Vodene kozice

Autor: Kenneth M. Kaye, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Mia Ajduković, dr. med.

Varicela je akutna, sistemna infekcija, obično dječje dobi, koju uzrokuje varicella–zoster virus (humani herpes virus tip 3). Obično počinje blagim općim simptomima koje ubrzo prati izbijanje osipa koji se pojavljuje na mahove, a karakteriziraju ga makule, papule, vezikule i kruste. Rizične skupine za nastanak teških neuroloških ili drugih sistemskih komplikacija (npr. upala pluća) su odrasli, novorođenčad i bolesnici koji su imunokompromitirani ili imaju neku drugu podležeću bolest. Dijagnoza se postavlja klinički. Osobama s povećanim rizikom za razvoj teških komplikacija treba dati postekspozicijsku profilaksu imunoglobulinima, a ako se bolest razvije, liječe se antivirusnim lijekovima (valaciklovir, famciklovir, aciklovir). Cijepljenje pruža učinkovitu zaštitu.

(vidjeti Pregled herpesvirusnih infekcija)

Vodene kozice uzrokovane su varicella-zoster virusom (humani herpesvirus 3); vodene kozice označavaju akutnu invazivnu fazu infekcije virusom, dok je herpes zoster reaktivacija latentne infekcije.

Vodene kozice, koje su visoko zarazne, prenose se:

  • Preko sluznice (obično nazofarinksa) inokulacijom preko zaraženih kapljica u zraku ili aerosolu

  • Izravnim kontaktom s virusom (primjerice putem kože lezije)

Vodene kozice su najzaraznije tijekom prodromalne faze i u početku izbijanja osipa. Osoba je zarazna 48 sati prije izbijanja prve kožne promjene sve dok se zadnja eflorescencija ne pretvori u krustu. Indirektni prijenos (preko imunih prenositelja) nije moguć.

Epidemije se pojavljuju zimi i u rano proljeće ciklički svake 3 do 4 godine. Neka dojenčad do šest mjeseci starosti imaju djelomičnu imunost, vjerojatno stečenu transplacentarnim putem.

Simptomi i znakovi

U imunokompetentne djece varicela je rijetko teška bolest. U odraslih i imunokompromitirane djece bolest može biti teška.

Blaga glavobolja, vrućica i opća slabost pojavljuju se 11–21 dan nakon izlaganja, obično 24–36 sati prije izbijanja osipa. Prodromalni simptomi su vjerojatniji u bolesnika >10 godina, a obično su više izraženi u odraslih.

Početni osip

Osip je u početku makulozan, a može biti praćen prolaznim crvenilom. Kroz nekoliko sati makule prelaze u papule, a potom u karakteristične, katkad patognomonične, vezikule poput suza na eritematoznoj podlozi koje izrazito svrbe. Lezije postaju pustulozne i potom krustozne.

Lezije se u početku pojavljuju na licu i trupu, izbijaju na mahove; poneke se makule pojavljuju kada prethodne lezije već prelaze u kruste. Osip može biti generaliziran (u težim slučajevima) ili oskudan, ali gotovo uvijek zahvaća gornji dio trupa.

Ulcerirajuće promjene se mogu vidjeti na sluznicama, uključujući orofarinks i gornje dišne putove, konjunktive, te rektalnu i vaginalnu sluznicu.

U ustima vezikule brzo pucaju i teško ih je razlikovati od promjena kod herpetičnog gingivostomatitisa, a često uzrokuju otežano gutanje.

Uz promjene u vlasištu pojavljuju se povećani i bolni okcipitalni i stražnji cervikalni limfni čvorovi.

Nove eflorescencije obično prestaju izbijati nakon petog dana bolesti, a većina se do šestog dana pretvori u kruste; većina krusti nestaje <20 dana od početka izbijanja.

Probojna varicela

Ponekad cijepljena djeca razvijaju varicelu (probojne varicele); u tim je slučajevima osip obično blaži, vrućica nije učestala, trajanje bolesti je kraće; lezije su zarazne.

Komplikacije

Moguće komplikacije su sekundarne bakterijske infekcije vezikula (većinom streptokokne ili stafilokokne) sa celulitisom ili rijetko nekrotizirajućim fasciitisom ili streptokoknim toksičnim šokom.

Pneumonija može biti komplikacija varicele u odraslih, novorođenčadi i imunokompromitiranih pacijenata bilo koje dobi, ali rijetko u imunokompetentne djece.

Miokarditis, hepatitis i hemoragijske komplikacije također se mogu javiti.

Akutna postinfektivna cerebelarna ataksija jedna je od najčešćih neuroloških komplikacija koja se pojavljuje u 1/4000 slučajeva u djece.

Transverzalni mijelitis se također može pojaviti.

Reyeov sindrom je rijetka, ali teška komplikacija u dječjoj dobi, pojavljuje se 3–8 dana nakon izbijanja osipa, a uzimanje acetilsalicilne kiseline (ASK) povećava rizik.

U odraslih, u 1–2/1000 oboljelih pojavljuje se encefalitis koji može biti životno ugrožavajućeg tijeka.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

Na varicelu treba posumnjati u bolesnika s karakterističnim osipom, na osnovu kojeg se obično može postaviti dijagnoza. Osip može nalikovati drugim virusnim osipnim bolestima.

Ako dijagnoza nije sigurna, može se laboratorijski potvrditi:

  • PCR na virusnu DNA

  • Imunofluorescentnom detekcijom virusnih antigena u kožnim promjenama ili kulturom

  • Serološkim testovima

Kod seroloških testova, otkrivanje IgM protutijela na virus varicella-zoster (VZV) ili serokonverzija s negativnih na pozitivna protutijela na VZV ukazuju na akutnu infekciju.

Uzorak se obično dobije skarifikacijom, a u laboratorij se prenosi u odgovarajućem mediju.

Prognoza

Varicela je rijetko ozbiljna bolest u dječjoj dobi. Teži oblik bolesti ili smrtonosni ishod vjerojatniji je kod:

  • Odraslih

  • Pacijenata sa sniženom T-staničnom imunosti (npr. limforetikularni karcinom)

  • Pacijenata koji primaju kortikosteroide ili kemoterapiju

Liječenje

Za blage oblike bolesti dovoljno je simptomatsko liječenje. Ublažavanje svrbeža i sprječavanje češanja kože koje pogoduje razvoju bakterijskih superinfekcija nije uvijek jednostavno. Mogu pomoći vlažni oblozi, sistemski antihistaminici i koloidne zobene kupke. Istodobnu upotrebu velikih doza sistemnih i lokalnih antihistaminika treba izbjegavati jer mogu dovesti do encefalopatije.

Kako bi se spriječile sekundarne bakterijske superinfekcije pacijenti se trebaju redovito kupati i održavati donje rublje i ruke čistima, te nokte podrezanima. Antiseptici se ne smiju primjenjivati osim ako lezije nisu inficirane, a bakterijske se superinfekcije liječe antibioticima.

Bolesnici su zarazni dok sve promjene ne postanu kruste i do tada ne mogu ići u školu i na posao.

Antivirusni lijekovi i vodene kozice

Peroralni antivirusni lijekovi primijenjeni unutar prva 24 sata od izbijanja osipa u imunokompetentnih bolesnika dijelom ublažavaju simptome i skraćuju trajanje bolesti. Ipak, budući da je bolest u djece obično blaga, antivirusno liječenje se rutinski ne preporučuje.

Peroralna primjena valaciklovira, famciklovira ili aciklovira preporučuje se inače zdravim osobama kod kojih se očekuje umjereno teška ili teška bolest, uključujući sve bolesnike >12 godina, one s kožnim bolestima (posebno ekcemima) i kroničnim plućnim bolestima. Doza famciklovira je 500 mg 3×/dan, a valaciklovira 1 g 3×/dan. Aciklovir je lošiji izbor zbog slabije bioraspoloživosti, ali se može dati u dozi 20 mg/kg četiri puta dnevno za djecu do 40 kg. Adolescentima i odraslima može se dati oralni aciklovir u dozi do 800 mg 4 ili 5 puta dnevno.

Doza za imunokompromitiranu djecu mlađu od godinu dana je 500 mg/m2 intravenski, svakih 8 sati. Imunokompromitirani odrasli liječe se intravenski aciklovirom 10 do 12 mg/kg svakih 8 sati.

Obzirom da su trudnice pod visokim rizikom od razvoja komplikacija uslijed varicela, neki stručnjaci preporučuju oralni aciklovir ili valaciklovir za trudnice s varicelom. Aciklovir je lijek kategorije B u trudnoći. IV aciklovir preporučuje se za trudnice s ozbiljnijim oblikom varicele.

Prevencija

Preboljela varicela ostavlja doživotnu imunost.

Osjetljive (nezaštićene) osobe trebaju strogo izbjegavati kontakt s bolesnicima koji mogu prenijeti bolest.

Cijepljenje

Tri živa atenuirana cjepiva su dostupna u SAD-u:

Svu zdravu djecu i osjetljive odrasle treba cijepiti dvjema dozama živog atenuiranog cjepiva protiv varicelle. Vidi SL. vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god, i vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god). Posebno je važno cijepiti žene generativne dobi i odrasle s kroničnim bolestima. U odraslih obično nije potrebno serološko testiranje za procjenu stanja imunosti prije cijepljenja. Iako cijepljenje može uzrokovati varicellu u imunokompetentnih osoba, bolest je obično blaga (<10 papula ili vezikula), kratkotrajna i s blagim općim simptomima.

Novo rekombinantno cjepivo protiv zostera preporuča se imunokompetentnim odraslim osobama ≥ 50 godina bez obzira jesu li imali herpes zoster ili ne; daju se 2 doze s 2 do 6 mjeseci razmaka (za više informacija, vidi Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Čini se da novije, rekombinantno cjepivo pruža bolju i dugotrajniju zaštitu od starijeg, živog atenuiranog cjepiva protiv zostera u jednoj dozi. Živo atenuirano cjepivo preporuča se imunokompetentnim odraslim osobama ≥ 60 godina, a dozvoljeno je za ljude ≥ 50 godina. Oba cjepiva su dostupna i oba učinkovito smanjuju incidenciju zostera, iako se preporučuje rekombinantno cjepivo. Trenutno nema podataka koji se odnose na djelotvornost rekombinantnog cjepiva kod imunokompromitiranih pacijenata i nema preporuka za njegovu primjenu kod imunokompromitiranih pacijenata. Živo atenuirano cjepivo kontraindicirano je kod imunokompromitiranih pacijenata.

Preporučje se cijepljenje zdravstvenih radnika koji nemaju dokaz o imunitetu protiv varicele. Osjetljive zdravstvene radnike koji su bili izloženi variceli treba cijepiti što je prije moguće i zadržati s dužnosti u trajanju od 21 dan.

Cijepljenje je kontraindicirano u:

  • Bolesnika s umjerenom do teškom istovremenom akutnom bolesti (cijepljenje odgoditi do povlačenja bolesti)

  • Imunokompromitiranih bolesnika

  • Trudnica i žena koje namjeravaju zatrudnjeti unutar mjesec dana od cijepljenja (na temelju smjernica engl. Advisory Committee on Immunization Practices) ili unutar 3 mjeseca od cijepljenja (ovisno o preporukama vrste cjepiva)

  • Pacijenata koji se liječe visokim dozama sistemnih kortikosteroida

  • Djece koja se liječe salicilatima

Postekspozicijska profilaksa:

Nakon izlaganja, varicella se može prevenirati ili ublažiti intramuskularnom primjenom varicella-zoster imunoglobulina. Kandidati za postekspozicijsku profilaksu uključuju:

  • Osobe s leukemijom, imunokompromitirajućim stanjima ili drugim težim bolestima

  • Trudnice koje nisu cijepljene niti su preboljele varicellu

  • Novorođenčad čije su majke oboljele od varicelle 5 dana prije ili 2 dana nakon poroda

  • Novorođenčad rođena ranije od 28 tjedana i izložena ne-maternalnom izvoru, čak iako majka ima dokaz o imunitetu (novorođenčadi rođene sa ili više od 28 tjedana trudnoće izložena ne-maternalnom izvoru ne trebaju imunoglobuline, ako majka ima dokaz o imunitetu)

Imunoglobulin treba dati što je moguće prije (i u roku od 10 dana od dana izlaganja) i on može modificirati ili prevenirati varicelu.

Cjepivo se mora dati što je prije moguće osjetljivim zdravim pacijentima koji nemaju kontraindikacije (npr. sa ili više od godine dana starosti). Cijepljenje može biti djelotvorno u sprječavanju ili ublažavanju bolesti u roku od 3 dana, a moguće i do 5 dana nakon izlaganja.

Kako bi se spriječio bolnički prijenos, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučuje postekspozicijsku profilaksu cjepivom ili varicella-zoster imunoglobulinom, ovisno o imunološkom statusu, za izložene zdravstvene radnike i bolesnike bez dokaza o imunitetu (dostupno na Immunization of Health-Care Personnel).

Ključni pojmovi

Više informacija

  • Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster VaccinesRecommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).”

  • Immunization of Health-Care PersonnelImmunization of Health-Care Personnel

Politika privatnosti