pneumotoraks koji se ponavlja (recidivirajući), perzistentni (trajni), traumatski, veliki, tenzijski ili bilateralni

pneumotoraks kod bolesnika na respiratoru s pozitivnim tlakom

simptomatski ili recidivirajući veliki (opsežni) pleuralni izljev

empijem

hemotoraks

hilotoraksa

otopina za čišćenje poput 2% -tne otopine klorheksidina

igle kalibra 25 i 21 Frencha

šprice od 10 ml i 20 ml

lokalni anestetik kao što je 1% lidokain

2 hemostata ili Kellyjeve štipaljke

neapsorbirajući jaki svileni ili najlonski konac (npr. 0 ili 1-0)

skalpel (oštrica veličine 11)

Torakalni dren: Veličina se kreće od 16 do 36 Frencha (Fr) i ovisi o namjeni (20 do 24 Fr za pneumotoraks; 20 do 24 Fr za maligni pleuralni izljev; 28 do 36 Fr za komplicirane parapneumonične izljeve, empijem i bronhopleuralnu fistulu; 32 do 36 Fr za hematotoraks)

sukcija

hermetički zatvorena boca ispunjena vodom i priključna cijev (tubus)

Očistite područje na i oko mjesta za postavljanje drena antiseptičkom otopinom, npr. klorheksidinom.

Zaštititi operativno područje kompresama.

Ubrizgati lokalni anestetik, npr. 1% lidokaina, u kožu, potkožno tkivo, periost rebra (rebra ispod mjesta postavljanja drena) i parijetalnu pleuru. Ubrizgati veliku količinu lokalnog anestetika oko periosta i parijetalne pleure jer su te strukture jako osjetljive na bol. Prije ubrizgavanja lidokaina povremeno vršiti aspiraciju kako biste izbjegli krvnu žilu i intravaskularno injiciranje anestetika. Potvrda da se nalazite na pravom mjestu je pojava zraka u šprici s kojom ste davali anestetik kada uđete u pleuralni prostor.

Procijenite koliko duboko treba postaviti tubus tako da svi njegovi otvori budu u pleuralnom prostoru, uzimajući u obzir cjelokupno potkožno i masno tkivo, posebno u pretilih bolesnika. Na tubusu označite mjesto koje bi onda trebalo biti vidljivo na koži.

Skalpelom se zareže koža 1,5 do 2 cm, a interkostalno meko tkivo prema pleuri se slijepo preparira hemostatskom ili Kellyjevom otvorenom hvataljkom, a zatim se klemom probije pleura i klema se otvori u istom smjeru. Napipajte rebro na mjestu gdje postavljate dren i pređite preko rebra da biste pronašli pleuralni prostor iznad rebra. Zatim probijete pleuru instrumentom čiji je vrh zatvoren (obično se čuje lagani zvuk pucanja i/ili naglo oslabi otpor) i uđete dublje zadržavajući isti smjer.

Prstom proširite ulazni put za tubus i potvrdite ulazak u pleuralni prostor i nepostojanje adhezija.

Zatvorite torakalni dren stezaljkom na vanjskom kraju.

Torakalni dren sa stezaljkom na vrhu uvodi se u već formirani trakt i usmjeri inferoposteriorno za izljeve ili apikalno za pneumotoraks, sve dok svi otvori na tubusu ne budu unutar torakalnog zida.

Suture oko tubusa se zatvaraju a tubus se zašije za zid prsnog koša jednom od brojnih metoda. Jedan od načina je da koristite torbicu-šava. Osim toga, stavite šav pokraj tubusa preko reza i vežite konac oko drena. Drugi način je da se zamjena i drugi prekinuo šav preko reza na drugoj strani cijevi za šava i kravatu taj šav na cijev, kao dobro.

Operativno polje prekrijte sterilnom vazelinskom gazom kako bi zatvorili ranu.

Izrežite 2 sterilna jastučića od gaze na pola i stavite ih oko drena.

Uklonite komprese.

Učvrstite gazu pomoću ljepljive trake. Razmislite o lijepljenju vanjskog dijela tubusa za gazu ili za bolesnika.

Tubus spojite s hermetički zatvorenom bocom ispunjenom vodom da se spriječi ulazak zraka u prsni koš kroz tubus i omogući drenaža bez sukcije (za izljeve ili empijem) ili sa sukcijom (za pneumotoraks).

Po postavljanju tubusa u pleuralni prostor treba uraditi PA RTG pluća kako bi se provjerio položaj tubusa. Ako postoji zabrinutost oko pozicioniranja ili funkcioniranja torakalnog tubusa, potrebno je uraditi posteroanteriornu i profilnu RTG snimku ili CT prsnog koša (1).

Torakalni tubus se uklanja kad se razriješi stanje zbog kojeg je postavljen. U slučaju pneumotoraksa, sukcija se prekida, a izvantorakalni dio tubusa stavlja u hermetički zatvorenu bocu ispunjenu vodom na nekoliko sati kako bi se uvjerili da je zrak prestao izlaziti iz pleuralnog prostora i da su se pluća re-ekspandirala. RTG prsnog koša često se ponavlja 12 do 24 sata nakon posljednjeg dokaza o prisustvu zraka u pleuralnom prostoru prije uklanjanja tubusa. U slučaju pleuralnog izljeva ili hematotoraksa, tubus se odstranjuje kada se drenira < 100 do 200 ml/dan serozne tekućine.

Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji, posebno onima čije su potrebe za kisikom velike, onima na respiratoru s pozitivnim tlakom, kroničnom plućnom bolešću ili povećanim rizikom za recidivirajući pneumotoraks, torakalni tubus treba ukloniti tek nakon konzultacije s pulmologom.

Tubus je najbolje ukloniti dok je pacijent u poluuspravnom (polustojećem) položaju. Nakon uklanjanja šavova, u trenutku vađenja tubusa, bolesnika se zamoli da duboko udahne a zatim snažno izdahne; tubus se vadi tijekom ekspirija a otvor se prekrije vazelinskom gazom, čime se smanjuje mogućnost nastanka pneumotoraksa prilikom vađenja tubusa.

Ako je konac provučen prilikom postavljanja tubusa, šav je zatvoren i/ili mogu biti potrebni dodatni šavovi za zatvaranje reza.

Rentgen prsnog koša treba ponoviti nekoliko sati nakon uklanjanja torakalnog drena. Ako se nakon uklanjanja torakalnog drena ne vidi pneumotoraks, nema potrebe za novim radiogramom prsnog koša, osim ako to nalažu kliničke promjene bolesnikovog stanja.

U česte pogreške kod postavljanja spadaju neodgovarajuća doza lokalnog anestetika i previše mali početni rez (2, 3).

Prije umetanja torakalnog tubusa fiksirati rastezač, za što može biti potrebna znatna snaga.

Prilikom označavanja točke gdje će se potaviti tubus koristite olovku za označavanje na koži ili napravite utisak olovkom tako da preparat za čišćenje kože ne bi uklonio oznaku (4).