Svake godine u SAD-u 60 000 ljudi oboli od karcinoma glave i vrata. Ako izuzmemo karcinoma kože i štitnjače, 90% zloćudnih tumora glave i vrata su podrijetla pločastih stanica, dok preostalih 5% čine melanomi, limfomi i sarkomi.
Najčešća sijela karcinoma glave i vrata su
-
Grkljan (uključujući supraglotis, glotisa i subglotis)
-
Usna šupljina (jezik, dno usne šupljine, tvrdo nepce, bukalna sluzica, i alveolarni grebeni)
-
Orofarinks (stražnja i lateralne stijenke ždrijela, korijen jezika, tonzile i meko nepce)
U sijela s manjom učestalošću ubrajaju se nazofarinks, nos i paranazalni sinusi sinusi, hipofarinks, i žlijezde slinovnice.
Druga sijela tumora glave i vrata su
Incidencija karcinoma glave i vrata povećava se s dobi. Najveći broj bolesnika nalazi se u dobnoj skupini između 50 i 70 godina, a porast učestalosti bilježi se u mlađih bolesnika. Karcinomi glave i vrata češći su u muškaraca nego u žena, djelomično zbog toga što je udio muškaraca koji su pušaći veći od žena pušača, ali i zato što je HPV infekcija u području usne šupljine i orofarinksa češća kod muškaraca.
Etiologija
Oko 85% bolesnika s karcinomom glave i vrata u anamnezi imaju podatak o uživanju alkohola, pušenju ili oboje. Dugoročni korisnici duhana i alkohola imaju gotovo 40 puta veći rizik za razvoj karcinoma pločastih stanica. Drugi uzroci na koje se sumnja su uživanje burmuta ili žvakanje duhana, izlaganje sunčevoj svjetlosti, prethodni rendgenološki pregledi glave i vrata, određene virusne infekcije, loše pristajajuće zubne proteze, kronična kandidijaza i loša higijena usne šupljine. U Indiji su karcinomi usne šupljine iznimno česti, vjerojatno zbog žvakanja betela (mješavine tvari također zvane paan). Dugotrajno izlaganje sunčevoj svjetlosti i uživanje duhanskih proizvoda su osnovni uzrok karcinoma pločastih stanica donje usnice.
dobro je utvrđena veza između infekcije humanim papiloma virusom (HPV) i karcinoma glave i vrata, posebno karcinoma orofarinksa. povećanje broja HPV pozitivnih karicnoma je utjecalo na porast karicnma orofarinksa, za koje bi se inaće očekivalo da im se incidencija smanji uslijed manjeg broja pušača u posljednja dva desetljeća. Mehanizam tumorigeneze posredovan virusnom infekcijom razlikuje se od putova povezanih s duhanom.
Bolesnici koji su se u prošlosti liječili radijacijom zbog akni, dlakavosti lica, povećanja timusa i adenoida skloni su razvoju karcinoma štitnjače i slinovnica te dobroćudnih tumora slinovnica.
Epstein-Barr virus ima ulogu u patogenezi karcinoma nazofarinksa, a određivanjem određenih Epstein- Barr virusnih proteina u serumu može se korisiti kao biomarker recidiva.
Simptomi i znakovi
Kliničke manifestacije karcinoma galve i vrata ovise o sijelu i proširenosti. U uobičajene prve znakove karincoma glave i vrata ubrajaju se
Kasniji simptomi ovise o sijelu i proširenosti tumora te uključuju bol, parestezije, paralize živaca, trizmus i zadah iz usta.
-
bol
-
parestezija
-
slabosti živaca
-
trismus
-
halitoza
Bolnost uha (otalgija) se često previdi kao simptom koji obično predstavlja bol od primarnog tumora. Gubitak težine uzrokovan je otežanim i bolnim (odinofagija) gutanjem.
Dijagnoza
Rutinski fizikalni pregled (uključujući i detaljan pregled usne šupljine) je najbolji način za rano otkrivanje karcinoma. Komercijalno su dostupni setovi za briseve pomoću kojih se može raditi probir za karicnomae usne šupljine. Svakog bolesnika sa simptomima u području glave i vrata (npr. grlobolja, promuklost, otalgija) u trajanju > 2 do 3 tjedan trebalo bi uputiti specijalisti za tumore glave i vrata koji će obično učiniti pregled fleksibilom fiberoptički laringoskopom i procijeniti grkljan i ždrijel.
Za postavljanje dijagnoze obično je potrebna biopsija. citopunkcija mase na vratuu je pouzdana metoda koja se dobro podnosi koristi za ; i, za razliku od otvorenog biopsije, ne utječe na buduće mogućnosti liječenja. Lezije u području usne šupljine procjenjuju se s biopsijom ili komercijalno dosutpnim testom za briseve. suspektne promjene nazofarinksa, ždrijela ili grkljana bioptiraju se endoskopski.
Radiološkim metodama (CT, MR, ili PET / CT) utvrđujemo proširenost primarnog tumora, zahvaćanje priležećih struktura, i proširenost na limfne čvorove u vratu.
Utvrđivanje stadija bolesti (stupnjevanje)
Određivanje stadija karcinoma tumora glave i vrata ( vidi: Stupnjevanje karcinoma glave i vrata) ovisi o veličini i sijelu primarnog tumora (T), broju i veličini metastaza u limfne čvorove vrata (N) i postojanju udaljenih metastaza (M). Stadij bolesti obično se određuje na osnovi nalaza radioloških slikovnih pretraga (CT, MR ili oboje, a često i PET).
Prognoza
Prognoza bolesnika s karcinomom glave i vrata uvelike varira ovisno o veličini tumora, primarnom sijelu, etiologiji i prisutnosti regionalnih ili udaljenih metastaza. Prognoza je povoljna uz rano postavljanje dijagnoze, te provođenje pravovremenog i odgovarajućeg liječenja.
karcinomi glave i vrata uglavnom se prvo šire lokalno a potom metastaziraju u limfne čvorove vrata. Širenje u regionalne limfne čvorove ovisi djelomično o veličini tumora, opsegu i agresivnosti i smanjuje ukupno preživljenje za gotovo pola. Udaljene metastaze (najčešće u plućima) imaju tendenciju da se pojavljuju kasnije, obično u bolesnika s uznapredovalim stadijem bolesti. Udaljene metastaze uvelike smanjuju preživljenje, te su gotovo uvijek neizlječive.
Uznapredovala lokalna bolest (kriterij za uznapredovali T stadij) s invazijom mišića, kostiju ili hrskavice također značajno smanjuje stopu izlječenja. Perineuralna invazija, koja se manifestira kroz bolnost, paralizu, ili utrnulost, ukazuje na vrlo agresivan tumor, a povezana je s metastazama u limfnim čvorovima vrata, te ima manje povoljnu prognozu od slične promjene bez perineuralnu invazije.
Uz odgovarajuće liječenje, 5–godišnje preživljenje u stadiju I je gotovo 90%, u stadiju II iznosi 75 do 80%, u stadiju III od 45 do 75%, a za neke karcinoma u IV stadiju i do 50%. Stope preživljenja uvelike variraju ovisno o primarnom sijelu i etiologiji. Stadij I karcinoma grkljana ima odličnu stopu preživljenja u odnosu na druga sijela . Karcinomi orofarinksa uzrokovani HPV-om imaju značajno bolju prognozu u odnosu na karcinome istog sijela uzrokovanih konzumiranjem duhana ili alkohola. S obzirom da se prognoza između HPV-pozitivnih i HPV-negativnih karicnoma orofarinksa razlikuje, sve bolesnike karcinomom tog sijela treba rutinski testirati na HPV.
Liječenje
Osnovni načini liječenja za karcinome glave i vrata su operativno liječenje i zračenje. Ovi načini se mogu koristiti sami ili u kombinaciji s ili bez kemoterapije. Mnogi tumori, neovisno o sijelu, reagiraju slično na operaciju i terapiju zračenjem, te drugim čimbenici, kao što su sklonost bolesnika ili o sijelu ovisan morbiditet, određuju način liječenja.
U liječenju nekih sijela ipak postoje prednosti jednog načina liječenja. Na primjer, operativno liječenje je bolji modalitet za rane stadije karcinoma usne šupljine, jer zračenje može uzrokovati osteoradionekrozu mandibule. Endoskopska kirurgija se sve češće koristi; u odabranim karcinoma glave i vrata, a stope izlječenja slične su onima otvorenih operacije ili zračenja, dok je morbiditet znatno niži. Endoskopski pristup, uz upotrebu lasera, najčešće se koristi za kirurgiju grkljana Endoskopski pristupi također se koriste u liječenju određenih sinonazalnih tumora.
Ako se za osnovni način liječenja izabere zračenje, ono se provodi na primarno sijelo te ponekad na obostrane limfne čvorove vratna . Liječenje limfnih čvorova vrata, bilo zračenjem ili operacijom, određeno je primarnim sijelom karcinoma, histološkim kriterijima, kao i rizikom od širenju bolesti u limfne čvorove vrata. U početnim stadijima lezije često ne zahtijevaju liječenje limfnih čvorova, dok u uznapredovalim stadijima zahtijevaju. Sijela karcinoma glave i vrata bogata limfnom drenažom (npr orofarinks, supraglotis) obično zahtijevaju zračenje limfnih čvorova vrata neovisno o stadiju karcinoma, dok sijela s oskudnijom limfnom drenažom (npr grkljan) obično ne zahtijevaju zračenje limfnih čvorova vrata u početnim stadijima bolesti. Radioterapija moduliranog intenziteta (IMRT)isporučuje zračenje na vrlo specifičnom području, te potencijalno smanjenje štetne učinake bez ugrožavanja kontrole bolesti.
Uznapredovali stadiji bolesti (stadiji III i IV), obično zahtijevaju multimodalnostetno liječenje, koje uključuje neku kombinaciju kemoterapije, radioterapije i kirurgije. Zahvaćanje kosti ili hrskavice zahtijevaju kiruršku resekciju mjesta primarne karcinoma i regionalnih limfnih čvorova zbog visokog rizika od širenja bolesti. U slučaju liječenja primarnog tumora kirurškim putem, postoperativna iradijacija limfnih čvorova provodi se u slučaju prisutnosti obilježja visokog rizika, kao što je više pozitivnih limfnih čvorova ili proboj kapsule limfnog čvora (tzv ekstranodularno širenje). Postoperativno zračenje ima prednost nad predoperativnim zračenjem, jer ozračeno tkivo zacjeljuje loše .
Posljednje studije su pokazale da adjuvantna kemoterapija radioterapiji poboljšava regionalnu kontrolu karcinoma i poboljšava preživljavanje. Međutim, ovaj pristup uzrokuje značajne nuspojave, kao što su disfagija i supresija koštane srži, tako da odluku za dodavanje kemoterapije treba pažljivo razmotriti.
Uznapredovali karcinomi pločastih stanica, bez invazije kosti obično se liječe konkomitantnom kemoradioterapijom. Iako se takav pristup zagovara kao onaj koji omogućuje čuvanje organa, istovremena primjena kemoterapije s radioterapijom udvostručuje stope akutne toksičnosti uzrokujući osobito teške disfagija. Zračenje se može koristiti samostalno u oslabljenih pacijenata s uznapredovalim stadijem bolesti, koje ne mogu podnijeti kemoterapiju i previsokom su rizik za opću anesteziju.
Međutim, kemoterapija se gotovo nikad ne koristi kao osnovni način liječenja. Primarna kemoterapija je rezervirana za na nju osjetljive karcinome, poput Burkittova limfoma, ili za bolesnike s udaljenim metastazama (npr. u jetru ili pluća). Neki se lijekovi—cisplatina, fluorouracil, bleomicin i metotreksat—daju u palijativne svrhe jer suzbijaju bol i smanjuju veličinu tumora u slučajevima kad se bolesnik ne može liječiti drugim metodama. Odgovor može biti dobar u početku, ali nije trajan, a karcinom se gotovo uvijek vraća. Ciljani lijekovi, kao što je cetuksimab, sve se više koriste umjesto tradicionalnih kemoterapijskih lijekova za odabrane pacijente, ali podaci o učinkovitosti takvih načina liječenja do sada su ograničeni.
Budući da je liječenje bolesnika s karcinomom glave i vrata je toliko kompleksno, multidisciplinarno planiranje liječenja je ključno. Idealno bi bilo da se o slučaju svakog bolesnika s karcinomom glave i vrata raspravi na multidisciplinarnom sastanku, na kojem sudjeluju specijalisti svih grana uključenih u liječenje, uz sudjelovanje radiologa i patologa, tako da bi se mogao postići dogovr o najboljem načinu liječenja. Jednom utvrđena terapija najbolje se provodi u uz koordinaciju tima kojeg čine otorinolaringolog i subspecijalist plastično rekonstruktivne kirurgije, te radiolog, onkolog, lodoped, zubar i nutricionist.
Subspecijalisti plastično rekonstruktivne kirurgije imaju sve važniju ulogu, jer korištenje slobodnih režnjeva omogućava funkcionalnu i estetski prihvatljivu rekonstrukciju defekta što značajno doprinosi kvaliteti života bolesnika nakon opsežne resekcije koja uzrokuje morbiditet. Najčešća donorska mjesta uzimanja slobodni režnjeva su režanj lisne kosti (fibula) (često se koristi rekonstrukciju čeljust), podlaktični režanj (najčešće se koristi za jezik i podu usta), i režanj natkoljenice (često se koristi za rekonstrukciju grkljana ili ždrijela).
Liječenje recidiva karcinoma
Liječenje recidiva karcinoma je složeno i nosi potencijalne komplikacije. Palpabilna masa ili promjena s ulceracijom uz edem i bol na primarnom sijelu, nakon provedenog liječenja, visoko je suspektna na ostatni karcinom. U takvih je bolesnika potrebno učiniti CT (tankih slojeva) ili MR.
U slučaju lokalnog recidiva nakon kirurškog zahvata, svi rubovi ožiljka se uklanjaju, zajedno s režnjevima i ostatnim karcinomom. Može se provesti zračenje, kemoterapija ili oboje, ali terapijska učinkovitost je ograničena. Bolesnici s recidivom nakon zračenja ne smiju primiti dodatno zračenje pa ih je najbolje liječiti kirurgijom. Ipak, neki bolesnici mogu imati koristi od dodatnog zračenja, ali ovaj pristup ima visok rizik od štetnih učinaka i treba biti učinjen s oprezom. Inhibitori imunoloških kontrolnih točaka pembrolizumab i nivolumab dostupni su za rekurentnu ili metastatsku bolest otpornu na kemoterapiju na bazi platine, ali podaci o učinkovitosti su do sada ograničeni.
kontrola simptoma
Bol je čest simptom u bolesnika s karcinomom glave i vrata i da ga treba adekvatno riješiti. Palijativni kirurški zahvat ili zračenje može privremeno ublažiti bol, a u 30 do 50% bolesnika, kemoterapija može dovesti do poboljšanja prosječnog trajanja 3 mjeseca. Postepeni pristup kontrole boli, kritičan je za suzbijanje boli i preporučen je od strane WHO. Kontrolu teške boli najbolje provodi specijalizirani liječnik.
Bol, tegobe u prehrani, gušenje sekretima i druge poteškoće čine odgovarajuće simptomatsko liječenje izrazito važnima. Upute bolesnicima glede takve njege treba pojasniti u ranom stadiju bolesti.
Neželjeni učinci liječenja
Svi načini liječnja karcinoma imaju potencijalne komplikacije i očekivane posljedice. S obzirom da mnogi načini liječenja imaju slične stope izlječenja, izbor modaliteta uglavnom se temelji na stvarnim ili očekivanim razlikama u posljedicama.
Uvriježeno je razmišljanje da operacija uzrokuje najviše morbiditet, ipak mnogi postupci se mogu obaviti bez značajnog narušavanja izgleda ili funkcije. Korištenjem složenih rekonstrukcijskih zahvata i tehnika koji uključuju proteze, režnjeve, regionalne režnjeve, slobodne režnjeve pruža se bolesniku skoro potpuni povratak funkcije, ali i estetskog izgleda narušenog resekcijom.
Toksični učinci kemoterapije uključuju su malaksalost, jaka mučnina i povraćanje, upalu sluznica, prolazni gubitak kose, gastroenteritis, supresija hematopoeze i imunološkog sustava te infekcije.
Radioterapija karcinoma glave i vrata ima nekoliko neugodnih neželjenih učinaka. Funkcija bilo koje od žlijezda slinovnica unutar polja zračenja je uništena dozom od približno 40 Gy, što dovodi do kserostomije, koja uvelike pogoduje razvoju zubnog karijesa. Novije tehnike zračenja, kao što IMRT, mogu smanjiti ili eliminirati toksične doze na parotidnu žlijezdu u nekih bolesnika.
Krvožilna opskrba kosti, osobito mandibule, ugrožena je doza >60 Gy pa može doći do osteoradionekroze ( vidi: Radioterapija). U takvim okolnostima dolazi do lomljenja kosti na mjestu ekstracije zuba, te propadanja kosti i mekih tkiva. Zato sve nužne stomatološke zahvate, uključujući brušenje, plombiranje i vađenja zubi, treba učiniti prije radioterapije. Sve zube koji su u lošem stanju, a koji se ne mogu popraviti, treba izvaditi.
Zračenje također može izazvati upalu sluznice usne šupljine i dermatitis nadležeće kože. Može doći do gubitka osjeta okusa (ageuzija) i mirisa (disosmija).
Prevencija
Uklanjanje čimbenika rizika izrazito je važno, stoga svi bolesnici moraju prestati s pušenjem i ograničiti uživanje alkohola. Navedno također pomaže u prevenciji recidiva bolesti u bolesnika liječenih od karcinoma. Novi primarni karcinom se razvija u približno 5% bolesnika / godini (uz maksimalni rizik od oko 20%); rizik je manji kod onih koji prestanu koristiti duhan.
Sadašnjim cjepivima protiv HPV sprečava se infekcija sojevima koji uzrokuju karcinom orofarinnksa, te bi cijepljenje u djetinjstvu koje se preporučuje moglo umanjiti incidenciju tih karcinoma.
Karcinom donje usnice se može spriječiti primjenom zaštitnih faktora prilikom izlaganja suncu te prestankom uživanja duhana. S obzirom da se 60% karcinoma tumora glave i vrata otkrije u uznapredovalom stadiju (stadij III ili IV), strategija koja najviše obećava u smanjenju pobola i smrtnosti je pažljivo rutinsko pregledavanje usne šupljine.