Meckelov divertikul predstavlja prirođenu vrećastu tvorbu distalnog ileuma koja se javlja u 2 do 3% populacije. Uzrok je nepotpuna obliteracija omfalomezenteričnog kanala i sastoji se od prirođene sakulacije antimezenterične granice ileuma. Obično se nalazi 100 cm od ileocekalne valvule i često sadržava heterotopično tkivo želuca, gušterače ili oboje. Simptomi su rijetki, a uključuju krvarenje, opstrukciju crijeva i upalu (divertikulitis). Dijagnozu je teško postaviti, a obično zahtijeva radionuklidne i radiološke pretrage. Liječi se kirurški.
Divertikul je vrećasto izbočenje sluznice koje protrudira kroz stijenku šupljeg organa, ukoliko sadrži sve slojeve stijenke, smatra se pravim divertikulom (vidi također Definicija divertikularne bolesti).
Patofiziologija
U ranoj gestacijskoj fazi, omfalomezenterični vod spaja terminalni ileum i žumanjčanu vreću, a normalno obliterira u 7. tjednu gestacije. Ukoliko segment voda pripojen ileumu ne atrofira dolazi do stvaranja Meckelova divertikula. Ovaj prirođeni divertikul smješten je na antimezenteričnom rubu crijeva i sadrži sve slojeve stijenke crijeva. U otprilike 50% bolesnika Meckelov divertikul sadrži ektopično tkivo želuca (sa parijetalnim stanicana koje luče HCl), tkivo gušterače ili pak oboje.
Otprilike 2% ljudi s Meckelovim divertikulom razvije komplikacije. Premda je učestalost ovog divertikula jednaka u muškaraca i žena, u muškaraca su komplikacije dva do tri puta češće. Komplikacije Meckelovog divertikula uključuju
Krvarenje je češće u djece (mlađe od 5 godina) a javlja se zbog ulceracija sluznice koje su inducirane lučenjem kiseline iz ektopične želučane sluznice.
Opstrukcija može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, ali nešto je češća u adolescenata i odraslih. U djece je opstrukcija najčešće uzrokovana intususcepcijom divertikula. Opstrukcija može također nastati zbog adhezija, volvulusa, stranog tijela, tumora ili inkarceracije kile (Littreova kila).
Akutni Meckeleov divertikulitis može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, ali najveća je incidencijom u starije djece.
Perforacija može izazvati peritonitis.
Tumori, uključujući karcinoide, su rijetkost, a javljaju se većinom u odraslih.
Simptomi i znakovi
U svim dobnim skupinama opstrukcija crijeva se očituje grčevitim bolovima u trbuhu, mučninom i povraćanjem. Akutni Meckelova divertikulitis karakterizira bol u trbuhu i osjetljivost, obično lokalizirane ispod ili lijevo od pupka; ona je često popraćena povraćanjem i sličan je akutnom apendicitisu.
U djece su mogući ponavljani napadi bezbolnih rektalnih krvarenja (prisustvo svježe krvi), koja obično nisu intenzivna. Odrasli također mogu krvariti, što se u pravilu manifestira češće melenom nego hematokezijom.
Dijagnoza
Dijagnozu je teško postaviti, a pretrage se indiciraju ovisno o simptomima.
Ukoliko je uzrok hematokezije Meckeleov divertikul, scintigrafija pomoću 99mTc pertehnetata utvrdit će prisustvo ektopične želučane sluznice pojačanim nakupljanjem u divertikulu. Divertikule bez heterotropne sluznice želuca ne može se otkriti na Meckelovom skeniranju. Videokapsula i enteroskopija s dvostrukom balonom mogu vizualno identificirati divertikul kao izvor krvarenja.
Bolesnici s bolovima u trbuhu uz lokalnu palpatornu bolnu osjetljivost zahtijevaju CT s peroralnim kontrastom. Ukoliko prevladavaju simptomi poput povraćanja i bolova u trbuhu koji ukazuju na opstrukciju, može se učiniti pregledna RTG snimka abdomena. Definitivna dijagnoza se ponekad postavlja tek tijekom eksplorativne laparotomije zbog uspektnog apendicitisa; ukoliko se tijekom operacije pronađe uredan crvuljak, trebalo bi istražiti postoji li Meckelov divertikul.
Liječenje
Bolesnici s opstrukcijom crijeva uzrokovanom Meckeleovim divertikulom zahtjevaju hitni kirurški zahvat. Detaljno liječenje crijevne opstrukcije raspravlja se negdje drugdje.
Krvareći divertikul s induriranim područjem u susjednom ileumu zahtijeva resekciju crijeva zajedno s divertikulom. Krvareći divertikul bez ilealne induracije zahtjeva samo resekciju divertikula.
Meckeleov divertikulitis također zahtjeva resekciju.
Male, asimptomatske divertikule koji se utvrde slučajno pri laparotomiji ne treba resecirati. Kontroverzno je pitanje liječenja Meckelovog divertikula pronađenog slučajno tijekom operativnog zahvata. Neki kirurzi preferiraju resekciju divertikula u djece i mladih odraslih osoba iako je asimptomatski. Divertikul se također resecira u asimptomatskih starijih bolesnika ako se doima zadebljano na palpaciji; zadebljani divertikul može sadržavati ektopičnu sluznicu i time imati veći rizik od komplikacija.
Ključne poruke
-
Meckelov divertikul je česta kongenitalna malformacija ileuma koji povremeno krvari, uzrokule upalu ili prouzroči opstrukciju.
-
Oko polovice divertikula sadrže heterotopičnu sluznicu želuca koja luči HCl te može uzrokovati čir sluznice ileuma i posljedično krvarenje.
-
Pacijenti s Meckelovim divertikulitisom mogu imati bolove sličnu boli kod apendicitisa.
-
Dijagnostički postupak ovisi o prezentirajućim simptomima.
-
Meckelov test ima visoku osjetljivost za otkrivanje Meckelovog divertikula u djece s krvarećim divertikulom.
-
Simptomatske divertikule potrebno je kirurški odstraniti.