje percepcije anksioznih pacijenata da imaju ozbiljan poremećaj.
Liječe se utvrđeni poremećaji ritma i bolesti koje ih uzrokuju.
Liječenje aritmija
|
Poremećaj
|
Liječenje
|
|
* Uvijek identificirati i ukloniti uzroke i faktore koji pogoršavaju stanje (npr. disbalans elektrolita, hipoksija, lijekovi).
|
|
DC = istosmjerna struja.
|
|
Tahikardije uskih QRS kompleksa
|
|
Multifokalne atrijske ekstrasistole
|
Ne-dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala ili beta-blokatori
|
|
Fibrilacija atrija
|
Antikoagulacija
Za kontrolu frekvencije
Reguliranje ritma:
Ponekad kirurški postupak
|
|
Atrial flutter
|
Radioablacijom (često najbolji oblik liječenja)
Ponekad DC kardio, digoksin, beta-blokator, verapamil, i / ili antikoagulacija
|
|
Ektopična supraventrikularna tahikardija (npr. atrijska tahikardija)
|
Ponekad kardioverzija, digoksin, beta-blokator, verapamil i/ili antikoagulacija
|
|
Supraventrikularne tahikardije, npr. atrioventrikularna nodalna kružna tahikardija
|
Vagalni manevri
Blokatori AV nods (npr. beta blokatori, verapamil)
Radioablacija (često najbolji oblik liječenja)
|
|
Tahikardije širokih QRS kompleksa
|
|
Ventrikulska tahikardija
|
Primjena farmakološke terapije ili kardioverzija
Amiodaron, sotalol, lidokain, meksiletin, flekainid, radioablacija
Ponekad implantacija defibrilatora
|
|
Torsades de pointes
|
Ako je nestabilna, trenutna elektokardioverzija, primjena magnezija i /ili kalija, ponekad implantacija defibrilatora
Primjena magnezija, kalija, beta-blokatora, izoproterenola ili ubrzavanje srčanog ritma
Ponekad implantacija defibrilatora
|
|
Ventrikulska fibrilacija
|
Defibrilacija
Ponekad lijekovi (npr. amiodaron)
Ponekad implantacija defibrilatora
|
|
Brugadin sindrom
|
elektokardioverzija ili implantacija defibrilatora
|
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Starije osobe su posebno izložene riziku od štetnog djelovanja antiaritmika; razlozi su niže eGFR vrijednosti i istodobno uzimanje drugih lijekova. Kada je potrebno liječenje lijekovima, niže doze treba koristiti za početak. Supklinički poremećaji provođenja (vidljivi na EKG-u ili u drugim nalazima) mogu se pogoršati uz primjenu antiaritmika; takvim bolesnicima može biti potreban elektrostimulator srca kako bi bila moguća primjena antiaritmika.
Ključne točke
-
Palpitacije su čest ali relativno nespecifičan simptom.
-
Palpitacije nisu pouzdani pokazatelj značajne aritmije, ali lupanje srca u bolesnika sa strukturnom bolesti srca ili spromjenama u EKG-u može biti znak ozbiljnog problema i zahtijevaja obradu.
-
EKG ili drugi snimak učinjeno tijekom simptoma je bitan; normalan EKG u intervalu bez simptom ne isključuje značajne bolesti.
-
Većina antiaritmika sami mogu uzrokovati aritmije.
-
Ako ste u nedoumici oko brze tahiaritmija u hemodinamski nestabilnih bolesnika, prvo je potrebno elektrokardiovertirati, a kasnije postaviti pitanja.