Varicela je akutna, sistemna infekcija, obično dječje dobi, koju uzrokuje varicella–zoster virus (humani herpes virus tip 3). Obično počinje blagim općim simptomima koje ubrzo prati izbijanje osipa koji se pojavljuje na mahove, a karakteriziraju ga makule, papule, vezikule i kruste. Rizične skupine za nastanak teških neuroloških ili drugih sistemskih komplikacija (npr. upala pluća) su odrasli, novorođenčad i bolesnici koji su imunokompromitirani ili imaju neku drugu podležeću bolest. Dijagnoza se postavlja klinički. Osobama s povećanim rizikom za razvoj teških komplikacija treba dati postekspozicijsku profilaksu imunoglobulinima, a ako se bolest razvije, liječe se antivirusnim lijekovima (valaciklovir, famciklovir, aciklovir). Cijepljenje pruža učinkovitu zaštitu.

Vodene kozice uzrokovane su varicella-zoster virusom (humani herpesvirus 3); vodene kozice označavaju akutnu invazivnu fazu infekcije virusom, dok je herpes zoster reaktivacija latentne infekcije.

Vodene kozice, koje su visoko zarazne, prenose se:

• Preko sluznice (obično nazofarinksa) inokulacijom preko zaraženih kapljica u zraku ili aerosolu

• Izravnim kontaktom s virusom (primjerice putem kože lezije)

Vodene kozice su najzaraznije tijekom prodromalne faze i u početku izbijanja osipa. Osoba je zarazna 48 sati prije izbijanja prve kožne promjene sve dok se zadnja eflorescencija ne pretvori u krustu. Indirektni prijenos (preko imunih prenositelja) nije moguć.

Prije pojave cjepivo protiv varicele, epidemije vodenih kozica javljale su se zimi i rano proljeće u ciklusima od 3 do 4 godine.

(Vidi Pregled herpesvirusnih infekcija.)

Simptomi i znakovi

Simptomi i znaci insuficijencije bubrega

U imunokompetentne djece varicela je rijetko teška bolest. U odraslih i imunokompromitirane djece bolest može biti teška.

Blaga glavobolja, vrućica i opća slabost pojavljuju se 11–21 dan nakon izlaganja, obično 24–36 sati prije izbijanja osipa. Prodromalni simptomi su vjerojatniji u bolesnika >10 godina, a obično su više izraženi u odraslih.

Početni osip

Osip je u početku makulozan, a može biti praćen prolaznim crvenilom. Kroz nekoliko sati makule prelaze u papule, a potom u karakteristične, katkad patognomonične, vezikule poput suza na eritematoznoj podlozi koje izrazito svrbe. Lezije postaju pustulozne i potom krustozne.

Vodene kozice (leđa)

Slika prikazuje leđa dječaka s osipom vodenih kozica.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Ann Cain, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Vodene kozice (lice)

Ova fotografija prikazuje okrugle mjehuriće ispunjene tekućinom uzrokovane vodenim kozicama koje zahvaćaju lice.

Slika ustupljena ljubaznošću Renelle Woodall, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Lezije se razvijaju od makula do papula i vezikula, koje se zatim ljušte. Obilježje vodenih kozica je da se lezije razvijaju u usjevima tako da su u različitim fazama razvoja u bilo kojoj zahvaćenoj regiji. Osip može biti generaliziran (u težim slučajevima) ili oskudan, ali gotovo uvijek zahvaća gornji dio trupa.

Ulcerirajuće promjene se mogu vidjeti na sluznicama, uključujući orofarinks i gornje dišne putove, konjunktive, te rektalnu i vaginalnu sluznicu.

U ustima vezikule brzo pucaju i teško ih je razlikovati od promjena kod herpetičnog gingivostomatitisa, a često uzrokuju otežano gutanje.

Uz promjene u vlasištu pojavljuju se povećani i bolni okcipitalni i stražnji cervikalni limfni čvorovi.

Nove eflorescencije obično prestaju izbijati nakon petog dana bolesti, a većina se do šestog dana pretvori u kruste; većina krusti nestaje <20 dana od početka izbijanja.

Probojna varicela

Ponekad cijepljena djeca razvijaju varicelu (probojne varicele); u tim je slučajevima osip obično blaži, vrućica nije učestala, trajanje bolesti je kraće; lezije su zarazne.

Komplikacije

Moguće komplikacije su sekundarne bakterijske infekcije vezikula (većinom streptokokne ili stafilokokne) sa celulitisom ili rijetko nekrotizirajućim fasciitisom ili streptokoknim toksičnim šokom.

Pneumonija može biti komplikacija varicele u odraslih, novorođenčadi i imunokompromitiranih pacijenata bilo koje dobi, ali rijetko u imunokompetentne djece.

Miokarditis, hepatitis i hemoragijske komplikacije također se mogu javiti.

Akutna postinfektivna cerebelarna ataksija jedna je od najčešćih neuroloških komplikacija koja se pojavljuje u 1/4000 slučajeva u djece.

Transverzalni mijelitis također se može pojaviti.

Reyeov sindrom rijetka je ali izrazito teška komplikacija dječje dobi koja se može javiti 3 do 8 dana nakon nastupa osipa, a prvenstveno nakon korištenja aspirina.

Encefalitis, koji se javlja u odraslih, predstavlja životno ugrožavajuću komplikaciju, a javlja se u 1 do 2/1000 oboljelih od vodenih kozica.

Dijagnoza

Dijagnoza vodenih kozica

• Klinička procjena

Na varicelu treba posumnjati u bolesnika s karakterističnim osipom, na osnovu kojeg se obično može postaviti dijagnoza. Osip može nalikovati drugim virusnim osipnim bolestima.

Ako dijagnoza nije sigurna, može se laboratorijski potvrditi:

• Lančana reakcija polimerazom (PCR) za virusnu DNA

• Imunofluorescentnom detekcijom virusnih antigena u kožnim promjenama ili kulturom

• Serološkim testovima

• Virusna kultura

• Tzanck Test

Kod seroloških testova, otkrivanje IgM protutijela na virus varicella-zoster (VZV) ili serokonverzija s negativnih na pozitivna protutijela na VZV ukazuju na akutnu infekciju.

Uzorak se obično dobije skarifikacijom, a u laboratorij se prenosi u odgovarajućem mediju. Tzanckov test (materijal dobiven struganjem dna svježe rupturirane vezikule obojen po Wright–Giemsi) većinom otkriva multinuklearne orijaške stanice u HSV i varicella–zoster virusnoj infekciji. Kultura se može koristiti, ali ima manju osjetljivost od PCR-a i dugo vrijeme obrade (1 do 2 tjedna).

Prognoza

Prognoza za vodene kozice

Varicela je rijetko ozbiljna bolest u dječjoj dobi. Teži oblik bolesti ili smrtonosni ishod vjerojatniji je kod:

• Odraslih

• Pacijenata sa sniženom T-staničnom imunosti (npr. limforetikularni karcinom)

• Pacijenata koji primaju kortikosteroide ili kemoterapiju

• Bolesnici koji se liječe antagonistima čimbenika tumorske nekroze (TNF).

Liječenje

Liječenje vodenih kozica

• Simptomatsko liječenje:

• Ponekad oralni antihistaminici

• IV aciklovir za imunokompromitirane bolesnike i one pod rizikom za razvoj ozbiljnije bolesti

Za blage oblike bolesti dovoljno je simptomatsko liječenje. Ublažavanje svrbeža i sprječavanje češanja kože koje pogoduje razvoju bakterijskih superinfekcija nije uvijek jednostavno. Mogu pomoći vlažni oblozi, sistemski antihistaminici i koloidne zobene kupke.

Kako bi se spriječile sekundarne bakterijske superinfekcije pacijenti se trebaju redovito kupati i održavati donje rublje i ruke čistima, te nokte podrezanima. Antiseptici se ne smiju primjenjivati osim ako lezije nisu inficirane, a bakterijske se superinfekcije liječe antibioticima.

Bolesnici su zarazni dok sve promjene ne postanu kruste i do tada ne mogu ići u školu i na posao.

Antivirusni lijekovi i vodene kozice

Peroralni antivirusni lijekovi primijenjeni unutar prva 24 sata od izbijanja osipa u imunokompetentnih bolesnika dijelom ublažavaju simptome i skraćuju trajanje bolesti. Ipak, budući da je bolest u djece obično blaga, antivirusno liječenje se rutinski ne preporučuje.

Peroralna primjena valaciklovira, famciklovira ili aciklovira preporučuje se inače zdravim osobama kod kojih se očekuje umjereno teška ili teška bolest, uključujući sve bolesnike >12 godina, one s kožnim bolestima (posebno ekcemima) i kroničnim plućnim bolestima.

• 12 godina ili više (18 godina ili više za famciklovir)

• Kod kožnih poremećaja (osobito ekcema)

• KOPB

• Primanje dugotrajne terapije salicilatima

• Primanje kortikosteroida

Doza famciklovira je 500 mg 3×/dan, a valaciklovira 1 g 3×/dan. Aciklovir je lošiji izbor zbog slabije bioraspoloživosti, ali se može dati u dozi 20 mg/kg četiri puta dnevno za djecu do 40 kg. Doza za djecu > 40 kg i odrasle je 800 mg 4 puta dnevno tijekom 5 dana.

Doza za imunokompromitiranu djecu mlađu od godinu dana je 500 mg/m2 intravenski, svakih 8 sati. Imunokompromitirani odrasli liječe se intravenski aciklovirom 10 do 12 mg/kg svakih 8 sati.

Obzirom da su trudnice pod visokim rizikom od razvoja komplikacija uslijed varicela, neki stručnjaci preporučuju oralni aciklovir ili valaciklovir za trudnice s varicelom. Iako su dostupni podaci o sigurnosti umirujući, sigurnost antivirusne terapije tijekom trudnoće nije čvrsto utvrđena, a postoji dulje iskustvo s aciklovirom u trudnoći u usporedbi s valaciklovirom. Aciklovir je lijek kategorije B u trudnoći. IV aciklovir preporučuje se za trudnice s ozbiljnijim oblikom varicele. Malo je podataka o sigurnosti famciklovira u trudnoći pa se općenito ne preporučuje trudnicama.

Prevencija

Sprečavanje širenja

Preboljela varicela ostavlja doživotnu imunost.

Osjetljive (nezaštićene) osobe trebaju strogo izbjegavati kontakt s bolesnicima koji mogu prenijeti bolest.

Cijepljenje

Živo atenuirano varicella cjepivo dostupno je u SAD-u u 3 formulacije:

• Varicella cjepivo

• Kombinacija ospice-zaušnjaci-rubeola-varicella (MMRV) cjepivo

• Viša doza cjepiva koja se koristi za prevenciju herpes zostera (vidjeti cjepivo protiv herpes zostera)

Sva zdrava djeca i osjetljivi odrasli mogu se cijepiti s 2 doze živog atenuiranog varicella cjepiva (i vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god). Posebno je važno cijepiti žene generativne dobi i odrasle s kroničnim bolestima. To uključuje zdravstvene radnike, učitelje, radnike koji se bave brigom o djeci te štićenike i osoblje domova za starije osobe ili drugih ustanova. U odraslih obično nije potrebno serološko testiranje za procjenu stanja imunosti prije cijepljenja. Iako cijepljenje može uzrokovati varicellu u imunokompetentnih osoba, bolest je obično blaga (<10 papula ili vezikula), kratkotrajna i s blagim općim simptomima.

Preporučje se cijepljenje zdravstvenih radnika koji nemaju dokaz o imunitetu protiv varicele. Osjetljive zdravstvene radnike koji su bili izloženi variceli treba cijepiti što je prije moguće i zadržati s dužnosti u trajanju od 21 dan.

Cijepljenje je kontraindicirano u:

• Bolesnika s umjerenom do teškom istovremenom akutnom bolesti (cijepljenje odgoditi do povlačenja bolesti)

• Imunokompromitiranih bolesnika

• Trudnica i žena koje namjeravaju zatrudnjeti unutar mjesec dana od cijepljenja (na temelju smjernica engl. Advisory Committee on Immunization Practices) ili unutar 3 mjeseca od cijepljenja (ovisno o preporukama vrste cjepiva)

• Pacijenata koji se liječe visokim dozama sistemnih kortikosteroida

• Djece koja se liječe salicilatima

Postekspozicijska profilaksa:

Nakon izlaganja, varicella se može prevenirati ili ublažiti intramuskularnom primjenom varicella-zoster imunoglobulina. Kandidati za postekspozicijsku profilaksu uključuju:

• Osobe s leukemijom, imunokompromitirajućim stanjima ili drugim težim bolestima

• Trudnice koje nisu cijepljene niti su preboljele varicellu

• Novorođenčad čije su majke oboljele od varicelle 5 dana prije ili 2 dana nakon poroda

• Novorođenčad rođena ranije od 28 tjedana i izložena ne-maternalnom izvoru, čak iako majka ima dokaz o imunitetu (novorođenčadi rođene sa ili više od 28 tjedana trudnoće izložena ne-maternalnom izvoru ne trebaju imunoglobuline, ako majka ima dokaz o imunitetu)

Imunoglobulin treba dati što je moguće prije (i u roku od 10 dana od dana izlaganja) i on može modificirati ili prevenirati varicelu.

Cjepivo se mora dati što je prije moguće osjetljivim zdravim pacijentima koji nemaju kontraindikacije (npr. sa ili više od godine dana starosti). Cijepljenje može biti djelotvorno u sprječavanju ili ublažavanju bolesti u roku od 3 dana, a moguće i do 5 dana nakon izlaganja.

Kako bi se spriječio bolnički prijenos, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučuje postekspozicijsku profilaksu cjepivom ili varicella-zoster imunoglobulinom, ovisno o imunološkom statusu, za izložene zdravstvene radnike i bolesnike bez dokaza o imunitetu (dostupno na Immunization of Health-Care Personnel).

Ključni pojmovi

• Vodene kozice uzrokuju pustularne, krustozne lezije kože (često uključujući i vlasište) i mogu uzrokovati ulcerirajuće lezije mukoznih membrana

• Komplikacije uključuju sekundarne bakterijske infekcije kožnih lezija, upalu pluća, cerebelarnu ataksiju i, u odraslih, encefalitis.

• Potrebno je dati oralni valaciklovir ili famciklovir za pacijente ≥ 12 godina i pacijente s kožnim oboljenjima (naročito ekcemi) ili kroničnim bolestima pluća.

• Potrebno je dati IV aciklovir za imunokompromitirane bolesnike i sve koji su pod rizikom od razvoja težeg oblika bolesti.

• Cijepiti svu zdravu djecu i osjetljive odrasle.

• Potrebno je dati postekspozicijsku profilaksu varicella-zoster imunoglobulinom svim imunokompromitiranim bolesnicima, osjetljivim trudnicama i novorođenčadi čije su majke razvile varicellu unutar 5 dana prije i 2 dana nakon poroda.

• Potrebno je dati postekspozicijsku profilaksu cjepivom protiv varicelle svim imunokompetentnim osobama starijim od godinu dana koji nemaju kontraindikaciju za cijepljenje

Više informacija

• Preporuke: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines

• Imunizacija zdravstvenih djelatnika: Immunization of Health-Care Personnel