Prevencija duboke venske tromboze

Autor: James D. Douketis, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Mislav Vrsalović dr. med. i Mislav Nedić dr. med.

DVT profilaksa započinje s

  • Procjena rizika

Rizik, zajedno s drugim čimbenicima, omogućiti izbor adekvatnog modaliteta. Preventivne mjere uključuju

(Vidi također Duboka venska tromboza.)

Procjena rizika

Bolesnici niskog rizika za DVT (npr. oni koji su bili podvrgnuti malom kirurškom zahvatu, ali nemaju rizične faktore za DVT; oni koji moraju biti neaktivni kroz duži period, kao tijekom prolongiranog [> 6 hr] leta zrakoplovom) trebalo bi poticati na hodanje ili povremeno vježbanje nogu; te nije potreban medicinski tretman. Dorzifleksija stopala 10 puta/sat je vjerojatno dovoljna.

Bolesnici s visokim rizikom za DVT uključujući one koji su bili podvrgnuti manjem kirurškom zahvatu te imaju rizične čimbenike za DVT; oni koji su bili na većem kirurškom zahvatu, osobito ortopedski zahvati, čak i bez rizičnih faktora; i ležeći bolesnici s značajnim komorbiditetima (npr. bolesnici u intenzivnim jedinicama, s srčanim zatajenjem, KOPB-om, kroničnom jetrenom bolesti i cerebrovaskularnim inzultom). Ovi bolesnici zahtijevaju dodatno preventivno liječenje (vidi tablicu). Većina tih pacijenata može se identificirati i trebali bi dobiti DVT profilaksu; bolnička tromboza može biti odgovorna za > 50.000 smrtnih slučajeva godišnje u SAD-u. Sama hospitalizacija ne smatra se rizičnim čimbenikom i hospitalizirani bolesnici ni u jednoj od ovih kategorija, ne zahtijevaju rutinsku DVT profilaksu.

Rizik od duboke venske tromboze i plućne embolije u kirurških bolesnika

Stupanj rizika

Primjeri

Preventivne mjere

Rizik od DVT/PE (%)

*Mali kirurški zahvat je prema definiciji operacija bez opće anestezije ili mehaničke ventilacije.

DVT = duboka venska tromboza; PE = plućna embolija; LDUH = niske doze nefrakcioniranim heparin; LMWH = heparin niske molekulske mase; IPC = intermitentna pneumatska kompresija.

Prilagođeno uz dopuštenje Geerts WH, Heitu PA, Clagett GP, et al: Prevencija venske tromboembolije. Chest119: 132S-175S, 2001.

Potkoljenica

proksimalni

PE

Fatalna PE

Nizak

Mali kirurški zahvat* u bolesnika < 40 godina bez kliničkih faktora rizika

Rano i agresivno ambulation

2

0.4

0.2

0.002

Umjeren

Mali kirurški zahvat u bolesnika s rizičnim faktorima

mali kirurški zahvat u bolesnika od 40–60 god. bez kliničkih faktora rizika

Veliki kirurški zahvat u bolesnika < 40 godina bez ikakvih drugih kliničkih faktora rizika

Imobilizirani bolesnici s glavnim medicinskim bolestima

LDUH svakih 12h, LMWH, fondaparinuks ili IPC, sa ili bez elastičnih čarapa

10–20

2–4

1–2

0.1–0.4

Visoka

Mali kirurški zahvat u bolesnika > 60 god. ili 40–60 s faktorima rizika

Veliki kirurški zahvat u bolesnika > 40 god. ili s drugim kliničkim faktorima rizika

LDUH svakih 8 h, LMWH, fondaparinuks ili IPC

20–40

4–8

2–4

0.4–1.0

Vrlo visok

Veliki kirurški zahvat u bolesnika > 40 god. s prethodnom venskom tromboembolijom, malignim ili hiperkoagulabilnim stanjem

U bolesnika bilo koje dobi:

  • Artroplastika kuka ili koljena

  • Operacija frakture kuka

  • Elektivni neurokirurški zahvat

  • Multipla trauma

  • Ozljeda kralježnične moždine

NMH, oralna antikoagulantna terapija, IPK ili elastične čarape plus ili LDUH svakih 8 h ili NMH

Fondaparinux ako su bolesnici imali ortopedske zahvate, intraabdominalne ili torakalno kirurške zahvata ili imaju akutne, teške bolesti

40–80

10–20

4–10

0.2–5

Liječenje

DVT profilaksa može uključivati jedan ili više od sljedećeg:

Izbor ovisi o razini rizika pacijenta, vrsti operacije (ako je primjenjivo), procjenjenog trajanja preventivnog liječenja, kontraindikacijama, cijeni lijeka, jednostavnosti korištenja, i lokalne prakse.

Mehanička terapija za profilaksu DVT

Nakon kirurškog zahvata može pomoći elevacija nogu što pozicionira noge u položaj kako bi se poboljšao venski povrat te fizička aktivnost,

Dobrobit od elastičnih čarapa je upitna osim za kirurške bolesnike s malim rizikom. Ipak, kombiniranje čarapa s drugim preventivnim mjerama može biti protektivno više nego bilo koji pojedinačni postupak.

Intermitentna pneumatska kompresija koristi pumpu koja ciklički upuhuje i ispuhuje šuplje plastične čarape, dajući vanjsku kompresiju potkoljenicama, a ponekad i natkoljenicama. IPC mogu se koristiti umjesto ili u kombinaciji s antikoagulansima nakon operacije. IPC se preporuča za bolesnike podvrgnute operaciji povezanom s visokim rizikom od krvarenja u kome antikoagulans upotreba može biti kontraindicirana. IPC je vjerojatno učinkovitiji u sprječavanju potkoljenične nego proksimalne DVT. IPC je kontraindiciran u nekim pretilih bolesnika koji nisu sposnobni primijeniti uređaji ispravno.

Za bolesnike koji imaju vrlo visoki rizik od venske tromboembolije i krvarenja (npr. nakon velike traume) IPC se preporuča dok se ne reducira rizik krvarenja i može primjeniti antikoagulantna terapija. Korištenje filtera donje šuplje vene trebala bi se izbjegavati ako DVT nije potvrđena, osim u određenih bolesnika.

Terapija lijekovima za profilaksu DVT-a

Aspirin je bolji od placeba, ali vjerojatno lošiji od LMWH i varfarina za sprečavanje DVT i PE pa se ne preporučuje kao metoda prvog izbora prevencije u većine bolesnika (vidi tablicu).

Mala doza NFH od 5000 jedinica subkutano daje se 2 sata prije operacije i svakih 8 do 12 sati poslije operacije 7 do 10 dana ili dok pacijenti ne postanu potpuno pokretni. Ležeći bolesnici koji neće biti podvrgunti operativnom zahvatu primaju 5000 i.j.s.c svakih 12 sati dok se ne uklone rizični faktori.

LMWH su učinkovitiji od niskih doza UFH u prevenciji DVT i PE, ali široku primjenu ograničava njihova cijena. Jednako su učinkoviti enoksaparin 30 mg s.c. svakih 12 sati, dalteparin 5000 jedinica 1x/dan i tinzaparin 4500 jedinica 1x/dan. Fondaparinuks 2,5 mg s.c. jednom/dan je barem jednako učinkovita kao i LMWH u bolesnika koji su podvrgnuti neortopedskoj operaciji, a moguće i efektivniji nego LMWH nakon ortopedskih zavata.

Varfarin, kada je INR u terapijskom rasponu (INR od 2,0 do 3,0), je dokazano učinkovit u ortopedskoj kirurgiji, ali se rjeđe koristi zbog alternativnih opcija kao LMWH i novi oralni antikoagulansi.

Novi oralni antikoagulansi (npr. dabigatran, rivaroksaban, apixaban) su barem jednako učinkoviti i sigurani kao LMWH za sprečavanje DVT i PE nakon zamjene kuka ili koljena, ali su puno skuplji nego varfarin te procjena njihove isplativosti zahtjeva daljnja istraživanja.

DVT profilaksa u odabranim populacijama

Za elektivne neurokirurške zahvate, ozljede leđne moždine, ili multiple traume, niske doze UFH (npr. 5000 jedinica s.c. svakih 8 h), LMWH ili varfarina u terapijskom rasponu su preporučene. Za ortopedske operacije kuka ili donjih ekstremiteta, preporučuje se LMWH, fondaparinux, ili varfarin u terapijskoj dozi. Za bolesnike kod kojih je u planu učiniti TEP koljena ili drugi visoko rizični bolesnici kod kojih se ne mogu dati antikoagulansi obzirom na visoki rizik krvarenja, može se koristiti IPC. Kod ortopedskih operacija, preventivne mjere treba započeti prije zahvata i nastaviti najmanje idućih 14 dana. Fondaparinuks 2,5 mg sc jednom/dan čini se da je učinkovitiji u spriječavanju DVT nego LMWH kod ortopedskih operacija, ali je povezan s većim rizikom krvarenja.

Za neurokirurške zahvate, koriste se fizikalne mjere (IPC, elastične čarape) zbog mogućnosti intrakranijalnog krvarenja; iako, LMWH može biti prihvatljiva alternativa. Ograničeni broj podataka podupire kombinaciju IPC, elastičnih čarapa i LMWH u bolesnika s ozljedama kralježnične moždine i višestrukom traumom.

Preventivna terapija je također indicirana za bolesnike s značajnim komorbiditetima koji zahtjevaju mirovanje (npr. IM, ishemijski moždani udar, srčano zatajivanje). Niske doze UFH ili LMWH su učinkovite kod bolesnika koji do tada nisu primali intravenski heparin ili trombolizu; IPC, elastične čarape ili oboje mogu se koristiti kada je antikoagulantna tearpija kontraindicirana. Nakon moždanog udara, mogu se koristiti niske doze UFH ili LMWH; također IPC, elastične čarape ili oboje, mogu biti korisni.

Prevencija postflebitičkog sindroma

U bolesnika sa simptomatskom DVT koji razviju simptome postflebitički sindrom (npr. oticanje nogu, bol, svrbež), korištenje natkoljenične kompresivne čarape s 30-40mmHg kompresije je preporučeno, također elastične čarape nižeg stupnja kompresije (20-30mmHg) također se mogu razmotriti u bolesnika koji ne toleriraju čarape visokog stupnja kompresije. Međutim, rutinska primjena čarapa u svih bolesnika koji su imali DVT je upitna, obzirom na novije studije koje su uspoređivali bolesnike koji su koristile natkoljenične kompresivne čarape i placebo čarape. Ova studija nije pokazala manju učestalost postflebitičkog sindroma korištenjem kompresivnih čarapa.

Ključne poruke

  • Preventivno liječenje je potrebno za ležeće bolesnike s teškim komorbiditetima i/ili one kod kojih je planiran kirurški zahvat.

  • Rana mobilizacija, elevacija nogu, i antikoagulantna terapija su preporučeni kao preventivne mjere; bolesnici koji ne smiju primati antikoagulanse mogu imati koristi od intermitentne pneumatske kompresije ili elastičnih čarapa.

Politika privatnosti