Herpes simplex keratitis je infekcija rožnice uzrokovana herpes simplex virusom. Može uključivati šarenicu (iris). Simptomi i znakovi uključuju osjećaj stranog tijela, suzenje, fotofobiju i hiperemiju spojnice. Recidivi su česti i mogu dovesti do hipoestezije rožnice, ulkusa, trajnog ožiljkavanja i smanjenja vidne oštrine. Dijagnoza se temelji na karakterističnoj slici dendritičkog ulkusa rožnice i ponekad pozitivnim nalazom kulture na viruse. Liječi se lokalno i ponekad sistemskim antivirusnim lijekovima.
Herpes simplex obično utječe na površinu rožnice, ali ponekad zahvaća i stromu rožnice (dublji slojevi rožnice). Zahvaćenost strome je vjerovatno posljedica imunološkog odgovora na virus.
Kao i kod svih infekcija herpes simplex virusom, postoji primarna infekcija, nakon čega slijedi faza latencije, u kojoj je virus ulazi u korijene živca. U latentnoj fazi virus se može aktivirati, što uzrokuje ponavljanje simptoma.
Katarakta predstavlja vodeći uzrok sljepoće u svijetu.
Simptomi i znakovi
Herpes simplex keratitis:
Primarna infekcija:
Početna (primarna) infekcija se obično javlja kao nespecifični samo-limiturajući konjunktivitis, često u ranom djetinjstvu i obično bez zahvaćenosti rožnice. Kod zahvaćenosti rožnice rani simptomi su osjećaj stranog tijela, suzenje, fotofobija i hiperemija spojnice. Ponekad se razvije i vezikularni blefaritis (mjehurići na vjeđi), pogoršanje simptoma, zamućenje vida te pucanje i ulceracija mjehurića koji se povlače za oko tjedan dana bez stvaranja ožiljka.
Ponovna infekcija
Rekurentni očni herpes zahvaća rožnicu. Tri glavne vrste herpes simplex keratitisa su:
Herpes Simplex (dendritički keratitis)
Ova fotografija prikazuje dendritični (epitelni) keratitis, karakteriziran razgranatim defektom epitela rožnice koji nalikuje razgranatom stablu. Obratite pažnju na tankost dendrita i lukovice na krajevima. Najbolje se vidi bojanjem fluoresceinom (zelena boja vanjskog ruba dendrita). Ovaj dendrit također je obojen drugom bojom (Rose Bengal), obojivši unutrašnjost u crveno.
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Reaktivacija latentnog herpes simplexa može biti potaknuta izlaganjem UV svjetlu (npr. intenzivna sunčeva svjetlost, umrežavanje rožnice [tretman ultraljubičastim svjetlom koji ukrućuje rožnicu] ili laserski refrakcijski postupci), vrućicom, menstruacijom, značajnim sustavnim fizičkim stresom (npr. opekline ili višestruki prijelomi), imunosupresija ili uporaba glukokortikoida (topikalna oftalmološka, periokularna injekcija, intraokularna injekcija ili sistemska). Recidivi obično poprimaju oblik epitelnog keratitisa (također nazvanog dendritički keratitis), sa suzenjem, osjećajem stranog tijela i karakterističnom razgranatom (dendritičnom ili zmijolikom) lezijom epitela rožnice sa završecima nalik na lukovice koji se boje fluoresceinom. Višestruki recidivi mogu dovesti do hipoestezije ili anestezije rožnice, ulceracije, trajnog ožiljkavanja i smanjenja vidne oštrine.
Većina bolesnika s disciformnim keratitisom, koji uključuje endotel rožnice prije svega, imaju predhodno epitelni keratitis. Disciformni keratitis je dublje diskoidno ograničeno područje sekundarnog edema i zamućenja rožnice uz popratni prednji uveitis. Ovaj oblik može uzrokovati bol i privremeni gubitak vida.
Stromalni keratitis može uzrokovati nekrozu strome i tešku bol, fotofobiju, osjećaj stranog tijela i nepovratni gubitak vida.
Dijagnoza
Herpes simplex keratitis:
Herpes Simplex (Dendritic Keratitis)
Ova fotografija prikazuje dendritični (razgranati) ulkus (zelen) na pacijentovoj rožnici. The ulcer is green because it has been stained with fluorescein.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Slit-lamp examination is mandatory. Pronalaženje grančica je dovoljno za potvrdu dijagnoze u većini slučajeva. Kada izgled nije konačan, virusna kultura ilitestovi amplifikacije nukleinske kiseline (NAAT) bris lezije može potvrditi dijagnozu.
Liječenje
Herpes simplex keratitis:
-
Lokalno ganciklovir ili trifluridin
-
Peroralno ili intravenski aciklovir ili valaciklovir
-
Kod zahvaćenosti strome ili kod uveitisa lokalno kortikosteroidi uz antivirusne lijekove
Većinu pacijenata kontrolira oftalmolog. Ako su zahvaćeni stroma ili uvea liječenje provodi isključivo oftalmolog.
Lokalna terapija (npr. ganciklovir 0,15% gel svaka 3 h za vrijeme budnog stanja [5 puta/dan] ili trifluridin 1% kapi za svaka 2 sata za vrijeme budnog stanja [9 puta/dan]) je najčešće učinkovita. Lokalna terapija obično je učinkovita i smanjuje se tijekom 2 do 3 tjedna.
Alternativno, oralna terapija (npr. aciklovir 400 mg oralno 3 do 5 puta dnevno ili valaciklovir 1000 mg oralno dva puta dnevno) također je učinkovita. Aciklovir 400 mg oralno dva puta dnevno ili valaciklovir 500 do 1000 mg peroralno jednom dnevno mogu se propisati kao supresivna terapija za sprječavanje čestih recidiva kao i za očuvanje vida kod pacijenata čiji je vid bio ugrožen.
Kod imunokompromitiranih bolesnika je obično potrebna intravenska primjena antivirusnih lijekova (npr. aciklovira u dozi od 5 mg/kg intravenski svakih 8 h tijekom 7 dana).
ali mogu biti učinkoviti kada se koriste s antivirusnim lijekovima za liječenje stromalnog zahvaćanja u kasnijoj fazi (disciformni ili stromalni keratitis) ili uveitis. U takvim slučajevima, pacijentima se može dati prednisolon-acetat 1% u početku na 2 h, a nakon toga svakih 4 -8 h do poboljšanja simptoma.
Ako je epitel koji okružuje grančicu rahli i edematozan, cijeljenje može ubrzati nježni debridman vatenim štapićem prije početka primjene lijeka. Lokalni lijekovi za ublažavanje fotofobije su atropin 1% ili skopolamin 0,25% i sl.
Ključne poruke
-
Herpes simplex keratitis obično se javlja nakon primarne herpes simplex infekcije oka koja je obično prošla kao nespecifični, samo-ograničavajući konjunktivitis.
-
Karakteristični znakovi uključuju razgranate grančice ili serpentinozne lezije rožnice (upućuju na dendritični keratitis) ili diskoidni lokalizirani edem rožnice i smanjenu transparenciju uz prednji uveitis (označava disciformni keratitis).
-
Dijagnoza se potvrđuje nalazom grančice, ulkusa ili pozitivnog mikrobiološkog nalaza na viruse.
-
Liječenje zahtjeva primjenu antivirusnih lijekova, obično lokalno ganciklovira ili trifluridina ili peroralno aciklovira ili valaciklovira.