Apscesi se mogu javiti bilo gdje u abdomenu i retroperitoneumu. Najčešće uslijede nakon operacije, traume ili stanja koja uključuju abdominalnu upalu i infekciju, osobito kad nastane peritonitis ili perforacija. Simptomi su malaksalost, vrućica i abdominalna bol. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječe se drenažom, bilo kirurškom, bilo perkutanom. Antibiotici imaju sporednu ulogu.
(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)
Etiologija
Intraabdominalne apscese klasificiramo kao intraperitonealne, retroperitonealne ili visceralne Intraabdominalni apcesi. Mnogi se intraabdominalni apscesi razviju nakon perforacije šupljog organa ili malignoma debelog crijeva. Drugi se razviju širenjem infekcije ili upale koja je posljedica stanja poput apendicitisa, divertikulitisa, Crohnove bolesti, pankreatitisa, upalne bolesti zdjelice, ustvari, iz bilo kojeg stanja koje vodi u generalizirani peritonitis. Abdominalna kirurgija, posebno ona koja uključuje probavni ili bilijarni sustav, još je jedan značajan faktor rizika: peritoneum se može kontaminirati tijekom ili nakon operacije iz, recimo, propuštanja anastomoze. Traumatske ozljede abdomena, osobito laceracije i hematomi jetre, gušterače, slezene i crijeva mogu stvoriti apsces, liječili se oni kirurški ili ne.
Infektivne uzročnike najčešće predstavlja normalna crijevna flora tj. složena mješavina aerobnih i anaerobnih bakterija. Najčešći izolati su
Intraabdominalni apscesi
|
Mjesto
|
Etiologija
|
Organizmi
|
|
Intraperitonealni
|
|
Subfrenični
Desni ili lijevi donji kvadrant
Interloop
Parakolični
Zdjelični
|
Postoperativni; perforacija šupljeg organa, apendicitis, divertikulitis, ili tumor; Crohnova bolest; upalna bolest zdjelice; generalizirani peritonitis bilo koje etiologije
|
Crijevna flora, često polimikrobna
|
|
Retroperitonealni
|
|
Pankreasni
|
Trauma, pankreatitis
|
Crijevna flora, često polimikrobna
|
|
Perinefritički
|
Rasap apscesa iz bubrežnog parenhima (komplikacija pijelonefritisa ili rijetko hematogeno iz udaljenog izvora)
|
Aerobni gram-negativni bacili
|
|
Visceralni
|
|
Hepatični
|
Trauma, uzlazni kolangitis, portalna bekterijemija
|
Aerobni gram-negativni bacili, ako je porijeklo bilijarno; polimikrobna crijevna flora; ako postoji portalna bakteremija, moguća je infestacija amebama
|
|
Splenični
|
Trauma, hematogen, infarkt (kod anemije srpastih stanica i malarije)
|
Stafilokoki, streptokoki, anaerobi, aerobni gram-negativni bacili uključujući Salmonellu, Candida u imunokompromitiranih
|
Simptomi i znakovi
Apsces se kod perforacije ili značajnijeg peritonitisa može stvoriti unutar tjedan dana, dok se postoperativni apscesi javljaju 2 do 3 tjedna nakon zahvata, rjeđe nakon nekoliko mjeseci. Iako im manifestacije variraju, kod većine apscesa javlja se vrućica i abdominalna nelagoda koja ide od minimalne prema teškoj (najčešće u blizini apscesa). Može se razviti lokalizirani ili generalizirani paralitički ileus. Česti su mučnina te gubitak teka i težine.
Apscesi u Douglasovom prostoru, u susjedstvu rektosigmoidnog spoja, mogu izazvati proljev. Apces u blizini mokraćnog mjehura može uzrokovati urinarne urgencije te, ako je uzrokovan divertikulitisom, može stvoriti kolovezikalnu fistulu.
Subfrenični apscesi mogu izazivati simptome od strane prsišta, poput neproduktivnog kašlja, bolova u prsištu, dispneje i bolova u ramenu. Auskultacijski se mogu čuti krepitacije, hropci ili pleuralno trenje. Kad dođe do atelektaze u bazalnim dijelovima pluća, pneumonije ili pleuralnog izljeva, perkusija otkriva muklinu te tiše respiratorne fenomene (oslabljen do nečujan šum disanja).
Općenito, na mjestu apscesa postoji osjetljivost. Veliki se apscesi mogu napipati u vidu tumora.
Komplikacije
Nedrenirani se apsces može širiti u okolne strukture, susjedne krvne žile (time uzrokujući krvarenje i trombozu), rupturirati u peritoneum ili crijevo, ili formirati kutanu ili genitourinarnu fistulu. Subdijafragmalni apsces se može proširiti u torakalnu šupljinu uzrokujući empijem, apsces pluća ili pneumoniju. Apsces u donjem dijelu trbuha može se proširiti dolje u ili perirektalnu fossu. Apsces slezene rijedak je uzrok stalnoj bakterijemiji kod endokarditisa koja perzistira unatoč valjanoj farmakoterapiji.
Dijagnoza
CT abdomena i zdjelice s peroralnim kontrastom dijagnostička je metoda izbora kad se sumnja na apsces. Druge slikovne metode također mogu pokazati abnormlanosti: nativne RTG snimke mogu otkriti plin u apscesu, pomak okolnih organa, mekotkivnu sjenu koja predstavlja apsces ili izostanak sjene mišića psoasa. Apsces u blizini ošita može dati rendgenski nalaz u vidu ipsilateralnog pleuralnog izljeva, elevacije ili pareze hemidijafragme, infiltracije donjeg plućnog režnja ili atelektaze.
Potrebno je uraditi KKS i hemokulturu. Leukocitozu ima većina bolesnika, a česta je i anemija.
Kod identifikacije intraabdominalnog apscesa ponekad se koristi radionuklidna pretraga obilježavanjem leukocita indijem111.
Prognoza
Kod intraabdominalnih apscesa mortalitet iznosi od 10-40%. Ishod ovisi više o pacijentovoj osnovnoj bolesti ili ozljedi i općem zdravstvenom stanju, nego o specifičnoj prirodi i sijelu apscesa.
Liječenje
Gotovo svi intraabdominalni apscesi zahtjevaju drenažu, bilo perkutanim kateterom ili putem operacije; Iznimke uključuju male (<2 cm) perikolične ili periapendikularne apscese, ili apscese koji se spontano dreniraju na kožu ili u crijeva. Drenaža preko katetera (postavljenih pod nadzorom CT-a ili ultrazvuka) može biti prikladna u sljedećim uvjetima: pristunost nekoliko abscesnih šupljina; put drenaže ne križa crijevo ili nekontaminirane organe, pleuru ili peritoneum; izvor kontaminacije kontroliran; a gnoj je dovoljno rijedak da može proći kroz kateter.
Antibiotici ne liječe bolest, ali mogu ograničiti hematogeni rasap, ako se dadu za vrijeme i nakon intervencije. Terapija zahtijeva IV lijekove koji djeluju protiv crijevne flore. Bolesnike s infekcijom koja je stečena u zajednici treba karakterizirati kao one s niskim ili visokim rizikom od neuspjeha liječenja ili smrti bazirajući se na znakovima sepse ili septičkog šoka, ekstremnoj dobi, komorbiditetima, opsegu abdominalne infekcije i riziku od rezistentnih bakterija. Za infekcije dobivene u zajednici u bolesnika s niskim rizikom, preporučeni režimi uključuju ertapenem kao monoterapiju ili metronidazol plus cefotaksim ili ceftriakson. Za infekcije dobivene u zajednici u bolesnika s visokim rizikom, preporučeni režimi uključuju piperacilin/tazobaktam, cefepim plus metronidazol, imipenem/cilastatin ili meropenem. Kod bolesnika kojima su već davani antibiotici i kod nozokomijalnih infekcija treba davati lijekove s učinkom na rezistentne gram-negativne bacile (npr. Pseudomonas) i na anaerobe. (Vidi također Surgical Infection Society's revised guidelines on the magament of intra-abdominal infection.)
Važna je nutritivna potpora, a prednost ima enteralni put. Parenteralnu prehranu treba početi rano ako enteralna nije izvediva.
Ključne poruke
-
Posumnjaj na abdominalni apces u bolesnika s prethodnim uzročnim događaeem (npr. abdominalna trauma, abdominalna kirurgija) ili stanja (npr. Crohnova bolest, divertikulitis, pankreatitisa) koji razvijaju bolove u trbuhu i vrućicu.
-
Apsces može biti prva manifestacija tumora.
-
Dijagnoza je se postavlja pomoću abdominalnog CT-a.
-
Liječenje je perkutana ili kirurška drenaža; antibiotici su potrebni, ali sami nisu adekvatno liječenje.
Više informacija