Plućni edem predstavlja akutno, teško zatajivanje lijeve klijetke uz plućnu vensku hipertenziju i preplavljenost alveola. Znakovi su teška zaduha, preznojavanje, piskanje i katkad sukrvav pjenušav iskašljaj. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i RTG-a srca i pluća. Liječenje uključuje kisik, intravenske nitrate, diuretike, a u bolesnika sa zatajivanjem srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom katkad i kratkotrajnu primjenu intravenskih inotropa te asistiranu ventilaciju (tj. endotrahealnu intubaciju s mehaničkom ventilacijom ili neinvazivnu ventilaciju).
(Također vidjeti Zatajivanje srca.)
Ako se tlak punjenja lijeve klijetke iznenada povisi, plazmatska tekućina brzo se pomiče iz plućnih kapilara u intersticij i alveole, uzrokujući plućni edem. Iako se precipitirajući uzroci razlikuju ovisno o dobi i zemlji, otprilike polovica slučajeva posljedica je akutne koronarne ishemije; neki su posljedica dekompenzacije značajnog podležećeg zatajivanja srca (ZS), uključujući zatajivanje srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF) zbog hipertenzije; a ostatak je posljedica aritmija, akutnog valvularnog poremećaja ili akutnog volumnog preopterećenja zbog intravenskih tekućina. Nepridržavanje dijetetskih mjera ili uputa o uzimanju lijekova također je čest uzrok.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi plućnog edema
Bolesnici s plućnim edemom prezentiraju se izrazitom zaduhom, nemirom, anksioznošću i osjećajem gušenja. Kašalj, katkad s primjesama krvi, bljedilo, cijanoza i preznojavanje česti su; nekim bolesnicima pjena izlazi na usta. Prava hemoptiza nije uobičajena. Puls je ubrzan i slabo punjen, a krvni tlak varijabilan. Značajna hipertenzija upućuje na značajnu srčanu rezervu; hipotenzija sa sistoličkim tlakom < 100 mm Hg loš je znak. Inspiratorne krepitacije čuju se nad cijelim plućima sprijeda i straga. Moguća je i izražena sipnja (srčana astma). Glasni respiratorni napori otežavaju auskultaciju srca; sumacijski galop nastao spajanjem 3. (S3) i 4. (S4) srčanog tona može biti prisutan. Mogući su i znakovi zatajivanja desne klijetke — distenzija vratnih vena i periferni edemi.
Dijagnoza
Dijagnoza plućnog edema
-
klinička procjena koja pokazuje tešku dispneju i plućne hropce
-
RTG srca i pluća
-
katkad razina moždanog natriuretskog peptida (BNP) ili N-terminalnog-pro-BNP-a (NT-pro-BNP)
-
EKG, srčani biljezi i druge pretrage prema potrebi
Egzacerbacija KOPB-a (kronične opstruktivne plućne bolesti) može nalikovati plućnom edemu zbog zatajivanja lijeve klijetke ili čak obiju klijetki ako je prisutno plućno srce (cor pulmonale). Plućni edem može biti prvi simptom bolesti srca u ranije zdravih bolesnika, ali bolesnici s KOPB-om i tako teškim simptomima obično imaju otprije poznatu bolest pluća, premda su često toliko dispnoični da se ta dva stanja mogu teško razlikovati.
RTG srca i pluća bolesnika s plućnim edemom
Ovaj rendgen prikazuje obostrane perihilarne mrljaste zasjenjenosti u obliku „šišmirovih krila” ili „leptira”, što odgovara kardiogenom plućnom edemu.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Hitno učinjen RTG srca i pluća koji pokazuje značajan intersticijski edem često je dovoljan za dijagnozu. Mjerenje serumskih razina BNP-a/NT-pro-BNP-a (povišeni u plućnom edemu, normalni u egzacerbaciji KOPB-a) korisno je ako je dijagnoza dvojbena.
Rade se EKG, pulsna oksimetrija i krvne pretrage (srčani biljezi, elektroliti, BUN [dušik ureje u krvi], kreatinin i, u teško bolesnih bolesnika, analiza plinova u arterijskoj krvi [ABG]).
Ehokardiografija može pomoći u određivanju uzroka plućnog edema (npr. infarkt miokarda, valvularna disfunkcija, hipertenzivna bolest srca, dilatacijska kardiomiopatija) te može utjecati na izbor terapije.
Hipoksemija može biti teška. Zadržavanje ugljikova dioksida kasni je, zloslutan znak sekundarne hipoventilacije.
Liječenje
Liječenje plućnog edema
-
liječenje uzroka
-
kisik
-
IV diuretik
-
nitrati
-
IV inotropi
-
asistirana ventilacija
Početno liječenje plućnog edema uključuje utvrđivanje uzroka; 100% kisik maskom s rezervoarom; uspravan položaj; furosemid 0,5 do 1,0 mg/kg IV ili kontinuiranom infuzijom 5 do 10 mg/h; nitroglicerin 0,4 mg sublingvalno svakih 5 min, nakon čega slijedi infuzija od 10 do 20 mcg/min, uz povećanje doze za 10 mcg/min svakih 5 minuta ako je potrebno, do najviše 300 mcg/min ako je sistolički tlak > 100 mm Hg. Morfij 1 do 5 mg IV jednom ili dvaput dugo se koristio za smanjenje teške tjeskobe i rada disanja, ali se sve manje koristi (osim u palijativnoj skrbi) zbog opservacijskih studija koje sugeriraju lošije ishode pri njegovoj primjeni. Neinvazivna ventilacijska potpora ventilacijom s dvije razine tlaka korisna je kod značajne hipoksije. Ako je prisutna retencija ugljikova dioksida (CO2) ili je bolesnik smeten, potrebne su endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija.
Dodatno specifično liječenje ovisi o uzroku:
-
za akutni infarkt miokarda ili drugi akutni koronarni sindrom, tromboliza ili primarna perkutana koronarna intervencija sa stentiranjem ili bez njega
-
za tešku hipertenziju, IV vazodilatator
-
za supraventrikulske ili ventrikulske tahikardije, elektrokardioverzija
-
za brzu fibrilaciju atrija, poželjna je kardioverzija. Za usporavanje ventrikulske frekvencije koriste se IV beta-blokator ili oprezno IV blokator kalcijevih kanala.
Budući da kod plućnog edema uzrokovanog akutnim infarktom miokarda obično ne postoji volumno opterećenje, diuretici su manje korisni nego u bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca te mogu izazvati hipotenziju. Ako sistolički tlak padne na < 100 mm Hg ili se razvije šok, potrebno je primijeniti IV dobutamin ili intraaortnu balonsku pumpu.
Neki noviji lijekovi, kao što su intravenski moždani natriuretski peptid (nesiritid) i inotropni lijekovi koji povećavaju osjetljivost na kalcij (levosimendan, pimobendan), vesnarinon i ibopamin mogu imati početne pozitivne učinke, ali čini se da ne poboljšavaju ishode u usporedbi sa standardnom terapijom, a mogu povećati mortalitet. Serelaksin, rekombinantni oblik ljudskog hormona trudnoće relaksina-2, isproban je, ali u velikoj međunarodnoj randomiziranoj studiji nije pokazao korist (1). Omekamtiv mekarbil, peroralni aktivator srčanog miozina, pokazalo se da smanjuje morbiditet i mortalitet u bolesnika koji su trenutačno ili nedavno bili hospitalizirani zbog dekompenziranog zatajivanja srca (2).
Kada se bolesnici stabiliziraju, započinje se dugoročno liječenje zatajivanja srca.
Literatura
-
1. Metra M, Teerlink JR, Cotter G, et al: Effects of serelaxin in patients with acute heart failure. N Engl J Med 381(8):716-726, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1801291
-
2. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al: Cardiac myosin activation with omecamtiv mecarbil in systolic heart failure. N Engl J Med 384(2):105-116, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2025797
Ključne poruke
-
Akutni plućni edem može biti posljedica akutne koronarne ishemije, dekompenzacije podležećeg zatajivanja srca, aritmije, akutnog valvularnog poremećaja ili akutnog volumnog preopterećenja.
-
Bolesnici imaju tešku zaduhu, preznojavanje, piskanje i katkad sukrvav pjenušav iskašljaj.
-
Klinički pregled i RTG srca i pluća obično su dovoljni za dijagnozu; EKG, srčani biljezi, a katkad i ehokardiografija pomažu identificirati uzrok.
-
Liječiti uzrok, dati terapiju kisikom i IV furosemid i/ili nitrate; inicijalno pokušati neinvazivnu ventilaciju, no prema potrebi intubirati bolesnika i započeti mehaničku ventilaciju.