Poželjno je i sigurnije prevenirati duboku vensku trombozu (DVT) nego je liječiti, osobito u visokorizičnih bolesnika. Profilaksa DVT-a započinje procjenom rizika. Rizik, zajedno s drugim čimbenicima, omogućuje izbor odgovarajućeg modaliteta. Preventivne mjere uključuju
-
prevenciju nepokretnosti
-
antikoagulaciju (npr. NMH, fondaparinuks, prilagodba doze varfarina)
-
IPK = intermitentna pneumatska kompresija
Filtri donje šuplje vene (IVC) ne sprječavaju DVT, ali se katkad postavljaju u pokušaju prevencije plućne embolije (PE). Filtar u donjoj šupljoj veni (engl. inferior vena cava filter, IVCF) može spriječiti PE u bolesnika s DVT-om donjih ekstremiteta koji imaju kontraindikaciju za uzimanje antikoagulantne terapije ili u bolesnika s recidivirajućom DVT unatoč odgovarajućoj antikoagulantnoj terapiji.
(Vidjeti također Duboka venska tromboza.)
Procjena rizika
Bolesnike niskog rizika za DVT (npr. one koji su bili podvrgnuti malom kirurškom zahvatu, ali nemaju čimbenike rizika za DVT; one koji moraju biti neaktivni dulje razdoblje, kao tijekom produljenog [> 6 h] leta zrakoplovom) treba poticati na hodanje ili povremeno vježbanje nogu; medicinsko liječenje nije potrebno. Dorzifleksija stopala 10 puta/sat vjerojatno je dovoljna.
Bolesnici s većim rizikom za DVT uključuju one koji su podvrgnuti manjoj operaciji ako imaju kliničke čimbenike rizika za DVT; one koji su podvrgnuti velikim operacijama, osobito ortopedskim operacijama, čak i bez čimbenika rizika; i bolesnike vezane za krevet s teškim medicinskim bolestima (npr. većina bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja, drugi bolesnici sa zatajivanjem srca, kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću [KOPB], kroničnom jetrenom bolešću, moždanim udarom). Ovi bolesnici zahtijevaju dodatno preventivno liječenje (vidjeti tablicu Rizik od duboke venske tromboze i plućne embolije u kirurških bolesnika). Većina tih bolesnika može se identificirati i trebala bi dobiti profilaksu DVT-a; bolnička tromboza može biti odgovorna za > 50.000 smrtnih slučajeva godišnje u SAD-u. Sama hospitalizacija ne smatra se čimbenikom rizika, a hospitalizirani bolesnici koji ne pripadaju ni jednoj od ovih kategorija ne zahtijevaju rutinsku profilaksu DVT-a.
Rizik od duboke venske tromboze i plućne embolije u kirurških bolesnika
|
Stupanj rizika
|
Primjeri
|
Preventivne mjere
|
Rizik od DVT/PE (%)
|
|---|
|
* Mali kirurški zahvat prema definiciji je operacija bez opće anestezije ili mehaničke ventilacije.
|
|
DVT = duboka venska tromboza; PE = plućna embolija; NDNH = niske doze nefrakcioniranog heparina; NMH = niskomolekularni heparin; IPK = intermitentna pneumatska kompresija.
|
|
Prilagođeno uz dopuštenje Geerts WH, Heitu PA, Clagett GP i sur.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001.
|
| |
|
|
Potkoljenica
|
Proksimalni
|
PE
|
Fatalna PE
|
|
Nizak
|
Mali kirurški zahvat* u bolesnika < 40 godina bez kliničkih čimbenika rizika
|
Rana i agresivna mobilizacija
|
2
|
0,4
|
0,2
|
0,002
|
|
Umjeren
|
Mali kirurški zahvat u bolesnika s čimbenicima rizika
Mali kirurški zahvat u bolesnika od 40 do 60 godina bez kliničkih čimbenika rizika
Veliki kirurški zahvat u bolesnika < 40 godina bez ikakvih drugih kliničkih čimbenika rizika
Imobilizirani bolesnici s velikim medicinskim bolestima
|
NDNH svakih 12 h, NMH, fondaparinuks ili IPK, s elastičnim čarapama ili bez njih
|
10 do 20
|
2 do 4
|
1 do 2
|
0,1 do 0,4
|
|
Visok
|
Mali kirurški zahvat u bolesnika > 60 godina ili u bolesnika od 40 do 60 godina s čimbenicima rizika
Veliki kirurški zahvat u bolesnika > 40 godina ili s drugim kliničkim čimbenicima rizika
|
NDNH svakih 8 h, NMH, fondaparinuks ili IPK
|
20 do 40
|
4 do 8
|
2 do 4
|
0,4 do 1,0
|
|
Vrlo visok
|
Veliki kirurški zahvat u bolesnika > 40 godina s prethodnom venskom tromboembolijom, malignom bolešću ili hiperkoagulabilnim stanjem
U bolesnika bilo koje dobi:
-
artroplastika kuka ili koljena
-
operacija frakture kuka
-
elektivni neurokirurški zahvat
-
multipla trauma
-
ozljeda kralježnične moždine
|
NMH, oralna antikoagulantna terapija, IPK ili elastične čarape plus NDNH svakih 8 h ili NMH
Fondaparinuks ako su bolesnici imali ortopedske zahvate, intraabdominalne ili torakalne kirurške zahvate ili imaju akutne, teške bolesti
NMH ili DOAK u nekih visokorizičnih bolesnika s rakom koji su podvrgnuti kemoterapiji
|
40 do 80
|
10 do 20
|
4 do 10
|
0,2 do 5
|
Liječenje
Liječenje u prevenciji DVT-a
Profilaksa DVT-a može uključivati jedno ili više od sljedećeg:
-
mehanička terapija (npr. kompresijski uređaji ili čarape, venski filtri)
-
medikamentozna terapija (uključujući niske doze nefrakcioniranog heparina, niskomolekularni heparin, varfarin, fondaparinuks, nove oralne antikoagulanse)
Izbor ovisi o razini rizika bolesnika, vrsti operacije (ako je primjenjivo), procijenjenom trajanju preventivnog liječenja, kontraindikacijama, cijeni lijeka, jednostavnosti uporabe i lokalnoj praksi.
Mehanička terapija za profilaksu DVT-a
Nakon kirurškog zahvata mogu pomoći elevacija nogu, kojom se noge postavljaju u položaj radi poboljšanja venskog povrata, i fizička aktivnost.
Dobrobit od elastičnih čarapa upitna je, osim za kirurške bolesnike s malim rizikom. Ipak, kombiniranje čarapa s drugim preventivnim mjerama može pružiti veću zaštitu nego bilo koji pojedinačni postupak.
Intermitentna pneumatska kompresija koristi pumpu koja ciklički upuhuje i ispuhuje šuplje plastične čarape, dajući vanjsku kompresiju potkoljenicama, a katkad i natkoljenicama. IPK se može koristiti umjesto antikoagulansa ili u kombinaciji s njima nakon operacije. IPK se preporučuje za bolesnike podvrgnute operaciji povezanoj s visokim rizikom od krvarenja, kod kojih primjena antikoagulansa može biti kontraindicirana. IPK je vjerojatno učinkovitiji u sprječavanju potkoljenične nego proksimalne DVT. IPK je kontraindiciran u nekih pretilih bolesnika koji ne mogu ispravno primijeniti uređaje.
Za bolesnike koji imaju vrlo visok rizik od venske tromboembolije i krvarenja (npr. nakon velike traume) IPK se preporučuje dok se ne smanji rizik krvarenja i dok se ne može primijeniti antikoagulantna terapija. Korištenje filtra donje šuplje vene treba izbjegavati ako DVT nije potvrđena, osim u određenih bolesnika.
Terapija lijekovima za profilaksu DVT-a
Profilaksa lijekovima uključuje primjenu antikoagulansa.
ASK je bolja od placeba, ali je vjerojatno manje učinkovita od niskomolekularnog heparina (NMH) i varfarina za prevenciju DVT-a i PE-a i ne preporučuje se kao metoda prevencije prve linije u većine bolesnika (vidjeti tablicu Rizik od duboke venske tromboze i plućne embolije u kirurških bolesnika).
Mala doza NFH od 5000 jedinica supkutano daje se 2 sata prije operacije i svakih 8 do 12 sati poslije operacije tijekom 7 do 10 dana ili dok bolesnici ne postanu potpuno pokretni. Ležeći bolesnici koji neće biti podvrgnuti operativnom zahvatu primaju 5000 i.j. s.c. svakih 12 sati dok se ne uklone čimbenici rizika.
NMH su učinkovitiji od niskih doza NFH u prevenciji DVT-a i PE-a, ali široku primjenu ograničava njihova cijena. Jednako su učinkoviti enoksaparin 30 mg s.c. svakih 12 sati, dalteparin 5000 jedinica 1×/dan i tinzaparin 4500 jedinica 1×/dan. Fondaparinuks 2,5 mg s.c. jednom dnevno barem je jednako učinkovit kao NMH u bolesnika koji su podvrgnuti neortopedskoj operaciji, a moguće i učinkovitiji nego NMH nakon ortopedskih zahvata.
Varfarin, kada je INR u terapijskom rasponu (INR od 2,0 do 3,0), dokazano je učinkovit u ortopedskoj kirurgiji, ali se rjeđe koristi zbog alternativnih opcija kao što su NMH i novi oralni antikoagulansi.
Novi oralni antikoagulansi (npr. dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) barem su jednako učinkoviti i sigurni kao NMH za sprječavanje DVT-a i PE-a nakon zamjene kuka ili koljena, ali su puno skuplji nego varfarin, te procjena njihove isplativosti zahtijeva daljnja istraživanja.
Kod profilakse DVT-a uvijek postoji rizik od krvarenja tijekom primjene antikoagulansa.
Profilaksa DVT-a u odabranim populacijama
Za ortopedske operacije kuka ili donjih ekstremiteta preporučuju se NMH, fondaparinuks ili varfarin u terapijskoj dozi. Za bolesnike kod kojih je u planu učiniti TEP koljena ili druge visokorizične bolesnike kod kojih se ne mogu dati antikoagulansi zbog visokog rizika krvarenja može se koristiti IPK. Kod ortopedskih operacija preventivne mjere treba započeti prije zahvata i nastaviti najmanje idućih 14 dana. Fondaparinuks 2,5 mg s.c. jednom dnevno čini se učinkovitijim u sprječavanju DVT-a nego NMH kod ortopedskih operacija, ali je povezan s većim rizikom krvarenja.
Za elektivne neurokirurške zahvate, ozljede leđne moždine ili multiple traume preporučuju se niske doze NFH (npr. 5000 jedinica s.c. svakih 8 h), NMH ili varfarin u terapijskom rasponu.
Za neurokirurške zahvate koriste se fizikalne mjere (IPK, elastične čarape) zbog mogućnosti intrakranijalnog krvarenja; iako, NMH može biti prihvatljiva alternativa. Ograničen broj podataka podupire kombinaciju IPK-a, elastičnih čarapa i NMH u bolesnika s ozljedama kralježnične moždine i višestrukom traumom.
Preventivno liječenje indicirano je i za bolesnike s velikim medicinskim bolestima koje zahtijevaju mirovanje u krevetu (npr. infarkt miokarda, ishemijski moždani udar, zatajivanje srca). Niske doze NFH ili NMH učinkovite su kod bolesnika koji do tada nisu primali intravenski heparin ili trombolizu; IPK, elastične čarape ili oboje mogu se koristiti kada je antikoagulantna terapija kontraindicirana. Nakon moždanog udara mogu se koristiti niske doze NFH ili NMH; također IPK, elastične čarape ili oboje mogu biti korisni. Za odabrane visokorizične bolesnike s rakom (npr. uznapredovali rak gušterače) koji primaju kemoterapiju može se razmotriti primarna profilaksa NMH-om ili određenim izravnim oralnim antikoagulansima (apiksaban ili rivaroksaban) (1–4).
Prevencija postflebitičkog sindroma
U bolesnika sa simptomatskom DVT koji razviju simptome postflebitičkog sindroma (npr. oticanje nogu, bol, svrbež), preporučuje se uporaba natkoljenične kompresivne čarape s 30 do 40 mm Hg kompresije; elastične čarape nižeg stupnja kompresije (20 do 30 mm Hg) također se mogu razmotriti u bolesnika koji ne toleriraju čarape visokog stupnja kompresije. Međutim, rutinska primjena čarapa u svih bolesnika koji su imali DVT je upitna, s obzirom na novije studije koje su uspoređivale bolesnike koji su koristili natkoljenične kompresivne čarape i placebo čarape. Ova studija nije pokazala manju učestalost postflebitičkog sindroma korištenjem kompresivnih čarapa.
Literatura
-
1. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 371:1771–1780, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
-
2. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20(10):e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
-
3. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
-
4. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 377:317–328, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
Ključne poruke
-
Preventivno liječenje potrebno je za ležeće bolesnike s teškim komorbiditetima i/ili one kod kojih je planiran kirurški zahvat.
-
Rana mobilizacija, elevacija nogu i antikoagulantna terapija preporučene su preventivne mjere; bolesnici koji ne smiju primati antikoagulanse mogu imati koristi od intermitentne pneumatske kompresije ili elastičnih čarapa.
Više informacija
Mogu biti korisni sljedeći izvori. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.
-
Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20(10):e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5