Upalna bolest zdjelice je infekcija gornjeg dijela ženskog spolnog sustava: vrata maternice, tijela maternice, jajovoda i jajnika; mogu se stvoriti apscesi. PID može biti spolno prenosiv. Česti simptomi i znakovi obuhvaćaju bol u donjem dijelu abdomena, iscjedak iz cerviksa i neredovita krvarenja iz rodnice. Dugoročne komplikacije su neplodnost, kronična bol u zdjelici i ektopična trudnoća. Dijagnostika uključuje PCR testiranje cervikalnih uzoraka na Neisseria gonorrhoeae i klamidije, mikroskopski pregled cervikalnog iscjetka (uobičajeno) i ultrazvuk ili laparaskopiju (povremeno). Liječenje je antibiotsko.
PID može zahvatiti cerviks, maternicu, jajovode i/ili jajnike. Cervicitis uzrokuje mukopurulentni iscjedak. Salpingitis i endometritis se obično pojavljuju zajedno. Ako je ozbiljna, infekcija se može proširiti na jajnike (ooforitis) i peritoneum (peritonitis). Salpingitis sa endometritisom i ooforitisom, sa ili bez peritonitisa, često se naziva salpingitis iako su uključene druge strukture. Gnoj se može nakupljati u tubama (piosalpinks) te se može stvoriti apsces (tuboovarijski apsces).
Etiologija
Etiologija PID-a
Upalna bolest zdjelice nastaje zbog ascenzije mikroorganizama iz rodnice i cerviksa u endometrij, jajovode i peritoneum. Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis su učestali uzročnici PID-a a prenose se spolnim putem. I Mycoplasma genitalium, koja je također spolno prenosiva, može uzrokovati ili doprinijeti razvoju PID-a, Incidencija PID-a uzrokovanog spolno prenosivim uzročnicima je u padu; <50% pacijentica s akutnim PID-om pozitivno na gonoreju i klamidiju.
PID obično uključuje i druge aerobne i anaerbne bakterije, uključujući patogene povezane s bakterijskom vaginozom. Vaginalni mikrorganizimi kao Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae i crijevni gram negativni bacili mogu biti uključeni u PID, kao i Ureaplasma sp. Vaginalna upala i bakterijska vaginoza pomažu u ascedentnom širenju vaginalnih mikroorganizama.
Faktori rizika
Upalna bolest zdjelice uglavnom se javlja kod žena mlađih od 35 godina. Rijedak je prije menarhe, nakon menopauze i tijekom trudnoće.
Faktori rizika uključuju
Drugi su faktori rizika, osobito za PID izazvan gonorejom ili klamidijom
Mlađa životna dob
Pripadnost rasi koja nije bijela
Nizak socioekonomski status
Višestruki ili novi seksualni partneri
Irigiranje rodnice
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Bol u donjem dijelu abdomena, febrilitet, cervikalni iscjedak i abnormalno krvarenje iz maternice su učestali, posebno tijekom ili nakon menstruacije.
Cervicitis
U cervicitisu cerviks se doima crven i sklon je krvarenju. Učestala je pojava mukopurulentnog iscjetka, obično je žuto-zelen i može se vidjeti kako eksudira iz endocervikalnog kanala.
Akutni salpingitis
Obično je prisutna obostrana bol u donjem dijelu abdomena, no bol može biti jednostrana, čak i kada su oba jajovoda uključena. Može se javiti i bol u gornjem dijelu abdomena. Mučnina i povraćanje su učestali kod jake boli. Nepravilno krvarenje (uzrokovano endometritisom) i febrilitet javljaju se u do jedne trećine pacijentica.
U ranim fazama znakovi mogu izostati ili biti blagi. Kasnije se učestalo pojavljuju osjetljivost cerviksa na pomicanje (cervikalna ekscitacija) i defans (peritonizam)
Povremeno se pojavljuju dispareunija i dizurija.
Mnoge žene s upalnom dovoljno ozbiljnom da uzrokuje ožiljkaste promjene imaju minimalne ili uopće nemaju simptome.
PID uzrokovan N. gonorrhoeae je obično akutniji i uzrokuje ozbiljnije simptome nego PID uzrokovan C. trachomatis, koji može biti bez simptoma. PID uzrokovan M. genitalium, kao onaj uzorokovan C. trachomatis, također je blag i trebalo bi posumnjati na njega u žena koje ne odgovaraju na terapiju prve linije za PID.
Komplikacije
Fitz-Hugh-Curtisov sindrom (perihepatitis koji uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena) može biti posljedica akutnog salpingitisa uzrokovanog gonokokalnom ili klamidijskom infekcijom. Infekcija može postati, karakterizirana intermitentnim egzacerbacijama i remisijama..
Tuboovarijski apsces (nakupina gnoja u adneksama) razvija se u 15% žena sa salpingitisom. Može pratiti akutnu ili kroničnu infekciju te će se vjerojatnije pojaviti ako se sa terapijom započne kasnije ili ako je nepotpuna. Bol, febrilitet i znakovi peritonealnog podražaja su obično prisutni i mogu biti teški. Može se palpirati adneksalna tvorba, iako jaka bolnost može ograničiti pregled. Apsces može prsnuti, uzrokujući progresivno jače simptome i mogući septički šok.
Hidrosalpinks je obstrukcija fimbrija i distenzija tube nepurulentnom tekućinom; obično je asimptomatso stanje no može uzrokovati pritisak u zdjelici, kroničnu bol u zdjelici, dispareuniju i/ili neplodnost..
Salpingitis može uzrokovati ožiljkovanje i adhezije jajovoda, što obično rezultira kroničnom pelvičnom boli, neplodnošću i povećanim rizikom za ektopičnu trudnoću.
Dijagnoza
Dijagnoza PID-a
Na PID se sumnja kada žene reproduktivne dobi, osobito one s čimbenicima rizika, imaju bol u donjem dijelu trbuha ili neobjašnjivi iscjedak iz cerviksa ili rodnice. O PID–u se razmišlja kada se ne može objasniti neredovito krvarenje na rodnicu, dispareunija ili dizurija. Vjerojatnost da se radi o PID–u je veća ako postoji bolnost u donjem dijelu trbuha, osjetljivost adneksa na jednoj ili obje strane i bol prilikom pomicanja vrata maternice. Opipljiva masa u području adneksa ukazuje na tuboovarijski apsces. Budući da čak i infekcija s vrlo malo simptoma može imati teške posljedice, podozrivost treba biti na visokoj razini.
Ako se sumnja na PID radi se PCR testiranje cervikalnih uzoraka na N. gonorrhoeae i C. trachomatis (osjetljivost i specifičnost su 99%) kao i test na trudnoću. Ako je PCR nedostupan rade se kulture uzročnika. Međutim, infekcije gornjeg genitalnog sustava su moguće čak i ako su cervikalni uzorci negativni. Iscjedak iz cerviksa može se pregledati na gnoj te bojenjem po Gramu ili pomoću vlažnog razmaza s fiziološkom otopinom, no ove pretrage nisu ni osjetljive niti specifične.
Ako se pacijentica ne može adekvatno pregledati zbog bolova mora se čim prije napraviti ultrazvučni pregled.
Broj leukocita može biti povišen no nije koristan u dijagnostici.
Ako je test na trudnoću pozitivan treba posumnjati na ektopičnu trudnoću koja može uzrokovati slične simptome.
Ostali česti uzroci zdjelične boli uključuju endometriozu, torziju adneksa, rupturu ciste jajnika i apendicitis. Diferencirajuće značajke ovih poremećaja su raspravljene na drugom mjestu.
Fitz-Hugh-Curtis sindrom može imitirati akutni kolecistitis ali se obično diferencira dokazom salpingitisa tijekom pregleda zdjelice ili, ako je potrebno, ultrazvučnim pregledom.
Ako se klinički sumnja na adneksalnu masu ili masu u zdjelici ili ako bolesnice ne odgovore na antibiotike unutar 48 do 72 h, treba čim prije uraditi ultrazvučni pregled da bi se isključili tuboovarijski apsces, piosalpinks i poremećaji nevezani za PID (npr. ektopična trudnoća, torzija adneksa).
Ako je nakon ultrazvuka dijagnoza nejasna, trebalo bi učiniti laparoskopiju; gnojni materijal dobiven primjećen tijekom laparoskopije je dijagnostički zlatni standard.
Liječenje
Liječenje PID-a
Antibiotici se daju empirijski za pokrivanje N. gonorrhoeae i C. trachomatis te se prilagođavaju na osnovi nalaza testiranja. Empirijsko liječenje je potrebno kada god je dijagnoza upitna iz više razloga:
Testiranje (posebno ambulantno) nije uvjerljivo.
Diagnoza utemeljena na kliničkim kriterijima može bit netočna.
Neliječenje minimalno simptomatskog PID-a može rezultirati ozbiljnim komplikacijama.
Pacijentice sa cervicitisom ili klinički blagim do umjerenim PID-om nije potrebno hospitalizirati. Ambulantni terapijski režimi (vidi tablicu Režimi liječenja PID-a) obično eradiciraju i bakterijsku vaginozu, koja obično koegzistira.
Spolne partnere zaraženih s N. gonorrhoeae ili C. trachomatis treba liječiti.
Načini liječenja upalne bolesti zdjelice*Liječenje | Način | Alternativni načini |
*Preporuke su od strane Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR 64 (RR3):1–137, 2015. Available at www.cdc.gov/std/treatment. |
†Klinička učinkovitost parenteralne i oralne terapije za blagi ili umjeren PID doima se slična. Kliničko iskustvo bi trebalo voditi u prijelazu prema oralnoj terapiji koja obično može biti započeta unutar 24 do 48 sati nakon kliničkog poboljšanja. |
‡Za blagi i umjeren PID može se razmatrati oralna terapija jer su ishodi liječenja oralnom i parenteralnom terapijom slični. Ako pacijentica ne ragira na oralnu terapiju unutar 72 sata treba biti ponovno procijenjena kako bi se potvrdila djagnoza te bi se trebala dati parenteralna terapija, ambulantno ili nakon hospitalizacije. |
§O ovom načinu se moze razmišljati ako liječenje parenteralnim cefalosporinom nije moguće, ako su prevalencija i individualni rizik gonoreje niski i ako je moguć kontrolni pregled. Testiranje na gonoreju se mora učiniti prije nego što se krene s terapijom; ako je rezultat pozitivan preporučuje se sljedeće: Pozitivna kultura na gonoreju: Liječenje utemeljeno na osnovi antibiograma Identifikacija na kinolone rezistentne Neisseria gonorrhoeae ili ako se testiranje osjetljivosti na antibiotike ne može učiniti: Konzultacija s infektologom.
|
Parenteralno† | Način A: Cefotetan 2 g IV svakih 12 h ili Cefoxitin 2 g IV svakih 6 h plus Doksiciklin 100 mg per os ili IV svakih 12 h Način B: Klindamicin 900 mg IV svakih 8 h plus Gentamicin 2 mg/kg (inicijalna doza) IV ili IM, praćena dozom održavanja (1.5 mg/kg) svakih 8 h; moguća zamjena jednom dozom na dan(3–5 mg/kg jednom na dan) | Ampicillin/sulbaktam 3 g IV svakih 6 h plus Doksiciklin 100 mg per os ili IV svakih 12 h |
Oralno i intramuskularno‡ | Način A: Ceftriakson 250 mg IM jednokratno plus Doksiciklin 100 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana sa ili bezt Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana Način B: Cefoksitin 2 g IM jednokratno te istodobno sa probenecidom 1g per os jednokratno plus Doksiciklin 100 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana sa ili bezt Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana Način C: Drugi parenteralni cefalosporin 3. generacije (npr, ceftizoksim, cefotaksim) plus Doksiciklin 100 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana sa ili bezt Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana | Način D: Azitromicin 500 mg IV jednom dnevno u jednoj ili dvije doze, zatim 250 mg per os jednom na dan tijekom 12-14 dana sa ili bez Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana Način E: Azitromicin 1 g per os jednom tjedno tijekom dva tjedna plus Ceftriakson 250 mg IM jednokratno sa ili bez Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana Način F:§ Fluorokinolon (npr., levofloksacin 500 mg per os jednom na dan, ofloksacin 400 mg per os dva puta dnevno ili moksifloksavin 400 mg per os jednom na dan tijekom 14 dana) plus Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana |
Ako se ne poboljša stanje pacijentice nakon liječenja koje pokriva najčešće patogene treba se posumnjati na PID uzrokovan M. genitalium. Pacijentice mogu biti liječene empirijski moksifloksacinom 400 mg jednom na dan tijekom 7 do 14 dana (npr. tijekom 10 dana).
Žene s PID-om je obično potrebno hospitalizirati kod sljedećih stanja:
Nesigurna dijagnoza sa nemogućnošću isključenja poremećaja koji bi zahtijevao kirurško liječenje (npr. apendicitis)
Trudnoća
Izraženi simptomi ili jako povišena tjelesna temperatura
Tuboovarijski apsces
Nemogućnost toleriranja ili učinkovitog uzimanja terapije van bolnice (npr. zbog povraćanja)
Izostanak reakcije na liječenje oralnom terapijom van bolnice
U ovim slučajevima IV antibiotici (vidi tbl. Režimi za liječenje PID-a) se uključuju čim su uzeti uzorci za mikrobiologiju uzorkuju i nastavljaju se sve dok pacijent nije afebrilan barem 24 sata.
Tuboovarijski apsces može zahtijevati produljenu terapiju IV antibioticima. Liječenje sa drenažom vođenom ultrazvukom ili CT-om perkutano ili transvaginalno treba razmotriti kod nepotpunog odgovora na antibiotsku terapiju. (1). Za drenažu su ponekad potrebne laparoskopija ili laparotomija. Kod sumnje na rupturu tuboovarijskog apscesa potrebna je hitna laparatomija, U žena reproduktivne dobi tijekom kirurškog zahvata treba pokušati očuvati zdjelične organe (s nadom očuvanja plodnosti).
Literatura
1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Ključne točke
Spolno prenosivi patogeni Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis učestali su uzročniici PID-a no infekcija je obično polimikrobna.
PID može uzrokovati ožiljkovanje i adhezije jajovoda što obično kao posljedice ima kroničnu bol u zdjelici, neplodnost i povećan rizik od ektopične trudnoće
Zbog toga što čak i minimalno simptomatske infekcije mogu imati ozbiljne posljedice potrebno je rano postaviti dijagnozu.
PCR i uzgoj kultura su točni testovi; međutim, ako rezultati nisu trenutno dostupni preporuča se započeti s empirijskom terapijom.
Ovisno o kliničkim kriterijima potrebno je razmisliti o hospitalizaciji (vidi iznad).