Plućni edem

    Autor: Sanjiv J. Shah, MD
    Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
    Prijevod: Krešimir Kordić dr. med.

    Plućni edem predstavlja akutno, teško zatajivanje lijeve klijetke uz plućnu vensku hipertenziju i preplavljenost alveola. Znakovi su teška zaduha, preznojavanje, piskanje i ponekad sukrvav pjenušavi iskašljaj. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike i RTG srca i pluća Liječenje je kisikom, iv. nitratima, diureticima, ponekad morfijem, a u bolesnika sa zatajivanjem srca i smanjenom ejekcijskom frakcijom i kratkotrajnim iv. inotropima, te asistiranom ventilacijom (tj. endotrahealnom intubacijom s mehaničkom ventilacijom ili neinvazivnom ventilacijom).

    (Vidi također Zatajivanje srca)

    Ako se tlak punjenja LV iznenada povisi, plazmatska tekućina se brzo pomiče iz plućnih kapilara u intersticij i alveole, uzrokujući edem pluća. Premda precipitirajući faktori variraju ovisno o dobi i zemlji, otprilike polovica slučajeva uzrokovana je akutnom koronarnom ishemijom, dio dekompenzacijom značajnog podležećeg zatajivanja srca (HF), uključujućiHFpEF zbog hipertenzije; ostatak je zbog aritmija, akutnog valvularnog poremećaja ili akutnog volumnog preopterećenja uzrokovanog iv. tekućinom. Nepridržavanje dijetetskih mjera ili uputa o uzimanju lijekova također je čest uzrok.

    Simptomi i znakovi

    Bolesnici se prezentiraju izrazitom zaduhom, nemirom, anksioznošću i osjećajem gušenja. Iskašljavanje s primjesama krvi, bljedilo, cijanoza i preznojavanje su česti; nekim bolesnicima pjena izlazi na usta. Prava hemoptiza je neuobičajena. Puls je ubrzan i slabo punjen, a krvni tlak varijabilan. Značajna hipertenzija pokazuje značajnu srčanu rezervu; hipotenzija sa sistoličkim tlakom < 100 mg Hg je loš znak. Inspiratorne krepitacije čuju se nad čitavim plućima sprijeda i straga. Moguća je i značajna sipnja (srčana astma). Glasni respiratorni napori otežavaju auskultaciju srca; sumacijski galop nastao spajanjem 3. (S3) i 4. (S4) tona može biti prisutan. Mogući su i znakovi popuštanja desnog ventrikula— proširenje vratnih vena i periferni edemi.

    Dijagnoza

    • Klinička procjena pokazuje tešku dispneju i plućne hropce

    • Rentgen srca i pluća

    • Ponekad razina moždanog natriuretskog peptida (BNP) ili N-terminalnog-pro BNP-a (NT-pro-BNP)

    • EKG, srčani markeri i drugi testovi po potrebi

    Egzacerbacija KOPB-a može sličiti plućnom edemu zbog zatajivanja lijeve klijetke ili čak obje klijetke ako je prisutno plućno srce (cor pulmonale). Plućni edem može biti prvi simptom bolesti srca u ranije zdravih bolesnika, ali bolesnici s KOPB–om i takvim teškim simptomima obično imaju od ranije poznatu bolest pluća, no često su toliko dispnoični da to dvoje mogu povezati.

    Hitno učinjen RTG srca i pluća koji pokazuje značajan edem intersticija, često je dovoljan za dijagnozu. Mjerenje serumskih razina BNP/NT-proBNP (povišeni u plućnom edemu, normalni u egzacerbaciji KOPB-a) je korisno ako je dijagnoza dvojbena. Potrebno je učiniti EKG, pulsnu oksimetriju i pretrage krvi (srčani markeri, elektroliti, urea, kreatinin i u izrazito ugroženih bolesnika plinska analiza arterijske krvi). Ehokardiografija može biti korisna u procjeni uzroka plućnog edema (npr. infarkt miokarda, valvularna disfunkcija, hipertenzivna bolest srca, dilatacijska kardiomiopatija) i može utjecati na izbor terapije. Hipoksemija može biti teška. Zadržavanje CO2 je kasni, nepovoljan znak sekundarne hipoventilacije.

    Liječenje

    Početno liječenje uključuje identificiranje uzroka; 100% kisik s maskom s rezervoarom; uspravna pozicija; furosemid 0.5 do 1.0 mg/kg iv., ili kontinuiranom infuzijom 5 do 10 mg/h; nitroglicerin 0,4 mg sublingvalno svakih 5 min, nakon čega slijedi infuzija od 10 do 20 mcg/min, doza se povisuje za 10 mcg/min svakih 5 minuta ako je potrebno do maksimalnih 300 mcg/min ako je sistolički tlak > 100 mm Hg. Morfij 1-5 mg iv. jednom ili dva puta već se dugo koristi za smanjenje teške tjeskobe i rada disanja, ali se koristi sve manje zbog opservacijskih studija koje sugeriraju lošije ishode s njegovim korištenjem. Neinvazivna ventilacijska podrška s ventilacijom na dva nivoa tlaka korisna je kod značajne hipoksije. Ako je prisutna retencija CO2 ili je bolesnik smeten, potrebna je endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija.

    Dodatno specifično liječenje ovisi o uzroku:

    • Za akutni infarkt miokarda ili drugi akutni koronarni sindrom, tromboliza ili primarna perkutana koronarna intervencija sa ili bez implantacije stenta

    • Za tešku hipertenziju, iv. vazodilatator

    • Za supraventrikulske ili ventrikulske tahikardije, elektrokardioverzija

    • Za brzu formu atrijske fibrilacije, poželjno je kardioverzija. Za usporavanje frekvencije ventrikula koriste se iv. beta-blokator ili oprezno iv. blokator kalcijskih kanala.

    Budući da kod plućnog edema prouzročenog akutnim infarktom miokarda obično ne postoji opterećenje tekućinom, diuretici su manje korisni, nego u bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca te mogu izazvati hipotenziju. Ako sistolički tlak padne na < 100 mm Hg ili se razvije šok, potrebno je primijeniti iv. dobutamin ili intraaortnu balonsku pumpu.

    Neki noviji lijekovi, kao što su iv. BNP (nesiritide) i kalcij-senzibilizirajući inotropni lijekovi (levosimendan, pimobendan), vesnarinon i ibopamin mogu imati početne pozitivne učinke, ali čini se da ne poboljšavaju ishode u usporedbi sa standardnom terapijom, a mogu povećati mortalitet. Serelaxin, rekombinantni oblik humanog hormona trudnoće relaksina-2, trenutno se istražuje u velikoj studiji faze 3 u akutnom zatajenju srca

    Kad se bolesnici stabiliziraju, započinje se dugoročno liječenje zatajivanja srca.

    Ključne poruke
    Politika privatnosti