Torakostoma je postupak kada kirurg postavlja torakalni dren u pleuralni prostor kako bi se odstranio zrak ili tekućina iz prsnog koša.

• pneumotoraks koji se ponavlja (recidivirajući), perzistentni (trajni), traumatski, veliki, tenzijski ili bilateralni

• pneumotoraks kod bolesnika na respiratoru s pozitivnim tlakom

• simptomatski ili recidivirajući veliki (opsežni) pleuralni izljev

• empijem ili komplicirani parapneumonični izljev

• hemotoraks

• hilotoraksa

• sterilni ogrtač, maska, rukavice i komprese

• vazelinske i obične gaze i ljepljiva traka

• otopina za čišćenje kao što je 2%-tna otopina klorheksidina

• igle kalibra 25 i 21 Frencha

• šprice od 10 ml i 20 ml

• lokalni anestetik kao što je 1% lidokain

• 2 hemostata ili Kellyjeve štipaljke

• neapsorbirajući jaki svileni ili najlonski konac (npr. 0 ili 1-0)

• skalpel (oštrica veličine 11)

• Torakalni dren: Veličina se kreće od 16 do 36 Frencha (Fr) i ovisi o namjeni (20 do 24 Fr za pneumotoraks; 20 do 24 Fr za maligni pleuralni izljev; 28 do 36 Fr za komplicirane parapneumonične izljeve, empijem i bronhopleuralnu fistulu; 32 do 36 Fr za hematotoraks)

• sukcija

• hermetički zatvorena boca ispunjena vodom i priključna cijev (tubus)

• Tubus spojiti s hermetički zatvorenom bocom ispunjenom vodom da se spriječi ulazak zraka u prsni koš kroz tubus. Obično se koristi komercijalno dostupan aparat koji se spaja za tubus na torakostomi pomoću plastičnog konektora.

• Mjesto postavljanja tubusa i položaj pacijenta ovise o tomu drenira li se tekućina ili zrak. Za pneumotoraks se tubus uvodi kroz 4., a za druge indikacije kroz 5. interkostalni prostor u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji.

• Označiti mjesto za postavljanje drena.

• Očistite područje na i oko mjesta za postavljanje drena antiseptičkom otopinom, npr. klorheksidinom.

• Zaštititi operativno područje kompresama.

• Ubrizgati lokalni anestetik, npr. 1% lidokain, u kožu, potkožno tkivo, periost rebra (rebra ispod mjesta postavljanja drena) i parijetalnu pleuru. Ubrizgati veliku količinu lokalnog anestetika oko periosta i parijetalne pleure jer su te strukture jako osjetljive na bol. Prije ubrizgavanja lidokaina povremeno vršiti aspiraciju kako biste izbjegli krvnu žilu i intravaskularno injiciranje anestetika. Potvrda da se nalazite na pravom mjestu je pojava zraka u šprici s kojom ste davali anestetik kada uđete u pleuralni prostor.

• Procijenite koliko duboko treba postaviti tubus tako da svi njegovi otvori budu u pleuralnom prostoru, uzimajući u obzir cjelokupno potkožno i masno tkivo, posebno u pretilih bolesnika. Na tubusu označite mjesto koje bi onda trebalo biti vidljivo na koži.

Za postavljanje torakalnog drena ( ≥ 16 Fr):

• Napravite rez na koži duljine 1,5 do 2 cm, a zatim tupo disecirajte interkostalno meko tkivo do pleure pomicanjem hemostata ili Kelly stezaljke i otvaranjem. Napipajte rebro na mjestu gdje postavljate dren i pređite preko rebra da biste pronašli pleuralni prostor iznad rebra. Zatim probijete pleuru instrumentom čiji je vrh zatvoren (obično se čuje lagani zvuk pucanja i/ili naglo oslabi otpor) i uđete dublje zadržavajući isti smjer.

• Prstom proširite ulazni put za tubus i potvrdite ulazak u pleuralni prostor i nepostojanje adhezija.

• Zatvorite torakalni dren stezaljkom na vanjskom kraju.

• Torakalni dren sa stezaljkom na vrhu uvodi se u već formirani trakt i usmjeri inferoposteriorno za izljeve ili apikalno za pneumotoraks, sve dok svi otvori na tubusu ne budu unutar torakalnog zida.

Za postavljanje torakalnog katetera (≤ 14 Fr):

• Uvedite iglu uz gornji rub rebra dok istovremeno aspirirate te uđite dublje do izljeva ili pneumotoraksa.

• Kada se usisava tekućina ili zrak, skinite štrcaljku s igle i provucite žicu vodilicu dovoljno da očistite iglu.

• Uklonite iglu, ostavljajući žicu na mjestu.

• Skalpelom napravite zarez na koži.

• Provucite dilatator preko žice u pleuralni prostor.

• Postavite kateter i njegov troakar preko žice, pazeći da zadnja bočna rupa bude unutar pleuralnog prostora.

• Uklonite troakar i žicu vodilicu.

I za torakalni dren i za kateter, nakon postavljanja:

• Suture oko torakalnog drena se zatvaraju a dren se zašije za zid prsnog koša jednom od brojnih metoda. Jedan od načina je da koristite šav koji se zatvara zatezanjem poput vrećice. Osim toga, stavite šav pokraj drena preko reza i vežite konac oko drena. Druga metoda je zamijeniti drugi prekinuti šav preko reza na drugoj strani drena umjesto šava koji se zatvara poput vrećice i vezati taj šav također za dren.

• Operativno polje prekrijte sterilnom vazelinskom gazom kako bi zatvorili ranu.

• Izrežite 2 sterilna jastučića od gaze na pola i stavite ih oko drena.

• Uklonite komprese.

• Učvrstite gazu pomoću ljepljive trake. Radi bolje stabilnosti razmislite o lijepljenju vanjskog dijela tubusa za gazu ili za bolesnika.

• Tubus spojite s hermetički zatvorenom bocom ispunjenom vodom da se spriječi ulazak zraka u prsni koš kroz tubus i omogući drenaža bez sukcije (za izljeve ili empijem) ili sa sukcijom (za pneumotoraks).

• Po postavljanju tubusa u pleuralni prostor treba uraditi PA RTG pluća kako bi se provjerio položaj tubusa. Ako postoji zabrinutost oko pozicioniranja ili funkcioniranja torakalnog tubusa, potrebno je uraditi posteroanteriornu i profilnu RTG snimku ili CT toraksa.

• Torakalni tubus se uklanja kad se razriješi stanje zbog kojeg je postavljen. U slučaju pneumotoraksa, sukcija se prekida, a izvantorakalni dio tubusa stavlja u hermetički zatvorenu bocu ispunjenu vodom na nekoliko sati kako bi se uvjerili da je zrak prestao izlaziti iz pleuralnog prostora i da su se pluća re-ekspandirala. RTG prsnog koša često se ponavlja 12 do 24 sata nakon posljednjeg dokaza o prisustvu zraka u pleuralnom prostoru prije uklanjanja tubusa. Za pleuralne izljeve ili hemotoraks, cijev se obično uklanja kada se drenira < 100 do 200 ml/dan serozne tekućine.

• Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji, posebno onima čije su potrebe za kisikom velike, onima na respiratoru s pozitivnim tlakom, kroničnom plućnom bolešću ili povećanim rizikom za recidivirajući pneumotoraks, torakalni tubus treba ukloniti tek nakon konzultacije s pulmologom.

• Tubus je najbolje ukloniti dok je pacijent u poluuspravnom (polustojećem) položaju. Nakon uklanjanja šavova, u trenutku vađenja tubusa, bolesnika se zamoli da duboko udahne a zatim snažno izdahne; tubus se vadi tijekom ekspirija a otvor se prekrije vazelinskom gazom, čime se smanjuje mogućnost nastanka pneumotoraksa prilikom vađenja tubusa.

• Ako je konac provučen prilikom postavljanja tubusa, šav je zatvoren i/ili mogu biti potrebni dodatni šavovi za zatvaranje reza.

• RTG prsnog koša treba napraviti nekoliko sati nakon uklanjanja torakalnog drena. Ako se nakon uklanjanja torakalnog drena na rendgenskoj snimci ne vidi pneumotoraks, nema potrebe za novim radiogramom prsnog koša, osim ako to nalažu kliničke promjene bolesnikovog stanja.