Difuzna alveolarna hemoragija

    Autor: Joyce Lee, MD, MAS
    Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
    Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

    Difuzna alveolarna hemoragija je perzistentna ili recidivirajuća pulmonalna hemoragija. Uzroci su brojni, ali autoimuni poremećaji su najčešći. Većina bolesnika tuži se na dispneju, kašalj i hemoptize, a RTG pluća otkriva novonastale alveolarne infiltrate. Dijagnostičke pretrage biraju se ovisno o uzroku na koji se sumnja. Imunosupresivi su terapija za bolesnike s autoimunim uzrocima, a ako je potrebno, primjenjuje se respiratorna potpora.

    Difuzna alveolarna hemoragija nije zaseban entitet, već sindrom značajan zbog posebnosti diferencijalne dijagnoze i specifičnog redoslijeda pretraga/testova. Neki poremećaji koji uzrokuju difuznu alveolarnu hemoragiju povezani su s glomerulonefritisom; tada se poremećaj definira kao pulmonalno-renalni sindrom.

    Patofiziologija

    Patofiziologija difuzne alveolarne hemoragije

    Difuzna alveolarna hemoragija posljedica je široko rasprostranjenog oštećenja malih krvnih žila u plućima, što dovodi do nakupljanja krvi unutar alveola. Ako je zahvaćen dovoljno velik broj alveola, izmjena plinova je poremećena. Specifična patofiziologija i manifestacije rezlikuju se ovisno o uzroku. Na primjer, izolirani pauci-imuni plućni kapilaritis je vaskulitis malih krvnih žila ograničen na pluća; njegova jedina manifestacija je alveolarna hemoragija koja pogađa osobe u dobi od 18 do 35 godina.

    Etiologija

    Etiologija difuzne alveolarne hemoragije

    Brojni poremećaji mogu prouzročiti alveolarnu hemoragiju; u takve spadaju:

    Simptomi i znakovi

    Simptomi i znakovi difuzne alveolarne hemoragije

    Simptomi i znakovi blaže difuzne alveolarne hemoragije su dispneja, kašalj i vručica; međutim, mnogi bolesnici imaju akutnu respiratornu insuficijenciju, što ponekad dovodi do smrti. Hemoptize su česte, ali mogu izostati u do jedne trećine bolesnika. Većina bolesnika ima anemiju i trajno krvarenje, što dovodi do smanjenog hematokrita.

    Savjeti i zamke

    • Hemoptiza može izostati u do jedne trećine bolesnika s difuznim alveolarnim krvarenjem.

    Ne postoje specifični fizikalni nalazi.

    Ostale manifestacije ovise o osnovnom poremećaju (npr. dijastolički šum u bolesnika s mitralnom stenozom).

    Dijagnoza

    Dijagnosticiranje difuzne alveolarne hemoragije

    • RTG prsnog koša

    • bronhoalveolarna lavaža

    • serološki i drugi testovi za dijagnosticiranje uzroka

    Na dijagnozu upućuju dispneja, kašalj i hemoptize te na RTG-u prsnog koša vidljivi difuzni bilateralni alveolarni infiltrati i sumnja na difuznu alveolarnu hemoragiju. Bronhoskopija s bronhoalveolarnom lavažom (BAL) toplo se preporučuje za potvrdu dijagnoze, osobito kada su manifestacije atipične ili izvor krvarenja u dišnim putovima nije isključen. Uzorci su hemoragični s brojnim eritrocitima i siderofazima; lavat obično ostaje hemoragičan ili postaje sve više hemoragičan nakon uzastopnog uzorkovanja.

    Etiologija

    Kako bi se utvrdila etiologija treba obaviti daljnje pretrage. Analiza mokraće je indicirana da se isključi glomerulonefritis i pulmonalno-renalni sindrom; u serumu treba odrediti ureju i kreatinin.

    Ostale rutinske pretrage su:

    • kompletna krvna slika (KKS)

    • koagulacijski testovi (koagulogram)

    • broj trombocita

    • serološki testovi (antinuklearna antitijela, antitijela protiv dvolančane DNK [anti-dsDNA], antitijela protiv bazalne membrane glomerula [anti-GBM], antineutrofilna citoplazmatska antitijela [ANCA], antifosfolipidna antitijela)

    Serološki testovi se rade radi pronalaženja osnovnih poremećaja. Titar perinuklearnih-ANCA (p-ANCA) povišen je u nekim slučajevima izoliranog pauci-imunog plućnog kapilaritisa.

    Serološki testovi za otkrivanje poremećaja koji uzrokuju difuznu alveolarnu hemoragijuTest na antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA)Test na ANA (antinuklearna antitijela)Alveolarna hemoragija

    Ovaj rendgenski snimak prsnog koša pokazuje bilateralna alveolarna zasjenjenja u bolesnika s alveolarnom hemoragijom.

    Uz dozvolu izdavača From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

    Difuzna alveolarna hemoragija

    CT snimke visoke rezolucije 28-godišnje žene sa sindromom antifosfolipidnih protutijela s recidivirajućom difuznom alveolarnom hemoragijom. Slika pokazuje bilateralna mrljasta zasjenjenja alveola poput mliječnog stakla s pošteđenim subpleuralnim područjima. Bronhoalveolarna lavaža potvrdila je alveolarnu hemoragiju.

    Sliku ljubazno ustupio dr. med. Joyce Lee.

    Druge pretrage ovise o kliničkoj slici. Kad su bolesnici u stabilnom stanju, mogu se napraviti testovi za ispitivanje plućne funkcije kako bi se dokumentirala funkcija pluća. Difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCO) može biti povišen zbog pojačanog vezanja ugljičnog monoksida za hemoglobin koji se nalazi u alveolama; međutim, ovaj nalaz, koji je sukladan s hemoragijom, ne pomaže u postavljanju dijagnoze.

    Kako bi se isključila mitralna stenoza može biti indicirana ehokardiografija (ultrazvuk srca). Često je potrebna biopsija pluća ili, ako je nalaz mokraće patološki, biopsija bubrega kada je uzrok nejasan ili bolest suviše brzo napreduje da bi se čekali rezultati seroloških pretraga.

    Prognoza

    Prognoza kod difuzne alveolarne hemoragije

    Bolesnicima može biti potrebna strojna ventilacija pa čak mogu i umrijeti zbog respiratorne insuficijencije izazvane hemoragijom. Recidivirajuća alveolarna hemoragija uzrokuje plućnu hemosiderozu i fibrozu, koje se razvijaju zbog nakupljanja feritina u alveolama i njegovog toksičnog djelovanja. KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest) javlja se kod nekih bolesnika s recidivirajućom difuznom alveolarnom hemoragijom u sklopu mikroskopskog poliarteritisa.

    Liječenje

    Liječenje difuzne alveolarne hemoragije

    Liječi se otklanjanjem uzroka.

    Kortikosteroidi i eventualno ciklofosfamid koriste se za liječenje vaskulitisa, bolesti vezivnog tkiva i Goodpastureovog sindroma. Rituksimab je primarno proučavan kod vaskulitisa povezanih s ANCA te se pokazalo da nije lošiji od ciklofosfamida za indukcijsko liječenje (1), a da je bolji od azatioprina za liječenje remisije (2). Rituksimab se također koristi za liječenje alveolarne hemoragije povezane sa sistemskim lupusom eritematodesom (SLE), Goodpastureovim sindromom i sindromom antifosfolipidnih protutijela.

    Izmjena plazme može se koristiti za liječenje Goodpastureovog sindroma.

    Nekoliko studija izvijestilo je o uspješnoj primjeni rekombinantnog aktiviranog ljudskog faktora VII u liječenju teške tvrdokorne alveolarne hemoragije, ali takva je terapija kontroverzna zbog mogućih trombotičkih komplikacija.

    Ostale moguće terapijske mjere su oksigenoterapija, bronhodilatatori, korekcija svake koagulopatije i intubacija sa zaštitnom strategijom kao za sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) i strojna ventilacija.

    Literatura

    • 1. Specks U, Merkel PA, Seo P, et al: Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 369:417–427, 2013.  doi: 10.1056/NEJMoa1213277

    • 2. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 371:1771–1780. 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231

    Ključne poruke

    Politika privatnosti