Muškarci i žene iniciraju ili pristaju na seksualne aktivnosti iz više razloga, uključujući dijeljenje seksualnog uzbuđenja i fizičkog zadovoljstva i doživljavanja naklonosti, ljubavi, romantike ili intimnosti. Međutim, žene će vjerojatnije odabrati emocionalne motive kao što su:
-
Doživljenje i poticanje emocionalne intime
-
Povećanje osjeta blagostanja
-
Potvrda njihove poželjnosti
-
Ugađanje ili umirivanje partnera
Osobito u ustaljenim vezama, žene često imaju vrlo malo, ili uopće nemaju osjećaj spolne želje, no postižu ga (odgovor željom) kad jednom spolni podražaj potakne uzbuđenje i zadovoljstvo (subjektivni nadražaj) i kongestiju spolnih organa (tjelesni nadražaj). Želja za spolnim zadovoljenjem, u koje može ali i ne mora biti uključen jedan ili više orgazama se pojačava kako se spolna aktivnost i bliskost nastavljaju a tjelesno i čuvstveno ugodno iskustvo zadovoljava i utvrđuje ženine početne pobude.
Na ciklus spolnog odgovora žene jako utječe njeno mentalno zdravlje i kvaliteta odnosa s partnerom. Početna želja s godinama tipično slabi, no s novim se partnerom u bilo kojoj dobi pojačava.
Fiziologija
Seksualni odgovor uključuje sljedeće:
Fiziologija spolnog odgovora žene nije u potpunosti razjašnjena, no uključuje CNS i hormonske čimbenike.
Estrogeni pojačavaju seksualni odgovor. Androgeni vjerojatno djeluju putem i androgenih i estrogenskih receptora (nakon unutarstanične pretvorbe testosterona u estradiol).
Nakon menopauze, smanjuje se proizvodnja estrogena u jajnicima, dok proizvodnja androgen u istima varira. Međutim, nadbubrežna proizvodnja preteča hormona (npr. dehidroepiandrosteron sulfat [DHEAS]) koji se pretvaraju u androgene i estrogene u perifernim stanicama smanjuje se početkom u ženinim 30ima. Proizodnja preteča hormona u jajnicima takošer se smanjuje nakon menopauze. Nije jasno da li to smanjenje proizvodnje igra ikakvu ulogu u smanjenju spolne želje, zanimanja ili subjektivnog nadražaja.
Mozak proizvodi spolne hormone (neurosteroide) od kolesterola, a proizvodnja se može povećati nakon menopauze. Da li je ovaj dokumentirani porast univerzalan, da li to pojačava uzbuđenje kako se periferna proizvodnja smanjuje, i da li je taj porast pod utjecajem egzogenih hormona nepoznato je.
Motivacija
Motivacija je želja da se započne seksualna aktivnost. Postoje mnogi razlozi za želju za seksualom aktivnosti, uključujući i seksualnu žudnju. Žudnja se može pokrenuti mislima, riječima, vidnim osjetima, mirisima, ili dodirom. Žudnja može biti očita na početku ili se može graditi nakon što je žena uzbuđena.
Uzbuđenje
U nadraživanju sudjeluju područja mozga uključena u kognitivne funkcije, emocije, motivaciju i organizaciju kongestije spolnih organa. Uključeni su neurotransmiteri koji djeluju na specifične receptore; Na temelju poznatih djelovanja lijekova te o studijama na životinjama, neki neurotransmiteri djeluju proseksualno; oni uključuju dopamin, norepinefrin, i melanokortina. Serotonin djeluje obično seksualno inhibicijski, kao i prolaktin te γ-aminomaslačna kiselina (GABA).
Genitalna kongestija organa
Ova refleksna autonomna reakcija koja se zbiva unutar nekoliko sekundi nakon seksualnog poticaja uzrokuje nabreknuće i ovlaživanje spolovila. Moždana procjena podražaja kao biološki seksualnog, ne nužno kao erotskog, ili subjektivno nadružujućeg, aktivira ovaj odgovor. Glatke mišićne stanice oko krvnih prostora stidnice, klitorisa i arteriole rodnice se opuštaju povećavajući dotok krvi (nabreknuće) i transudaciju intersticijske tekućine kroz vaginalni epitel (ovlaživanje). Žene nisu uvijek svjesne kongestije; trnci u genitalijama češće spominju mlađe žene. Kako žena stari, osnovni protok krvi kroz spolovilo se smanjuje, ali ne mora i kongestija spolovila nakon erotskog poticaja (npr. gledanja erotskih filmova).
Orgazam
Orgazam je osjećaj vrhunca uzbuđenja obilježen stezanjima zdjeličnih mišića svakih 0,8 sekundi te polaganog popuštanja kongestije spolovila. Čini se kako je uključen završni dio torakolumbalnog simpatičkog sustava ali je orgazam moguće postići i nakon potpunog presijecanja kralježnične moždine (npr. primjenom vibratora za stimulaciju cerviksa). Tijekom orgazma se otpuštaju prolaktin, ACTH i oksitocin te mogu pridonijeti osjećaju ugode, opuštanja ili zamora koji mu slijedi. Međutim, mnoge žene osjećaju ugodu i opuštanje bez da dožive orgazam.
Rezolucija
Rezolucija je osjećaj ugode, rasprostranjene mišićne relaksacije, ili umora koji obično slijedi nakon orgazma. Međutim, rezolucija se može pojaviti polako nakon vrlo uzbuđujuće seksualne aktivnosti bez orgazma. Mnoge žene mogu odgovoriti na dodatnu stimulaciju gotovo odmah nakon rezolucije.
Klasifikacija
Ženska seksualna disfunkcija uključuje smanjenu ili povećanu seksualnu reakciju. Klasifikacija je određena prema simptomima. Postoji 5 glavnih kategorija smanjene seksualne reaktivnosti i jedna s povećanom reaktivnosti (trajni genitalni poremećaj podraživanja).
Poremečaj spolne želje/zanimanja je odsutnost ili smanjenje spolnog zanimanja, želje, misli i maštanja te odsutnost odgovora željom.
Poremećaj spolnog nadraživanja nedostatak je subjektivnog ili genitalnog nadraživanja ili oboje.
Poremećaj orgazma predstavlja odsutnost orgazma, njegovu izrazitu oslabljenost ili naglašeno kašnjenje s obzirom na poticaj, usprkos visokoj razini subjektivne nadraženosti.
Vaginizam je refleksno stezanje oko rodnice prilikom pokušaja penetracije (npr. penisom, prstom, vibratorom ili bilo kojim predmetom), usprkos ženinoj želji za penetracijom, a u odsutnosti građevnih ili drugih tjelesnih poremećaja.
Dispareunija je bol tijekom pokušane ili učinjene penetracije rodnice ili tijekom spolnog odnosa; Provocirana vulvodinija (PVD, prije nazivano vulvarni vestibulitis), najčešći tip površne (introitalne) dispareunije je kronični bolni sindrom povezan s promijenjenim imunološkim sustavom i promijenjenom senzibilizacijom živčanog sustava.
Trajni genitalni poremećaj podraživanja uključuje pretjerano genitalno uzbuđenje.
Dijagnoza poremećaja se postavlja kada simptomi uzrokuju distres. Neke žene neće osjećati distres niti će ih smetati smanjena ili odsutna spolna želja, zanimanje, nadražaj ili nedostatak orgazma.
Preklapanje je često izraženo te skoro sve žene s poremećajem spolne funkcije imaju više od jednog poremećaja. Na primjer, kronična dispareunija (PVD) često dovodi do poremećaja seksualne želje / interesa i uzbuđenja; poremećeno uzbuđivanje može učiniti seks manje ugodnim ili čak bolnim, smanjujući tako vjerojatnost orgazma i daljnje seksualne motivacije. Međutim, dispareunija uslijed poremećenog ovlaživanja se može pojaviti kao izdvojeni simptom u žena s visokom razinom spolne želje, zanimanja i subjektivnog nadražaja.
Ženski seksualni poremećaji mogu biti sekundarno kategorizirani kao prirođeni ili stečeni; specifične za okolnosti ili opće; te blage, umjerene ili jake na osnovi distresa koji uzrokuju ženi.
Ovi se poremećaji vjerojatno u jednakoj mjeri odnose na žene u heteroseksualnoj vezi i u vezi s istim spolom.
Etiologija
Tradicionalno odvajanje psiholoških i fizičkih etiologija je umjetno; psihološka tjeskoba uzrokuje promjene u hormonalnoj i neurološkoj fiziologiji, i fizičke promjene mogu generirati psihičke reakcije koje su sastavni dio disfunkcije. Unutar skupina poremećaja i između njih često je nekoliko uzroka simptoma, a podloga je često nejasna.
Primarni psihološki čimbenici
Poremećaji raspoloženja su usko povezani s niskom željom i uzbuđenjem. U do 80% žena s velikom depresijom i seksualne disfunkcije, seksualna disfunkcija postaje blaža kada antidepresivi učinkovito liječe depresiju. Međutim, seksualna disfunkcija opstaje ili se povećava kada antidepresivi nisu djelotvorni. Žene s anksioznim poremećajem također su sklonije seksualnoj disfunkciji uključujući želju, uzbuđenje, i / ili orgazam te su sklonije da imaju PVD. Razni strahovi- od napuštanja, da su ranjive, da budu odbijene, ili od gubitka kontrole i niskog samopoštovanja može doprinijeti poremećaju.
Dosadašnja iskustva mogu utjecati na psihoseksualni razvoj žene, kao što su:
-
Negativna spolna ili druga iskustva iz prošlosti mogu dovesti do smanjenog samopoštovanja, stida ili krivnje.
-
Emocionalno, tjelesno ili spolno zlostavljanje tijekom djetinjstva ili adolescencije može naučiti djecu da nadziru i skrivaju osjećaje—korisni obrambeni mehanizam—no takva inhibicija može kasnije otežati izražavanje spolnih osjećaja.
-
Rani traumatski gubitak roditelja ili druge voljene osobe može inhibirati intimnost sa spolnim partnerom zbog straha od sličnog gubitka.
Zabrinutost zbog negativnog ishoda (npr neželjena trudnoća, spolno prenosive bolesti [STD], nemogućnost da imaju orgazam, seksualna disfunkcija kod partnera) također može loše utjecati na seksualnu reakciju.
Kontekstualni uzroci (oni specifični za trenutne okolnosti žene) uključuju sljedeće:
-
Intrapersonalni kontekst: smanjeno seksualno viđenje sebe (npr zbog neplodnosti, prerane menopauze ili kirurški odstranjene dojke, maternice, ili nekog drugog dijela tijela povezanog sa seksom)
-
Interpersonalni kontekst: Nedostatak povjerenja, negativni osjećaji ili smanjena privlačnost prema partneru (npr, zbog ponašanja partnera ili zbog rastuće svijesti o promjeni seksualne orijentacije)
-
Seksualni kontekst: na primjer, okruženja koja nisu dovoljno erotična, privatna ili sigurna
-
Kulturalni kontekst: Na primjer, kulturalna ograničenja seksualne aktivnosti
Distrakcije (primjerice, zbog obitelji, posla ili financija) mogu ometati uzbuđenje.
Primarni fizikalni čimbenici
Razne genitalne lezije, sistemski i hormonski čimbenici, kao i lijekovi mogu dovesti do ili doprinijeti disfunkciji (vidi tablicu x)vidi tablicu.
Neki fizički čimbenici koji pridonose ženskoj seksualnoj disfunkciji
|
Kategorija
|
Čimbenik
|
|
Genitalne ozljede
|
Atrofični vaginitis
Kongenitalne malformacije
Genitalni herpes simplex
Lichen sclerosus
Postoperativno suženje introitusa
Radijacijska fibroza
Opetovane laceracije stražnje "fourchette"
Vaginalne infekcije
Vulvarne distrofije
|
|
Ostali fizikalni čimbenici
|
Obostrano uklanjanje jajnika u premenopauzalnih žena
Slabost
Umor
Hiperprolaktinemija
Poremećaji štitnjače, hipoadrenalna stanja, hipopituitarna stanja
Oštećenje živaca (npr zbog dijabetesa, multiple skleroze, ili disfunkcije leđne moždine)
|
|
Lijekovi:
|
Alkohol
Agonisti gonadotropin-otpuštajućih hormona
Antikonvulzivi
β-blokatori
Određeni antidepresivi, osobito SSRI
|
SSRI su posebno čest uzrok ukoliko se radi o lijekovima.
Iako u budućnosti, androgeni bi se mogli pokazati kao pojačivači seksualne reaktivnosti, trenutni dokazi slabi. Neki dokazi pokazuju da suplementacija testosteronom može pomoći ženama sa sniženom seksualnom željom, ali s urednom mogućnosti za doživljavanje seksualnog iskustva. Ukupna androgena aktivnost (mjerena u obliku metabolita) je slična u žena s ili bez želje.
Ovisnost o alkoholu može uzrokovati seksualnu disfunkciju.
Dijagnoza
-
Razgovor s oba partnera, odvojeno i zajedno
-
Pregled zdjelice, prije svega utvrditi uzroke dispareunije
Dijagnoza poremećaja spolne funkcije i njezinih uzroka postavlja se pomoću anamneze i tjelesnog pregleda. U idealnom slučaju, povijest se uzima od oba partnera koji se intervjuiraju odvojeno i zajedno; ono počinje tražeći ženu da opiše problem svojim riječima te intervju treba sadržavati određene elemente (vidi tablicu). Problematična područja (npr. prethodna negativna seksualna iskustva, negativna svijest o samoj sebi) koja se utvrde prilikom 1. razgovora se mogu potpunije rasvijetliti kod kasnijih kontrolnih pregleda.
Sastavnice spolne anamneze prilikom procjene poremećaja spolne funkcije u žena
|
PODRUČJE
|
SPECIFIČNI ELEMENTI
|
|
SPB = spolno prenosive bolesti.
|
|
Zdravstvena anamneza (prošla i trenutna)
|
Opće zdravstveno stanje (uključujući razinu tjelesne energije, razinu stresa i anksioznosti te raspoloženje), lijekovi, trudnoće, prekidi trudnoća, SPB, kontracepcija, konzumiranje zaštićenih spolnih odnosa
|
|
Odnos s partnerom
|
Seksualna orijentacija, emocionalna bliskost, povjerenje, poštovanje, privlačnost, komunikacija, vjernost, ljutnja, neprijateljstvo, odbojnost
|
|
Trenutne okolnosti spolnih odnosa
|
Seksualna funkcija partnera, aktivnosti i ponašanja tijekom sati prije pokušaja seksualne aktivnosti, adekvatnost seksualne stimulacije, adekvatnost seksualne komunikacije, vrijeme seksualne aktivnosti (npr kasno u noć, previše požurio), stupanj privatnosti
|
|
Okidači želje i uzbuđenja
|
Situacija; vizualni, govorni i pisani seksualni signali; aktivnosti (npr tuširanje zajedno, ples, slušanje glazbe); vrste stimulacije (nefizički, fizički negenitalni, nepenetrativni genitalni)
|
|
Inhibitori nadražaja
|
Umor, stres, tjeskoba, depresija, negativne prošlosti seksualna iskustva, strahovi o ishodu (uključujući gubitak kontrole, boli, neželjene trudnoće i neplodnost), svakodnevna rastresenost
|
|
Orgazmi
|
Prisutnost ili odsutnost, odgovor na nedostatku (da li je žena u distresu ili ne), razlike u odgovorima s partnerom i sa samo-stimulacijom
|
|
Ishod
|
Emocionalno i tjelesno zadovoljenje ili nezadovoljenje
|
|
Kvaliteta i lokacija boli u dispareuniji
|
Pečenje, razdiruća bol, osjećaj trljanja i rastezanja, ili tupa bol
Površna/introitalna ili duboka zdjelična
|
|
Vrijeme dispareunije
|
Tijekom djelomične ili potpune penetracije, dubokih pokreta penisa, ejakulacije muškarca ili mokrenja nakon spolnog odnosa
|
|
Slika sebe
|
Samopouzdanje; osjećaji o vlastitoj poželjnosti, tijelu, genitalijama ili seksualnoj kompetenciji
|
|
Povijest razvoja osobe
|
Odnos sa skrbnicima i braćom i sestrama, traume, gubitak voljene osobe, zlostavljanje (emocionalno, fizičko ili seksualno), posljedice izražavanja emocija u djetinjstvu, kulturna ili vjerska ograničenja
|
|
Prošla spolna iskustva
|
Vrsta iskustva (da li željeno, prisilno, zlostavljajuće, ili kombinacija), subjektivno iskustvo (koliko zadovoljstva, raznolikosti i ugode), rezultati (pozitivni ili negativni-npr neplanirana trudnoća, spolno prenosive bolesti, roditeljsko ili društveno neprihvaćanje, krivnja zbog religijskih nazora)
|
|
Čimbenici osobnosti
|
Sposobnost za povjerenje, razina udobnosti s mogućnošću povređivanja, potisnuti bijes koji izaziva potiskivanje seksualnih emocija, potreba za osjećajem kontrole, nerealna očekivanja od sebe, velika sklonost samoozljeđivanju (tj. briga o boli koja inhibira uživanje), opsesivnost, tjeskoba, sklonost depresiji
|
Fizikalni pregled najvažniji je za utvrđivanje uzroka dispareunije; tehnika pregleda može se malo razlikovati od tehnike koja se koristi u rutinskom ginekološkom pregledu. Objašnjenje o tome što će se tijekom pregleda događati pomaže ženi da se opusti i trebalo bi objašnjenje ponavljati tijekom izvođenja pregleda. Ženi treba ponuditi želi li sjediti tokom pregleda i imati izravan pogled na svoje genitalije putem zrcala; navedeno daje ženi osjećaj nadzora nad zbivanjem.
Pretraga iscjetka iz rodnice vlažnim razmazom i bojenjem po Gramu uz kulture ili DNK probe na Neisseriju gonorrhoeae i klamidije je indicirana kad anamneza ili pregled ukazuju na vulvitis, vaginitis, ili upalnu bolest zdjelice.
Premda niska razina estrogena može pridonijeti poremećaju spolne funkcije, mjerenje razine je rijetko indicirano. Nizak estrogen je otkriven klinički. Seksualna funkcija ne korelira s razinom testosterona, bez obzira na to kako je mjereno. Ako se klinički posumnja na hiperprolaktinemiju, razina prolaktina se mjeri. Ako se klinički posumnja na poremećaj štitnjače, odgovarajuće testiranje se obavlja; to uključuje TSH ako se sumnja na hipotireozu, tiroksin (T4) ako se sumnja na hipertireozu, a ponekad se izvode i ostali funkcionalni testovi štitnjače.
Liječenje
-
Objašnjenje ženskog spolnog odgovora partnerima
-
Ispravak čimbenika koji pridonose problemu
-
Zamjena drugim antidepresivima umjesto SSRI ili dodatak bupropiona
-
Psihološka terapija
Liječenje varira ovisno o poremećaju i uzroku; često je potrebno više od jednog načina liječenja jer se poremećaji preklapaju. Razumijevajući pristup bolesnici i pažljiva procjena mogu sami po sebi imati učinak liječenja. Pridonoseći čimbenici se ispravljaju, ukoliko je to moguće. Poremećaji raspoloženja se liječe. Objašnjavajući što je uključeno u ženski spolni odgovor također može pomoći.
Budući da SSRI mogu pridonijeti nekolicini oblika poremećaja spolne funkcije, dolazi u obzir njihova zamjena s antidepresivima koji imaju manje negativnih učinaka na spolnost (npr. bupropion, moklobomid, mirtazapin, duloksetin). Osim toga, neki dokazi upućuju na to da dodavanje bupropiona terapiji s SSRI može pomoći.
Kamen temeljac liječenja ostaje psihološko liječenje. Kognitivno-bihevioralna terapija usmjerena je na negativan i često katastrofalan pogled na sebe uslijed bolesti (uključujući ginekološke poremećaje) ili neplodnosti.
Osvještenost, istočna praksa s korijenima u budističkoj meditaciji, može pomoći. Ona je usredotočena na neosuđujuću svjesnost sadašnjeg trenutka. Navedena praksa pomaže oslobođenju žena od distrakcija koje ometaju pažnju na seksualne senzacije. Osvještenost smanjuje seksualnu disfunkciju kod zdravih žena i kod žena koje imaju rak zdjelice ili provociranu vestibulodiniju. Žene mogu biti upućene u javne ili internet izvore kako bi naučile kako da prakticiraju osvještenost. Kognitivna terapija temeljna na osvještenosti (MBCT) kombinira prilagođen oblik kognitivno-bihevioralne terapije i osvještenosti. Kao u kognitivno-bihevioralnoj terapiji, žene se potiču da identificiraju neprikladne misli, ali da onda jednostavno promatraju njihovu prisutnost, shvaćajući da su one samo mentalni događaji i ne moraju odražavati stvarnost. Ovaj pristup može učiniti ovakve misli manje ometajućima. MBCT se koristi za sprečavanje povratne depresije, a može se prilagoditi za liječenje seksualnog poremećaja napetosti i poremećaja spolne želje/zanimanja, kao i kronične boli izazvane provociranom vestibulodinijom.
Ključne točke
-
Psihološki i fizički čimbenici obično doprinose seksualnoj disfunkciji žene; oni mogu zajedno utjecati na disfunkciju pogoršavajući ju.
-
Psihološki faktori uključuju poremećaje raspoloženja, utjecaje dosadašnjih iskustava, zabrinutost zbog negativnog ishoda, specifične okolnosti žene (npr. smanjen seksualni doživljaj same sebe) i distrakcije.
-
Fizički faktori uključuju genitalne lezije, sustavne i hormonalne čimbenike, i lijekove (osobito SSRI).
-
Intervju oba partnera, odvojeno i zajedno.
-
Obično, treba koristiti psihičku terapiju (npr kognitivno-bihevioralnu terapiju, osvještenost, kombinaciju obje navedene terapije [MBCT]).