Apscesi se mogu javiti bilo gdje u abdomenu i retroperitoneumu. Najčešće uslijede nakon operacije, traume ili stanja koja uključuju abdominalnu upalu i infekciju, osobito kad nastane peritonitis ili perforacija. Simptomi su malaksalost, vrućica i abdominalna bol. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječe se drenažom, bilo kirurškom, bilo perkutanom. Antibiotici imaju sporednu ulogu.

(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)

Etiologija

Etiologija intraabdominalnih apscesa

Intraabdominalni apscesi klasificiraju se kao intraperitonealni, retroperitonealni, ili visceralni (vidi tablicu Intraabdominalni apscesi). Mnogi se intraabdominalni apscesi razviju nakon perforacije šupljog organa ili malignoma debelog crijeva. Drugi se razvijaju širenjem infekcije ili upale uzrokovane stanjima poput apendicitisa, divertikulitisa, Crohnove bolesti, pankreatitisa, upalne bolesti zdjelice, ili bilo kojeg uzroka koji dovodi do generaliziranog peritonitisa. Abdominalna kirurgija, posebno ona koja uključuje probavni ili bilijarni sustav, još je jedan značajan faktor rizika: peritoneum se može kontaminirati tijekom ili nakon operacije iz, recimo, propuštanja anastomoze. Traumatske ozljede abdomena, osobito laceracije i hematomi jetre, gušterače, slezene i crijeva mogu stvoriti apsces, liječili se oni kirurški ili ne.

Infektivni organizmi obično imitiraju normalnu crijevnu floru i kombinacija su aerobnih i anaerobnih bakterija. Najčešći izolati su

• Aerobne gram-negativne bakterije (npr. Escherichia coli i Klebsiella)

• Anaerobi (osobito Bacteroides fragilis)

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi intraabdominalnih apscesa

Apsces se kod perforacije ili značajnijeg peritonitisa može stvoriti unutar tjedan dana, dok se postoperativni apscesi javljaju 2 do 3 tjedna nakon zahvata, rjeđe nakon nekoliko mjeseci. Iako im manifestacije variraju, kod većine apscesa javlja se vrućica i abdominalna nelagoda koja ide od minimalne prema teškoj (najčešće u blizini apscesa). Može se razviti lokalizirani ili generalizirani paralitički ileus. Česti su mučnina te gubitak teka i težine.

Apscesi u Douglasovom prostoru, u susjedstvu rektosigmoidnog spoja, mogu izazvati proljev. Apces u blizini mokraćnog mjehura može uzrokovati urinarne urgencije te, ako je uzrokovan divertikulitisom, može stvoriti kolovezikalnu fistulu.

Subfrenični apscesi mogu izazivati simptome od strane prsišta, poput neproduktivnog kašlja, bolova u prsištu, dispneje i bolova u ramenu. Auskultacijski se mogu čuti krepitacije, hropci ili pleuralno trenje. Kad dođe do atelektaze u bazalnim dijelovima pluća, pneumonije ili pleuralnog izljeva, perkusija otkriva muklinu te tiše respiratorne fenomene (oslabljen do nečujan šum disanja).

Općenito, na mjestu apscesa postoji osjetljivost. Veliki se apscesi mogu napipati u vidu tumora.

Komplikacije

Nedrenirani se apsces može širiti u okolne strukture, susjedne krvne žile (time uzrokujući krvarenje i trombozu), rupturirati u peritoneum ili crijevo, ili formirati kutanu ili genitourinarnu fistulu. Subdijafragmalni apsces se može proširiti i na torakalnu šupljinu, uzrokujući empijem, apsces pluća, ili pneumoniju. Apsces u donjem dijelu trbuha može se proširiti dolje u ili perirektalnu fossu. Apsces slezene rijedak je uzrok stalnoj bakterijemiji kod endokarditisa koja perzistira unatoč valjanoj farmakoterapiji.

Dijagnoza

Dijagnoza intraabdominalnih apscesa

• Abdominalni CT

• Rijetko radionuklidna scintigrafija

CT abdomena i zdjelice s peroralnim kontrastom dijagnostička je metoda izbora kad se sumnja na apsces. Druge slikovne metode također mogu pokazati abnormlanosti: nativne RTG snimke mogu otkriti plin u apscesu, pomak okolnih organa, mekotkivnu sjenu koja predstavlja apsces ili izostanak sjene mišića psoasa. Apsces u blizini ošita može dati rendgenski nalaz u vidu ipsilateralnog pleuralnog izljeva, elevacije ili pareze hemidijafragme, infiltracije donjeg plućnog režnja ili atelektaze.

Potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku i hemokulturu. Leukocitozu ima većina bolesnika, a česta je i anemija.

Zdjelični apsces

Prikazan je apsces u zdjelici (crvena strelica) uzrokovan apendicitisom. Treba primjetiit radio-opakni fekalit (bijela strelica).

Sliku ustupio by Parswa Ansari, MD.

Kod identifikacije intraabdominalnog apscesa ponekad se koristi radionuklidna pretraga obilježavanjem leukocita indijem-111.

Prognoza

Prognoza intraabdominalnih apscese

Kod intraabdominalnih apscesa mortalitet iznosi od 10-40%. Ishod ovisi više o pacijentovoj osnovnoj bolesti ili ozljedi i općem zdravstvenom stanju, nego o specifičnoj prirodi i sijelu apscesa.

Liječenje

Liječenje intraabdominalnih apscese

• IV antibiotici

• Drenaža: perkutana ili kirurška

Gotovo svi intraabdominalni apscesi zahtjevaju drenažu, bilo perkutanim kateterom ili putem operacije; Iznimke uključuju male (<2 cm) perikolične ili periapendikularne apscese, ili apscese koji se spontano dreniraju na kožu ili u crijeva. Drenaža kroz katetere (postavljene uz CT ili ultrazvučnim navođenjem) može biti prikladna u sljedećim uvjetima:

• Prisutno je nekoliko apscesnih šupljina.

• Drenažni put ne prolazi kroz crijeva ili nekontaminirane organe, pleuru ili peritoneum.

• Izvor kontaminacije je kontroliran.

• Gnoj je dovoljno rijedak da može proći kroz kateter.

Antibiotici ne liječe bolest, ali mogu ograničiti hematogeni rasap, ako se daju za vrijeme i nakon intervencije. Terapija zahtijeva IV lijekove koji djeluju protiv crijevne flore. Bolesnike s infekcijom koja je stečena u zajednici treba karakterizirati kao one s niskim ili visokim rizikom od neuspjeha liječenja ili smrti bazirajući se na znakovima sepse ili septičkog šoka, ekstremnoj dobi, komorbiditetima, opsegu abdominalne infekcije i riziku od rezistentnih bakterija. Za infekcije dobivene u zajednici u bolesnika s niskim rizikom, preporučeni režimi uključuju ertapenem kao monoterapiju ili metronidazol plus cefotaksim ili ceftriakson. Za infekcije dobivene u zajednici u bolesnika s visokim rizikom, preporučeni režimi uključuju piperacilin/tazobaktam, cefepim plus metronidazol, imipenem/cilastatin ili meropenem. Kod bolesnika kojima su već davani antibiotici i kod nozokomijalnih infekcija treba davati lijekove s učinkom na rezistentne gram-negativne bacile (npr. Pseudomonas) i na anaerobe. (Vidi također Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the magament of intra-abdominal infection.)

Važna je nutritivna potpora, a prednost ima enteralni put. Parenteralnu prehranu treba početi rano ako enteralna nije izvediva.

Ključne poruke

• Posumnjaj na abdominalni apces u bolesnika s prethodnim uzročnim događajem (npr. abdominalna trauma, abdominalna kirurgija) ili stanja (npr. Crohnova bolest, divertikulitis, pankreatitisa) koji razvijaju bolove u trbuhu i vrućicu.

• Apsces može biti prva manifestacija tumora.

• Dijagnoza je se postavlja pomoću abdominalnog CT-a.

• Liječenje je perkutana ili kirurška drenaža; antibiotici su potrebni, ali sami nisu adekvatno liječenje.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći izvori na engleskom jeziku: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• Surgical Infection Society: Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection (2017)