Nedostatak 11Beta-hidroksilaze (CYP11B1) nedostatak uključuje nedekvatnu sintezu kortizola, s akumulacijom mineralokotrikoidnih prekursora, što rezultira hipernatrijemijom, hipokalemijom, hipertenzijom i povećanom sintezom androgena nadbubrežne žlijezde što dovodi do virilizacije. Dijagnoza se postavlja određivanjem kortizola, njegovih prekursora i androgena nadbubrežne žlijezde te ponekad određivanjem 11–deoksikortizola i 11–deoksikortikosterona nakon primjene ACTH. Treatment is with a corticosteroid (1, 2).
Nedostatak 11β–hidroksilaze uzrokuje oko 5% svih slučajeva kongenitalne adrenalne hiperplazije. Pretvorba 11-deoksikortizola u kortizol i deoksikortikosterona u kortikosteron je djelomično blokiran, što dovodi do
-
Adrenokortikotropni hormon (ACTH)
-
Akumulacije 11-deoksikortizola (koji je ograničen u biološkoj aktivnosti) i deoksikortikosterona (koja ima mineralokortikoidnu aktivnost)
-
Prekomjerne sinteze androgena nadbubrežne žlijezde (DHEA, androstendiona i testosterona)
Sinteza hormona nadbubrežne žlijezde
 |
|
Adrenokortikotropni hormon (ACTH)
|
|
11β = 11β-hidroksilaza (P-450c11); 17α = 17α-hidroksilaza (P-450c17); 17,20 = 17,20 liaza (P-450c17); 18 = aldosteron sintetaza (P-450aldo); 21 = 21-hidroksilaza (P-450c21); DHEA = dehidroepiandrosteron; DHEAS = DHEA sulfat; 3β-HSD = 3β-hidroksisteroid dehidrogenaza (3β2-HSD); 17β-HSD = 17β-hidroksisteroid dehidrogenaza (17β-HSD); SCC = cijepanje bočnog lanca (P-450scc); SL = sulfotransferaza (SULT1A1, SULT1E1).
|
Literatura
-
1. Witchel SF: Congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol 30(5):520–534, 2017. doi: 10.1016/j.jpag.2017.04.001
-
2. El-Maouche D, Arlt W, Merke DP: Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 390(10108):2194–2210, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9
Simptomi i znakovi
Ženska novorođenčad mogu se prezentirati s dvosmislenim spolovilom, što uključuje povećanje klitorisa, srastanje labija i urogenitalni sinus. Muška novorođenčad se obično doima normalnom, no nekad se prezentiraju s povećanjem penisa. Neka djeca pokazuju znakove kasnije, prijevremenim razvojem spolnih osobina, ili u djevojčica, nepravilnostima menstruacije i hirzutizmom.
Uslijed povećane aktivnosti mineralokortikoida može doći do retencije soli s hipernatrijemijom, hipokalijemijom i hipertenzijom.
Dijagnoza
Prenatalne dijagnostike nema. Dijagnoza nedostatak 11beta-hidroksilaze u novorođenčadi temelji se na povećanoj razini 11-deoksikortizola u plazmi i nadbubrežnih androgena (DHEA, androstendiona i testosterona). Plazmatska aktivnost renina često je suprimirana zbog povećane mineralokortikoidne aktivnosti; ovaj test može biti koristan u starije djece, ali je manje pouzdana u novorođenčadi. Ako je dijagnoza nesigurna, razina 11–deoksikortizola i 11– deoksikortikosterona se mjeri prije, i 60 minuta nakon stimulacije s ACTH. U adolescenata, osnovne razine u plazmi mogu biti normalne, tako da se preporučuje stimulacija s ACTH.
Hipertenzija se javlja u dvije trećine pacijenata s nedostatkom CYP11B1 te ga se razlikuje od nedostatka CYP21A2 koji uzrokuje hipotenziju. Budući da oba nedostatka CYP11B1 i CYP21A2 mogu uzrokovati povećanu razinu 17-hidroksiprogesterona, koja se mjeri tijekom rutinskog novorođenčkog probira, pacijentima s blagim do umjerenim povećanjem razine 17-hidroksiprogesterona također im treba odrediti i razinu 11-deoksikortizola. Hipokalemija može se pojaviti, ali ne kod svih bolesnika.
Savjeti i zamke
-
Nedostatak 11beta-hidroksilaze uzrokuje hipertenziju, a ponekad hipokalijemiju, za razliku od nedostatka 21-hidroksilaze, koja uzrokuje hipotenziju i hiperkalijemiju.
|
Liječenje
-
Supstitucija kortikosteroidima
-
Ponekad antihipertenzivna terapija
-
Ponekad rekonstruktivna kirurgija
Liječenje nedostatka 11beta-hidroksilaze je nadomjestak kortizola, obično hidrokortizonom od 3,5 do 5 mg/m2, oralno 3 puta dnevno, s ukupnom dnevnom dozom tipično ≤ 20 mg/m2, kojom se sprečava daljnja virilizacija i ublažava hipertenzija smanjenjem razine 11-deoksikortizola, deoksikortikosterona i nadbubrežnih androgena čije je lučenje stimulirano s ACTH. Za razliku od nedostatka CYP21A2, supstitucija mineralokortikoida nije potrebna zato što se homeostaza natrija i kalija održava mineralokortikoidnim učinkom deoksikortikosterona.
Terapijski odgovor treba kontrolirati u pravilu mjerenjem 11–deoksikortizola, DHEA i androstenediona u serumu te utvrđivanjem brzine rasta i sazrijevanja kostiju. Bolesnicima s hipertenzijom treba kontrolirati krvni tlak. Ponekad su potrebni antihipertenzivi, kao što su diuretici koji štede kalij ili blokatori kalcijskih kanala.
Pogođena ženska dojenčad može zahtijevati kiruršku rekonstrukciju s redukcijskom klitoroplastikom i izgradnjom vaginalnog otvora. Često je u odrasloj dobi potrebna dodatna operacija, no uz odgovarajuću skrb i pozornost na psihoseksualne tegobe, može se očekivati normalan spolni život i plodnost.
Ključne točke
-
Djeca s nedostatkom 11beta-hidroksilaze imaju višak aktivnosti mineralokortikoida i povećane androgene nadbubrežne žlijezde što uzrokuje hipertenziju, hipokalemiju i virilizaciju.
-
U žena se višak androgena obično očituje pri rođenju dvosmislenim vanjskim genitalijama (npr. povećanje klitorisa, spajanje velikih usana, urogenitalni sinus umjesto jasnih uretralnih i vaginalnih otvora); kasnije u životu mogu imati hirzutizam, oligomenoreju i akne.
-
Muška novorođenčad obično nemaju tegobe, ali naknadno mogu imati preuranjeni pubertet.
-
Dijagnoza se postavlja određivanjem steroidnih hormona, a ponekad i stimulacijom s ACTH.
-
Terapija je supstitucija kortikosteroidima, a ponekad i antihipertenzivima; kod ženskog spola ponekad je potrebna i rekonstruktivna kirurgija.