Sinuitis je upala paranazalnih sinusa izazvana virusnim, bakterijskim ili gljivičnim infekcijama ili alergijskim reakcijama. Simptomi su začepljenje i kongestija nosa, gnojna rinoreja, kašalj, bol ili pritisak u području lica; ponekad malaksalost, glavobolja i/ili vrućica mogu biti prisutni. Liječenje pretpostavljenog virusnog akutnog rinitisa uključuje inhalaciju parom i topikalne ili sistemske vazokonstriktore. Suspektna bakterijska infekcija se liječi antibioticima, kao što su amoksicilin / klavulanat ili doksiciklin, kroz 5 do 7 dana za akutni sinusitis i do 6 tjedana za kronični sinusitis. Dekongestivi, nazalni kortikosteroidni sprejevi te inhaliranje vlažnih i toplih otopina ublažava simptome i olakšava pražnjenja sinusa. Kod opetovanog sinuitisa može biti potreban kirurški zahvat koji olakšava drenažu sinusa.

Sinuitis može biti klasificiran kao akutni (potpuno izliječen u < 30 dana); subakutni (potpuno izliječen u 30 do 90 dana); povratni (≥ 4 diskretne akutne epizode godišnje, svaka u potpunosti izliječena u < 30 dana, ali se ponavlja u ciklusima, s najmanje 10 dana između potpunog povlačenja simptoma i početka nove epizode); i kronični (traje >90 dana).

Pansinuitis

Etiologija

Etiologija sinuitisa

Akutni sinuitis kod imunokompetentnih pacijenata u zajednici je gotovo uvijek virusni (npr, rinovirusi, influence, parainfluence). Mali postotak razvija se u sekundarne bakterijske infekcije sa streptokokima, pneumokoka, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis, ili stafilokokima. Povremeno, periapikalni zubni apsces od maksilarnog zuba širi na istoimeni sinus. Bolničke akutne infekcije su češće bakterijske, a uzročnici su većinom Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, i Enterobacter. Imunokompromitirani bolesnici mogu imati akutni invazivni gljivični sinuitis (vidi stranicu).

Kronični sinuitis uključuje mnoge faktore koji uzrokuju stvaranje kronične upale. Kronične alergije, strukturne abnormalnosti (npr. nosni polipi), iritansi iz okoliša (npr. zagađeni zrak, duhanski dim), mukocilijarna disfunkcija i drugi čimbenici u interakciji sa zaraznim organizmima uzrokuju kronični sinuitis. Organizmi su najčešće bakterijski (eventualno kao dio biofilma na površini sluznice), ali mogu biti gljivični. Mnoge bakterije su uključene, uključujući i gram-negativnih bacile i orofaringealne anaerobne mikroorganizme; polimikrobna infekcija je česta. U rijetkim slučajevima, kronični je maksilarni sinuitis posljedica zubne infekcije. Gljivične infekcije (Aspergillus,Sporothrix,Pseudallescheria) mogu biti kronične i često zahvaćaju starije osobe i imunokompromitirane pacijente.

Alergijski gljivični sinuitis je oblik kroničnog sinuitisa koji se manifestira difuznom kongestijom nosa, napadno gustim iscjetkom i, često, nosnim polipima. To je alergijski odgovor na prisutnost lokalnih gljivica, često Aspergillus,a, i nije uzrokovan invazivnom infekcijom.

Invazivni gljivični sinuitis je agresivna, ponekad fatalna infekcija u imunokompromitiranih bolesnika, obično uzrokovana Aspergillus ili Mucor tipom.

Faktori rizika:

Uobičajeni faktori rizika za sinuitis su faktori koji ometaju normalnu sinusnu drenažu (npr. alergijski rinitis, nosni polipi, nazogastrična ili nazotrahealna cijev), kao i imunokompromitirana stanja (primjerice, dijabetes, infekcija HIV-om). Ostali faktori uključuju dugotrajni boravak u jedinici intenzivnog liječenja, ozbiljne opekline, cističnu fibrozu, i cilijarnu diskineziju.

Patofiziologija

Patofiziologija sinusitisa

Tijekom infekcije gornjeg dišnog sustava otečena nosna sluznica zatvara ušće paranazalnog sinusa, a kisik u sinusima se apsorbira u ktvne žile sluznice. U sinusu nastaje relativno negativni tlak (vakuumski sinusitis) što izaziva bol. Ako je održan vakuum, razvija se transudat iz sluznice i ispunjava sinus, a služi kao podloga za rast bakterija koje ulaze u sinus kroz ušće ili putem celulitisa ili tromboflebitisa lamine proprije sluznice. Dolazi do eksudacije seruma i leukocita koji se bore protiv infekcije, a u začepljenom sinusu se razvija bolni pozitivni tlak. Sluznica postaje hiperemična i edematozna.

Komplikacije:

Glavna komplikacija upala sinusa je lokalno širenje bakterijske infekcije, zbog čega nastaju periorbitalni ili orbitalni celulitis, tromboza kavernoznog sinusa ili epiduralni ili moždani apsces.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znaci sinuitisa

Akutni i kronični sinuitis izazivaju slične simptome i znakove, uključujući gnojnu rinoreju, pritisak i bol u području lica, kongestiju i začepljenje nosa, hiposmiju, halitozu i produktivni kašalj (osobito noću). Često je bol teža u akutnom sinuitisu. Područje iznad zahvaćenog sinusa može biti bolno, otečeno i crveno.

• Maksilarni sinuitis uzrokuje bol u maksilarnom području, zubobolju i frontalnu glavobolju.

• Frontalni sinuitis izaziva bol u području čela i frontalnu glavobolju.

• Etmoidni sinuitis uzrokuje bol iza i između očiju, frontalnu glavobolju koja se često opisuje kao cijepajuća, periorbitalni celulitis i suzenje.

• Bol iz sfenoidnog sinusa je slabije lokalizirana i širi se u područje čela ili potiljka.

Sinusitis

Opacifikacija desnog (čitatelju lijevog) etmoidnog i sfenoidnog sinusa

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Može biti prisutna malaksalost. Vrućica i tresavica ukazuju na širenje infekcije izvan sinusa.

Nosna sluznica je crvena i edematozna; žuta ili zelena gnojna rinoreja može biti prisutna. U slučaju maksilarnog, prednjeg etmoidalnog ili frontalnog sinuitisa u srednjem nosnom hodniku može se vidjeti seropurulentni ili mukopurulentni eksudat, a ako se radi o stražnjem etmoidnom ili sfenoidnom sinusitisu sekret se može naći medijalno od srednje nosne školjke.

Manifestacije komplikacija uključuju periorbitalnu oteklinu i crvenilo, proptozu, oftalmoplegiju, zbunjenost ili smanjenu razinu svijesti, i jake glavobolje.

Dijagnoza

Dijagnoza sinusitisa

• Klinička procjena

• Ponekad CT

Infekcije sinusa se obično dijagnosticiraju klinički. Slikovna pretraga nije indicirana kod akutnog sinusitisa, osim ako postoje otkrića koja ukazuju na komplikaciju, u tom slučaju se čini CT. U kroničnom sinuitisu se češće izvodi CT, a može biti potreban RTG zuba kod kroničnog maksilarnog sinuitisa, kako bi se isključio periapikalni proces.

Rijetko se čine mikrobne kulture jer valjana kultura zahtijeva uzorak dobiven endoskopijom ili punkcijom sinusa; kultura sadržaja nosnog sekreta nije adekvatna. Kulture se obično obavljaju samo kada empirijsko liječenje ne uspije, te u nekim slučajevima kod imunokompromitiranih pacijenata i nekih bolničkih infekcija.

pedijatrija

Sinuitis kod djece u početku može biti teško razlikovati od infekcije gornjeg dišnog sustava. Na sinuitis u djece se posumnja kad gnojna rinoreja traje >10 dana, zajedno s umorom i kašljem. Vrućica je rijetka. Može biti izražena lokalna bol ili neugoda. Nosni pregled otkriva eventualni gnojni sekret te treba isključiti mogućnost stranog tijela.

Dijagnoza akutnog sinuitisa u djece je klinička CT se izbjegava zbog izloženosti radijaciji, osim ako postoje znakovi orbitalnih ili intrakranijskih komplikacija (npr. periorbitalna oteklina, gubitak vida, diplopija, ili oftalmoplegija), ako postoji kronični sinuitis koji je otporan na liječenje, ili postoji sumnja na tumor nazofarinksa (npr. na temelju jednostrane nosne opstrukcije, boli, epistakse, oticanja lica, ili, posebno, kod smetnji vida). Periorbitalni edem kod djeteta zahtijeva brzu procjenu eventualnog orbitalnog celulitisa a moguće i kirurški zahvat kako bi se spriječilo oštećenje vida i intrakranijalna infekcija.

Liječenje

Liječenje sinusitisa

• Lokalne mjere za poboljšanje drenaže (npr. inhalacije, lokalni topički vazokonstriktori )

• Ponekad antibiotici (npr amoksicilin / klavulanat, doksiciklin)

Kod akutnog sinusitisa, terapijski ciljevi su poboljšana drenaža i kontrola infekcije. udisanje pare; vrući, mokri ručnici preko zahvaćenih sinusa; i topli napitci mogu ublažiti nosnu vazokonstrikciju i pomoći drenaži.

Lokalni vazokonstriktori poput 0,25%-tnog fenilefrina u obliku spreja svakih 3 sata ili oksametazolina svakih 8 do 12 sati su učinkoviti, ali njihova primjena ne smije trajati dulje od 5 dana, ili se primjenjuju u ponavljajućim ciklusima od 3 dana primjene i 3 dana bez primjene, sve dok se sinusitis ne povuče; Sistemski vazokonstriktori, poput pseudoefedrina u dozi od 30 mg oralno(za odrasle) svakih 4 do 6 sati, su manje učinkoviti i treba ih izbjegavati u djece.

Ispiranje nosa fiziološkom otopinom može blago pomoći, ali je obilno i neugodno te zahtijeva edukaciju bolesnika; može biti bolje rješenje kod pacijenata sa recidivnim upalama sinusa jer su oni svladali (i toleriraju) tehniku ispiranja.

Kortikosteroidni sprejevi za nos mogu pomoći ublažiti simptome, ali obično traju najmanje 10 dana kako bi bili učinkoviti.

Antibiotska terapija

Iako je većina slučajeva akutnog sinuitisa virusna i prolazi spontano, mnogi pacijenti su dobivali antibiotike zbog teškoća u kliničkom razlikovanju virusne od bakterijske infekcije. Ipak, zabrinutost zbog razvoja organizama koji su rezistentni na antibiotike je dovela do selektivnije uporabe antibiotika. Udruga za zarazne bolesti SAD-a predlaže sljedeće karakteristike koje pomažu identificirati pacijente koji trebaju započeti sa antibiotikom:

• Blagi do umjereni sinusni simptomi koji traju ≥ 10 dana

• Teški simptomi (npr groznica ≥ 39 °C, jaka bol) za ≥ 3 do 4 dana

• Pogoršanje sinusnih simptoma nakon početnog poboljšanja kod virusnih infekcija gornjeg dišnog puta ( dvofazna bolest)

Budući da su mnogi organizmi koji uzrokuju infekciju otporni na prethodno korištene lijekove, amoksicilin / klavulanat 875 mg oralno kroz 12 sati (25 mg / kg svakih 12 sati kod djece) je trenutno prva linija lijekova. Pacijentima kod kojih postoji rizik od otpornosti na antibiotike, treba dati veću dozu od 2 g peroralno svakih 12 sati (45 mg / kg oralno svakih 12 sati u djece). Bolesnici u kojih postoji rizik od otpornosti su oni ispod 2 godine starosti ili preko 65 godina, oni koji su primili antibiotike u prethodnom mjesecu, oni koji su hospitalizirani u posljednjih 5 dana, te oni koji su imunokompromitirani.

Odrasle osobe s alergijom na penicilin mogu dobiti doksiciklin ili respiratorni fluorokinolon(npr levofloksacin, moksifloksacin). Djeca s alergijom na penicilin mogu primiti levofloksacin, ili klindamicin plus oralni cefalosporin 3. generacije (Cefixime ili cefpodoksim).

Ako dođe do poboljšanja u 3 do 5 dana, lijek se nastavlja. Odrasli bez rizičnih čimbenika za otpornost liječe se 5 do 7 dana; ostali odrasli liječe se 7 do 10 dana. Djeca se liječe 10 do 14 dana. Ako nema poboljšanja u 3 do 5 dana, potrebno je promijeniti lijek. Makrolidi, sulfametoksazol / trimetoprim i monoterapija cefalosporinima više se ne preporučuju zbog rezistencije. Hitna operacija je potrebna ako postoji gubitak vida ili neposredna mogućnost gubitka vida.

U egzacerbacije kroničnog sinusitisa u djece i odraslih, isti antibiotici se koriste, ali liječenje traje 4 do 6 tjedana. Naknadno liječenje ovisi o osjetljivosti uzročnika izoliranog iz sinusa i terapijskom odgovoru bolesnika.

Kod sinuitisa koji ne odgovara na antibiotsko liječenje može biti potrebna kirurška terapija (maksilarna sinusotomija, etmoidektomija ili sfenoidna sinusotomija) kako bi se poboljšalo prozračivanje i pražnjenje te odstranjenje mukopurulentnog eksudata, epitelnog detritusa i hipertrofične sluznice. Ovi se postupci obično izvode intranazalno, pomoću endoskopa. Kronični frontalni sinuitis se može liječiti ili osteoplastičnom obliteracijom frontalnih sinusa ili, u određenih bolesnika, pomoću endoskopa. Uobičajena je postala i primjena intraoperativne kompjutorske navigacije prilikom lokalizacije bolesti i sprječavanja ozljede okolnih struktura (poput oka i mozga). Nosna opstrukcija koja pridonosi lošoj drenaži također može zahtijevati operaciju.

Ključne poruke

• Većina akutnih sinuitisa kod imunokompetentnih pacijenata je virusno.

• Imunokompromitirani pacijenti imaju veći rizik od agresivne gljivične ili bakterijske infekcije.

• Dijagnoza je klinička; CT i kulture (dobivene endoskopski ili putem sinusa punkcijom) su uglavnom za kronične, učestale, ili atipične slučajeve.

• Antibiotici se mogu uskratiti i pacijenta se može simptomatski, trajanje takvog liječenja ovisi o težini i trajanju samih simptoma.

• Prva linija antibiotika je amoksicilin / klavulanat, uz doksiciklin i respiratorni fluorokinolon kao alternativu.

Više informacija

• Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695

Invazivni sinusitis u imunokompromitiranih bolesnika

U bolesnika koji su imunokompromitirani zbog loše nadziranog dijabetesa, neutropenije ili infekcije HIV-om, mogu se razviti agresivni i čak smrtonosni gljivični ili bakterijski sinuitis.

Mukormikoza

Mucormikoza (Zigomikoza, također ponekad naziva fikomikoza) je mukoza zbog gljivica iz reda Mukorales, uključujući vrste Mucor,Absidia, i Rhizopus. Ove mikoze mogu se razviti u bolesnika s loše kontroliranim dijabetesom. Obilježen je crnim, devitaliziranim tkivom u nosnoj šupljini i neurološkim znakovima uslijed retrogradnog tromboarteritisa u sustavu karotidne arterije.

Dijagnoza počiva na patohistološkom dokazivanju micelija u avaskularnom tkivu. Potrebna je hitna biopsija tkiva iz nosa za histološku analizu i uzgoj u kulturi.

Liječenje zahtijeva nadzor nad osnovnom bolešću (npr. otklanjanje ketoacidoze kod dijabetesa), debridman nekrotičnog tkiva i IV primjenu amfotericina B.

Aspergiloza i kandidijaza

Aspergillus i Candida mogu inficirati sinuse pacijenata koji su imunokompromitirani zbog terapije citostaticima ili imunosupresivnih bolesti kao što su leukemija, limfom, multipli mijelom, i AIDS. Te se infekcije očituju polipoidnim tkivom u nosu te zadebljanjem sluznice; potrebno je tkivo za dijagnozu.

Za liječenje ovih, često smrtonosnih infekcija, potrebna je agresivna operacija paranazalnih sinusa i IV liječenje amfotericinom B. Ako je isključena mukormikoza, vorikonazol, sa ili bez ehinokandina (npr kaspofungin, micafungin, anidulafungin), se može koristiti umjesto amfotericina.