Celulitis je akutna bakterijska infekcija kože i potkožnog tkiva najčešće uzrokovana streptokokima ili stafilokokima. Simptomi i znakovi su bol, toplina, brza progresija eritema i edemi. Može doći do groznice, a kod ozbiljnih infekcija mogu biti uvećani i regionalni limfni čvorovi. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike; uzimanje uzorka kulture je ponekad korisno, ali čekanje rezultata kulture ne bi trebalo odgoditi i empirijsko liječenje antibioticima. Uz pravovremeno liječenje prognoza je izvrsna.

(Vidi također Pregled bakterijskih infekcija kože.)

Celulitis najčešće uzrokuju β–hemolitički streptokok grupe A (npr. S. pyogenes) ili Staphylococcus aureus. Kožna barijera je obično narušena, oštećena, kompromitirana. Streptokoki uzrokuju difuznu infekciju koja se brzo širi jer enzimi koje stvaraju (streptokinaza, DNK–aza, hijaluronidaza) razgrađuju stanične komponente koje bi se inače zadržale i ograničile upalu. Stafilokokni celulitis je u pravilu bolje lokaliziran i obično se razvija kod otvorene rane ili kutanog apscesa.

Nedavno je meticilin rezistentni S. aureus (MRSA) postao češći u zajednicama u SAD-u (community-povezana MRSA [CA-MRSA]). Ako postoji sumnja na S. aureus, infekciju MRSA-om treba razmatrati kao najvjerojatniju etiologiju. Bolesnici koji su izloženi MRSA-i u bolnici ili ustanovi za njegu mogu imati MRSA soj koji ima drugačiji obrazac otpornosti od MRSA-USA300.

Manje česti uzroci su skupine B streptokoka (npr. S. agalactiae) u starijih bolesnika s dijabetesom; gram negativni bacili (npr. Haemophilus influenzae) u djece; i Pseudomonas aeruginosa u bolesnika s dijabetesom ili kod neutropenije, koji su boravili u hidromasažnim kadama ili koristili toplice, te u hospitaliziranih pacijenata. Celulitis može prouzročiti ugriz životinje, i to Pasteurella multocida kod ugriza mačke, a Capnocytophaga sp. kod ugriza pasa. Imerzijske ozljede nastale u slatkoj vodi mogu dovesti do celulitisa uzrokovanog s Aeromonas hydrophila; u toploj i slanoj vodi s Vibrio vulnificus.

Imunokompromitirani bolesnici mogu postati zaraženi oportunističkim organizmima, uključujući gram-negativne bakterije (kao što su Proteus,Serratia,Enterobacter, ili Citrobacter), anaerobne bakterije i Helicobacter i Fusarium spp. Mikobakterije rijetko uzrokuju celulitis.

Faktori rizika su različita oštećenja kože (npr. ozljede, ulceracije, gljivične infekcije, drugi poremećaji obrambene funkcije kože nastalih uslijed postojećih kožnih bolesti), koji su česti u bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom ili limfedemom. Ožiljci od safenektomije radi kardijalne ili vaskularne operacije su česta sijela rekurentnog celulitisa, osobito ako postoji tinea pedis , i to često, bez vidljivog predisponirajućeg faktora i mjesta ulaska.

Infekcija je najčešća na donjim ekstremitetima. Celulitis je obično jednostran; hipostatski dermatitis blisko oponaša celulitis, ali je obično bilateralan.

Glavni nalaz je lokalni eritem i osjetljivost kože, a u ozbiljnjijim infekcijama često limfangiitis i regionalna limfadenopatija. Koža je topla, crvena i edematozna, a površina joj često izgleda poput narančine kore (peau d'orange). Rubovi su obično nejasni, osim kod erizipela (oblika celulitisa s oštro naznačenim rubovima). Petehije su česte; velike površine ekhimoza su rijetkost. Vezikule i bule mogu se razviti i puknuti, povremeno s nekrozom zahvaćene kože. Celulitis može oponašati duboku vensku trombozu, ali se od nje može razlikovati po jednoj ili više značajki (vidi tablicu).

Kožnim promjenama za nekoliko sati mogu prethoditi vrućica, tresavica, tahikardija, glavobolja, hipotenzija i delirij (obično kod ozbiljnijih infekcija), no većina se pacijenata ne doima bolesno. Leukocitoza je česta. Celulitis s brzim širenjem infekcije, naglim osjećajem boli, hipotenzijom, delirijem ili ljuskanjem kože, uz stvaranje bula i groznicu, predstavlja životno ugrožavajuću infekciju.

Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom. Kontaktni dermatitis i hipostatski dermatitis često se pogrešno dijagnosticiraju kao celulitis, što dovodi do krivog liječenja. Kontaktni dermatitis često se može razlikovati po prisutnosti svrbeža kože, ograničenju lezija na mjestu kontakta, odsustvu sistemskih znakova, a ponekad i jednostranom mjestu pojavnosti lezije. Hipostatski dermatitis ponekad se može razlikovati zbog osobina samog dermatitisa (npr. ljuskanja kože, ekcematoidnih nalaza, lihenifikacije), dokaza venskog zastoja i bilateralne lokacije. Drugi poremećaji koje treba razmotriti uključuju kožni T-stanični limfom, numularni dermatitis, i tinea.

Koža i kultura rane (ako postoji) općenito ne pokazuje da se radi o celulitisu jer su rijetko prepoznati infestacijski mikroorganizmi. Krvne kulture su korisne kod imunokompromitiranih pacijenata i pacijenata koji imaju znakove sistemske infekcije (npr. groznicu) za otkrivanje ili isključivanje bakterijemije. Ako ne odgovaraju na empirijsko liječenje, ili se hemokulturama nije uspjelo izolirati uzročnika, te kod pacijenata s celulitisom kod kojih nije uspješno izoliran uzročnik (npr. ugriz životinje, penetrantne ozljede), potrebno je uzeti kulturu zahvaćenog tkiva. Apsces treba isključiti na temelju kliničkih nalaza.

Većina celulitisa se uz antibiotsko liječenje brzo povlači. Ponekad se stvaraju lokalizirani apscesi, koje treba incidirati i drenirati. Teške, ali rijetke komplikacije su teška nekrotizirajuća potkožna infekcija i bakterijemija s metastatskim žarištima infekcije.

Recidivi u istom području su česti, uzrokujući ponekad teško oštećenje limfnih žila, kroničnu limfatičnu opstrukciju i limfedem.

Antibiotici su lijekovi izbora, a sam se izbor temelji na prisutnosti ili odsutnosti gnoja (piodermizacije). Za većinu bolesnika s nepurulentnim celulitisom, empirijska terapija je učinkovita i koristi se protiv streptokoka grupe A i za S. aureus. Kod blagih infekcija obično je odgovarajuće liječenje dikloksacilinom 250 mg ili cefaleksinom 500 mg po 4x dnevno. Levofloksacin 500 mg jednom / dnevno ili moksifloksacin 400 mg po jednom / dnevno povoljan je za pacijente koji nisu voljni pridržavati se više dnevnih rasporeda doziranja; međutim, bakterije otporne na fluorokinolone postaju sve učestalije. Kod pacijenata alergičnih na penicilin, klindamicin 300 do 450 mg 3x dnevno ili makrolidi (klaritromicin 250 do 500 mg 2x dnevno ili azitromicin 500 mg prvog dana uzimanja, a zatim 250 mg po jednom dnevno) su alternativa.

Kod terapije visokorizičnog gnojnog celulitisa, treba uključiti i terapiju MRSA. Terapiju MRSA također treba započeti u bolesnika sa:

• Penetrantnom ozljedom

• Kirurškom ranom

• Poznatom nazalnom kolonizacijom MRSA

• Simptomima visokog rizika

Faktori visokog rizika uključuju sljedeće:

• Bol neproporcionalna kliničkom nalazu

• Kožno krvarenje

• Prisutnost bula

• Ljuštenje kože

• Anestezija kože

• Brza progresija kliničke slike

• Stvaranje tkivnog plina

• Znakovi sistemne toksičnosti (npr. delirij, tahikardija, šok, bljedilo)

U visoko rizičnih slučajeva, dvostruka doza sulfametoksazol / trimetoprim (160 mg trimetoprima / 800 mg sulfametoksazola) dva puta dnevno, klindamicin 300 do 450 mg po tri puta dnevno, i doksiciklin 100 mg dva puta dnevno su razumni empirijski načini liječenja.

Za teže infekcije, ili za one kod kojih je neuspješna oralna terapija, indicirana je hospitalizacija i terapija oksacilin ili naficilinom 1 g IV svakih 6 sati, ili cefalosporinom (npr. cefazolin 1 g IV svakih 8 sati). Za alergične na penicilin ili one sa sumnjom ili potvrđenom MRSA infekcijom, vankomicin 15 mg / kg IV svakih 12 h je lijek izbora (). Linezolid je još jedna mogućnost, obično za liječenje visokootpornog MRSA, u dozi od 600 mg intravenski svakih12 sati tijekom 10 do 14 dana. Može se koristiti i daptomicin 4 do 6 mg / kg IV jednom dnevno. Teikoplanin ima mehanizam djelovanja sličan vankomicinu. Obično se koristi izvan SAD-a za liječenje MRSA; uobičajena doza je 6 mg / kg IV svakih 12 h za 2 doze, nakon čega slijedi 6 mg / kg (ili 3 mg / kg) IV ili IM jednom dnevno. Imobilizacija i podizanje zahvaćenog uda pomažu smanjiti edem; hladni i vlažni oblozi uzrokuju lokalnu nelagodu.

Odnedavno su na raspolaganju tri lijeka za akutnu bakterijsku infekciju kože i infekciju adneksa kože (ABSSSI) S. aureus (uključujući MRSA): ortavancin 1200 mg IV jednokratno, ordiniran tijekom 3h, dalbavancin 1500 mg IV jednokratno, ili 1000 mg IV jednokratno, zatim 500 mg IV 1xtjedno nakon prve doze infundirane tijekom 30 min; tedizolid od 200 mg peroralno ili IV jednom dnevno tijekom 6 dana. Ove lijekove treba koristiti samo za celulitis koji je složen ili ne reagira na druge antibiotske režime.

U neutropeničnog bolesnika celulitis se empirijski liječi antipseudomonasnim antibioticima (npr. tobramicin 1,5 mg/kg IV svakih 8 h i piperacilin 3 g IV svaka 4 h), dok se ne dobiju rezultati hemokulture.

Pacijent s blagim celulitisom uzrokovanim ugrizima sisavaca može se liječiti ambulantno kombinacijom amoksicilin / klavulanat (ako su alergični na penicilin, s fluorokinolonom i klindamicinom ili sulfametoksazolom i trimetoprimom).

Celulitis koji se razvija nakon izlaganja slanoj ili bočatoj vodi treba liječiti doksiciklinom 100 mg dva puta dnevno i ceftazidimom ili fluorokinolonima. Celulitis uzrokovan izloženosti slatkoj svježoj vodi treba liječiti ceftazidimom, cefepimom, ili fluorokinolonima. Uzročnici bolesti slični su u slatkovodnim i bočatim vodama (npr, Vibrio sp, Aeromonas sp, Shewanella sp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Neliječena tinea pedis može predisponirati pacijente za ponovni bakterijski celulitis donjih ekstremiteta; liječenje gljivične infekcije eliminira smanjuje mogućnost stvaranja bakterija u upaljenom tkivu. Ako je takvo liječenje neuspješno ili ako nije indicirano, recidivirajući celulitis se ponekad može spriječiti primjenom benzatin penicilina 1,2 milijuna jedinica IM jednom mjesečno ili penicilina V ili eritromicina 250 mg PO 4x dnevno tijekom 1 tjedna/mjeseca. Ako se te mjere pokažu neuspješnima, kultura tkiva može biti potrebna.